La migraña. Artículo monográfico

 

AUTORES

1. Laura Lanceta Ara. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Irene Cidraque Zumeta. Graduada en Enfermería por la Universidad de Soria. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. María Victoria Bayona De Pablo. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Irene Román Cuartero. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Beatriz More Rubio. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Beatriz Pardos Monreal. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La migraña es una cefalea primaria acompañada de muchos otros síntomas. Afecta tanto a adultos como a niños y la padecen más las mujeres que los hombres. Es una de las cefaleas más frecuentes e importantes por la discapacidad que produce ya que puede tener un alto impacto en la calidad de vida de la persona, limitando su actividad a nivel familiar, laboral y social.

PALABRAS CLAVE

Cefalea, migraña, discapacidad, prevención, dolor crónico.

ABSTRACT

Migraine is a primary headache accompanied by many other symptoms. It affects both adults and children and is more common among women than men. It is one of the most common and important headaches due to the disability it causes, as it can have a high impact on a person’s quality of life, limiting their family, work and social activities.

KEY WORDS

Headache, migraine, disability, prevention, chronic pain.

DESARROLLO DEL TEMA

La cefalea es un dolor de cabeza que se puede deber a muchas causas. Según la OMS, la Organización Mundial de la Salud, es una de las enfermedades más frecuentes. La migraña, es la octava causa de discapacidad.

No todos los dolores de cabeza son iguales, existen más de 200 tipos de dolor de cabeza que se clasifican en dos grandes grupos⁴:

• Cefaleas primarias: aquellas en las que la cefalea es en sí misma la enfermedad y no el síntoma de otra patología.
• Cefaleas secundarias: aparecen como un síntoma de otra enfermedad.

 

Las cefaleas primarias son aquellas que no son debidas a lesiones estructurales ni enfermedades sistémicas. Son las más prevalentes, y entre ellas destaca la migraña.

QUÉ ES LA MIGRAÑA:

La migraña es una enfermedad neurológica que cursa entre otros síntomas, con episodios recurrentes de dolor de cabeza, de intensidad moderada a grave, muy invalidantes por su repercusión en la esfera personal, familiar, social y laboral⁶.

Afecta entre un 12% y 14% de la población y fundamentalmente a las mujeres entre los veinte y cuarenta años. Aunque pueden comenzar a cualquier edad, en general lo hacen en la pubertad o la juventud y después de los 50 años de edad, los dolores de cabeza suelen ser mucho menos intensos o desaparecer por completo³.

Se considera que es la tercera enfermedad neurológica más frecuente a nivel mundial y la octava causa de discapacidad si tenemos en cuenta todas las enfermedades. Por la intensidad de los ataques, es la primera causa de discapacidad en nuestro país en lo menores de cincuenta años.

Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) más de 5 millones de españoles padecen esta enfermedad y más del 50% de las personas con migraña presentan un grado de discapacidad grave o muy grave.

ETIOLOGÍA. QUÉ CAUSA LA MIGRAÑA:

La fisiopatología de la migraña no está completamente clara pero la genética y los factores ambientales parecen jugar un papel importante.

La migraña tiene un componente hereditario, si un familiar de primer grado la tiene hay una probabilidad del 60% de padecerla. Se piensa que la persona hereda la predisposición a tener dolores de cabeza y, ante la presencia de un factor desencadenante o precipitante, aparece el dolor.

En los estudios que se han realizado se ha visto es que esta herencia es poligénica, es decir, participan diferentes genes que están relacionados con diferentes vías y funciones implicadas con la migraña, como es el ritmo circardiano, las sinapsis neuronales, los canales iónicos y desarrollo vascular.

Estos genes que participan en la migraña serían los responsables de que el cerebro de estos pacientes sea especialmente «excitable» ante determinados estímulos.

Se cree que la migraña es un síndrome de dolor neurovascular con alteración del tronco encefálico y sus interacciones con el nervio trigémino, importante vía de dolor, lo que produce un desequilibrio de sustancias químicas cerebrales, incluida la serotonina, que ayuda a regular el dolor en el sistema nervioso.

La serotonina parece tener un papel importante en el dolor de las migrañas, al igual que otros neurotransmisores como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que produce una inflamación y genera dolor de cabeza.

