- Laura Llovera García. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
- María Camats Artaso. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A del Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.
- Sandra Oliver Hernández. Unidad Psiquiatría Hospital Reina Sofía Tudela. Navarra, España.
- Rocío Esteve Ibáñez. Centro de Salud Mental Lezkairu.Navarra, España.
- Paula García Ozcoz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
- Ana Guajardo Iguaz. Unidad de Psiquiatría Hospital Reina Sofía, Tudela. Navarra, España.
RESUMEN
Se presenta el caso de una mujer de 48 años, administrativa, con antecedentes de trastorno depresivo mayor de 10 años de evolución, que acude a urgencias psiquiátricas por empeoramiento clínico tras múltiples tratamientos farmacológicos sin respuesta adecuada. La paciente había recibido previamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores duales (ISRSN), antidepresivos tricíclicos y potenciación con antipsicóticos atípicos, sin alcanzar remisión.
A su llegada presentaba ánimo deprimido, anhedonia, ideación suicida pasiva, hipersomnia e importante enlentecimiento psicomotor. Se decide su ingreso hospitalario, iniciando un abordaje multimodal con terapia combinada: ajuste farmacológico con vortioxetina y potenciación con esketamina intranasal, junto a psicoterapia cognitivo-conductual estructurada. Se reforzó además el acompañamiento medico y enfermero, con monitorización diaria del riesgo suicida, registro del patrón de sueño y apoyo motivacional.
La evolución fue favorable, con reducción progresiva de la sintomatología afectiva tras 6 semanas, permitiendo su reincorporación parcial a actividades sociales y laborales. Este caso ilustra la complejidad de la depresión resistente, la necesidad de un abordaje interdisciplinar y el papel clave del equipo de medicina y enfermería en la adherencia y el seguimiento cercano.
PALABRAS CLAVE
Depresión resistente, tratamiento, esketamina, salud mental.
ABSTRACT
We present the case of a 48-year-old administrative worker with a 10-year history of major depressive disorder, who was admitted to a psychiatric ward due to clinical worsening after multiple unsuccessful pharmacological treatments. She had previously received SSRIs, SNRIs, tricyclic antidepressants, and atypical antipsychotic augmentation without remission.
At admission, she exhibited depressed mood, anhedonia, passive suicidal ideation, hypersomnia, and psychomotor retardation. A multimodal approach was initiated, including pharmacological adjustment with vortioxetine and intranasal esketamine augmentation, combined with structured cognitive-behavioral therapy. Nursing interventions included daily monitoring of suicidal risk, sleep patterns, and motivational support.
Clinical evolution was favorable, with progressive symptom reduction after 6 weeks, enabling partial reintegration into social and occupational activities. This case highlights the complexity of treatment-resistant depression, the need for an interdisciplinary approach, and the key role of medical team in adherence and close follow-up.
KEY WORDS
Treatment-resistant depression, esketamine, major depressive disorder, mental health.
INTRODUCCIÓN
El trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento (TRD) se define habitualmente como la ausencia de remisión tras al menos dos ensayos adecuados con antidepresivos de diferente clase farmacológica. Su prevalencia alcanza hasta un 30% de los pacientes con depresión mayor, y se asocia a mayor riesgo de suicidio, cronicidad y discapacidad funcional.
El manejo clínico del TRD supone un desafío, requiriendo estrategias combinadas que incluyen la potenciación farmacológica, el uso de terapias emergentes como la esketamina intranasal o la estimulación magnética transcraneal (TMS), así como intervenciones psicoterapéuticas intensivas.
El rol de medicina y enfermería es fundamental en la detección del riesgo suicida, el acompañamiento motivacional y la adherencia a tratamientos novedosos, que requieren protocolos específicos de administración y monitorización.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años, administrativa, casada, con dos hijos adolescentes. Antecedentes de hipertensión arterial controlada. Sin consumo de sustancias ni historia familiar de trastornos psicóticos.
Fue diagnosticada de trastorno depresivo mayor a los 38 años, con episodios recurrentes. Desde entonces había recibido múltiples tratamientos: sertralina, escitalopram, venlafaxina, duloxetina, amitriptilina, así como potenciación con quetiapina y aripiprazol. Ninguno logró remisión completa; la paciente mantenía síntomas residuales persistentes.
