AUTORES
- Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
- Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21-hidroxilasa es la forma más frecuente de anomalías del desarrollo sexual. Es una enfermedad autosómica recesiva debida a una mutación en el gen CYP21A2, que afecta a 1 de cada 10.000 recién nacidos. En el artículo se presenta el caso de un neonato diagnosticado en maternidad de HSC a raíz de unos genitales ambiguos. En estos casos, el estudio debe iniciarse con una analítica sanguínea con perfil hormonal, una ecografía abdominal y un cariotipo, a la espera de los resultados del cribado neonatal, para evitar la incorrecta asignación de sexo. Si sospechamos una HSC es importante iniciar precozmente tratamiento sustitutivo para evitar una crisis de pérdida salina en las formas graves.
PALABRAS CLAVE
Hiperplasia suprarrenal congénita, 21-hidroxilasa, anomalías del desarrollo sexual.
ABSTRACT
Congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency is the most common form of abnormality in sex development. It is an autosomal recessive disorder caused by a mutation in the CYP21A2 gene, affecting 1 in 10,000 newborns. This article presents the case of a neonate diagnosed in the maternity ward with CAH due to ambiguous genitalia. In such cases, the work-up should begin with a blood test for hormone profiling, an abdominal ultrasound, and a karyotype analysis, pending the results of neonatal screening, to avoid incorrect sex assignment. If CAH is suspected, the early initiation of replacement therapy is crucial to prevent a salt loss crisis in severe forms.
KEY WORDS
Congenital adrenal hyperplasia, steroid 21-hydroxylase, disorders of sex development.
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un grupo de trastornos genéticos que afectan a la producción de hormonas en las glándulas suprarrenales. La forma más común, que representa aproximadamente el 90-95% de los casos, es la HSC por déficit de 21-hidroxilasa. Esta condición se hereda de manera autosómica recesiva y es causada por mutaciones en el gen CYP21A2, que codifica para la enzima 21-hidroxilasa, esencial para la síntesis de cortisol y aldosterona1. La incidencia varía según la población, pero se estima que afecta a 1 de cada 10.000 recién nacidos en general, aunque puede ser más frecuente en ciertas poblaciones debido a factores genéticos y consanguinidad2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se atiende a un neonato hijo de padres consanguíneos, fruto de un embarazo controlado con ecografías prenatales normales. En la primera exploración en maternidad se observan unos genitales ambiguos con hipertrofia de clítoris y labios mayores escrotalizados; no se observa orificio vaginal ni se palpan testes, lo que se corresponde con un estadio IV de la clasificación de Prader.
Se inicia el estudio con una analítica sanguínea con perfil hormonal, donde destaca hiponatremia, déficit de cortisol con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) elevada y aumento de testosterona. Se realiza un estudio citogenético que informa de cariotipo femenino normal. Además, se solicita una ecografía abdominal y una genitografía, que muestra un seno urogenital común.
Ante la sospecha de HSC, se inicia tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y fludrocortisona, consiguiendo un aumento de ganancia ponderal y una reducción en la hipertrofia genital, siendo necesario realizar finalmente cirugía correctora.
El estudio genético detecta la presencia de mutaciones en el gen CYP21A2, lo que confirma el diagnóstico de HSC por déficit de 21-hidroxilasa, apoyado por el cribado neonatal con elevación de 17-OH-progesterona.
DISCUSIÓN
En el caso descrito se presenta un neonato hijo de padres consanguíneos, lo que aumenta el riesgo de enfermedades autosómicas recesivas como la HSC. A pesar de un embarazo controlado con ecografías prenatales normales, al nacer se observan genitales ambiguos, una manifestación clínica típica en neonatos con HSC debido a la exposición prenatal a andrógenos excesivos. La hipertrofia del clítoris y los labios mayores escrotalizados son signos físicos que sugieren un exceso de testosterona.
El diagnóstico inicial se apoya en una analítica sanguínea que revela típicamente hiponatremia, déficit de cortisol (hormona crucial para el manejo del estrés y el metabolismo) con niveles elevados de ACTH, y aumento de testosterona. Estos hallazgos hormonales son indicativos del bloqueo en la vía biosintética esteroidea causado por la deficiencia enzimática de 21-hidroxilasa. Este déficit enzimático se detecta en el cribado neonatal por una elevación de 17-OH-progesterona, metabolito anterior al bloqueo. Existen dos formas clínicas de presentación, la forma clásica y la forma no clásica1.
La forma clásica afecta a 1/15000 recién nacidos y el hiperandrogenismo comienza a manifestarse intraútero. En función de la cantidad de enzima disponible, la enfermedad se puede manifestar como crisis de pérdida salina (inactividad total de 21-hidroxilasa), caracterizada por vómitos, ausencia de ganancia ponderal y progresivamente entran en un estado de deshidratación hiponatrémica con evolución hacia un estado de shock; o como virilización simple, en la que la hiperplasia suprarrenal compensa el déficit de cortisol y aldosterona y no hay síntomas de insuficiencia suprarrenal2. Este último es el caso del paciente descrito.
La forma no clásica es más frecuente. Afecta a 1/1000 recién nacidos y cursa con pubarquia precoz y aceleración del crecimiento2.
El estudio citogenético confirma un cariotipo femenino normal (46,XX), lo cual es importante para determinar la asignación sexual adecuada y evitar errores diagnósticos. La ecografía abdominal y la genitografía revelan un seno urogenital común, lo que refuerza la sospecha diagnóstica. Finalmente, el estudio genético confirma la mutación en el gen CYP21A23.
El tratamiento se basa en aportar las hormonas deficitarias, cortisol y aldosterona. Se deben administrar desde la sospecha hidrocortisona y fludrocortisona a dosis sustitutivas para evitar la crisis de pérdida salina en las formas graves4.
CONCLUSIONES
Ante un neonato con genitales ambiguos se debe solicitar una analítica sanguínea con perfil hormonal, una ecografía abdominal y un cariotipo a la espera de los resultados del cribado neonatal, para evitar la incorrecta asignación de sexo.
Si se sospecha una HSC es importante iniciar precozmente tratamiento sustitutivo con glucocorticoides y mineralocorticoides para evitar una crisis de pérdida salina en las formas graves.
La elevación de 17-OH-progesterona en el cribado neonatal es diagnóstica y el estudio genético se realizará para estudiar a los familiares permitiendo detectar portadores o formas no sintomáticas.
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