Acude a urgencias acompañada de su pareja por agravamiento en las últimas semanas: ánimo depresivo intenso, llanto frecuente, marcada anhedonia, hipersomnia de hasta 12-14 horas, enlentecimiento psicomotor e ideación suicida pasiva (‘a veces pienso que todo estaría mejor sin mí’), sin planificación activa.
En la exploración psicopatológica destacaba:
– Afecto: plano, con tristeza profunda.
– Pensamiento: ideación negativa, sentimientos de inutilidad y desesperanza.
– Conducta: hipomimia, enlentecimiento motor y discurso lento.
– Funcionalidad: abandono de actividades sociales, ausentismo laboral recurrente.
Se decide su ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica. Se ajustó tratamiento iniciando vortioxetina 15 mg/día, junto con esketamina intranasal (56 mg, 2 veces/semana en entorno hospitalario controlado), además de benzodiacepinas de rescate para el insomnio inicial. Se programaron sesiones de psicoterapia cognitivo-conductual de 2 veces por semana.
El equipo de medicina y enfermería implementó cuidados específicos:
– Monitorización de ideación suicida a través de entrevistas estructuradas diarias.
– Registro del patrón de sueño y alimentación.
– Apoyo motivacional y acompañamiento durante la administración de esketamina (incluyendo control de presión arterial y posibles efectos disociativos).
– Educación a la familia sobre signos de alarma y estrategias de apoyo en domicilio.
Durante las primeras dos semanas, la paciente mostró persistencia de la tristeza, aunque con leve reducción de la anhedonia. A partir de la cuarta semana se evidenció una mejoría progresiva, con mayor interacción social, recuperación de la concentración y disminución significativa de las ideas de inutilidad. Tras seis semanas, alcanzó una remisión parcial, reincorporándose a sus actividades laborales de forma progresiva.
DISCUSIÓN
La depresión resistente al tratamiento constituye un problema clínico relevante, asociado a elevados costes sanitarios y gran impacto en la calidad de vida¹. En este caso, la paciente había recibido múltiples tratamientos sin remisión, cumpliendo criterios de TRD.
La literatura evidencia que la probabilidad de respuesta disminuye progresivamente con cada nuevo ensayo farmacológico, siendo necesario un abordaje multimodal². Estrategias como la potenciación con antipsicóticos atípicos, el uso de antidepresivos multimodales como la vortioxetina, y la introducción de nuevas terapias como la esketamina intranasal, han mostrado eficacia en este perfil de pacientes³.
La esketamina, recientemente aprobada en depresión resistente, ha demostrado una reducción rápida y significativa de los síntomas, especialmente en pacientes con alto riesgo suicida2.4. No obstante, requiere administración supervisada en el entorno hospitalario, lo que convierte al personal de medicina y enfermería en pieza central para garantizar seguridad y adherencia⁵.
El rol medico y enfermero incluye no solo la monitorización clínica y la prevención del suicidio, sino también la educación sanitaria y el acompañamiento motivacional, aspectos esenciales para sostener la recuperación y evitar recaídas⁶.
CONCLUSIÓN
En conclusión, la depresión resistente exige un abordaje interdisciplinar, que combine terapias farmacológicas innovadoras, psicoterapia estructurada y un seguimiento intensivo. Este caso ilustra cómo la incorporación de esketamina y la intervención activa del equipo multidisciplinar pueden favorecer una mejoría clínica significativa en pacientes con TRD.
BIBLIOGRAFÍA
- Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905-1917.
- Souery D, Papakostas GI, Trivedi MH. Treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 6:16-22.
- Conway CR, George MS, Sackeim HA. Toward an evidence-based, operational definition of treatment-resistant depression: when enough is enough. JAMA Psychiatry. 2017;74(1):9-10.
- Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, Cooper K, Lim P, Shelton RC, et al. Efficacy and safety of intranasal esketamine adjunctive to oral antidepressant therapy in treatment-resistant depression: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2018;75(2):139-148.
- Papakostas GI. Managing partial response or nonresponse: switching, augmentation, and combination strategies for major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 6:16-25.
- Fava M, Davidson KG. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am. 1996;19(2):179-200.