Durante la fase previa a la cefalea, hasta 2 días antes, pueden presentarse algunos síntomas inespecíficos como bostezos, apetencia por algunos alimentos o cansancio. Se ha observado que en esta fase hay una alteración de la actividad a nivel del hipotálamo y de la corteza posterior del cerebro.

En los pacientes que presentan aura se ha observado una disminución de la actividad de las neuronas, una despolarización de estas a nivel occipital, que sería la responsable de producir los síntomas sobre la visión. Si esta disminución de actividad neuronal progresa hacia la parte delantera de la corteza cerebral, se producen los síntomas relacionados con el habla.

Durante la fase de la cefalea el dolor percibido no se origina en el cerebro, el cerebro no duele, lo que duele es las meninges y vasos sanguíneos que están dentro de las meninges, que están inervados por ramas del nervio trigémino, que transmite la información a otras estructuras del cerebro que son las que producen la sensación de dolor.

Se ha descubierto que el dolor se produce por la liberación de un conjunto de sustancias, neuropéptidos, en las meninges y los vasos. Son las responsables de generar el dolor. El más conocido es el CGRP. Actualmente, existen fármacos capaces de actuar a este nivel y disminuir significativamente los síntomas de la migraña. También se activan distintos receptores en el cerebro como el glutamato que una vez activado la respuesta a los tratamientos disminuye por eso es importante tomar la medicación lo antes posible.

CÓMO SE DIAGNOSTICA:

El diagnóstico de la migraña es clínico⁵, basado en los síntomas que describe el paciente, y en la realización de una historia clínica y una exploración general y neurológica.

No existe una prueba específica para diagnosticar esta patología. Entre los criterios diagnósticos (anamnesis) se encuentran:

• Antecedentes familiares de migraña.
• Número de episodios de cefalea.
• Inicio, frecuencia y duración del dolor.
• Localización.
• Intensidad.
• Presencia de otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y auras, entre otros.

 

Los desencadenantes de la migraña son un dato muy importante que hay que tener en cuenta también para la historia clínica. Y es frecuente que 24 a 48 horas antes del inicio de la cefalea el paciente presente una serie de síntomas que le advierten que va a tener un dolor de cabeza.

En determinados casos se pueden realizar pruebas complementarias para descartar otras enfermedades. Pruebas de neuroimagen, como una resonancia magnética, un TAC, punción lumbar, eco-Doppler o análisis especiales, están indicadas en aquellos pacientes que presenten dolores de cabeza atípicos, factores de riesgo o alteraciones en la exploración neurológica. Pero no hay ningún marcador biológico que determine la migraña.

El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) tiene un papel fundamental, aunque a día de hoy no se considera un marcador de esta.

CARACTERÍSTICAS:

La migraña es una cefalea muy específica con unas características que la distinguen de otros dolores de cabeza⁷:

• Cursa con episodios recurrentes de dolor e instauración progresiva.

 

El dolor aparece de forma espontánea aunque excepcionalmente puede instaurarse de forma brusca. A veces la persona puede tener esta sensación al despertar por la noche, pero es un modo de alerta cuando el dolor es intenso.

• El dolor puede ser opresivo o pulsátil, como un latido. Lo más típico es que sea pulsátil.
• La localización puede ser cervical, occipital, bitemporal o periorbitaria. La más frecuente es hemicraneal, duele la mitad de la cabeza. Pero puede doler toda la cabeza, holocraneal, y es habitual que el dolor comience en la zona occipital o cervical.
• En cuanto a la duración puede ir entre 12 y 72 horas. Si dura más de 72 horas y la intensidad es importante se llama estatus migrañoso. Si el dolor es leve o moderado, crisis prolongada de migraña.
• El dolor empeora con los movimientos bruscos. Esto se debe a una probable inflamación de las meninges y los vasos que se produce después de la libración de ciertas sustancias.
• Se acompaña de otros síntomas como:
  • Excesiva sensibilidad a los estímulos externos, como las luces (fotofobia), los sonidos (fonofobia) e incluso a los olores (osmofobia).
  • Náuseas y vómitos si la crisis es muy intensa. Esto es debido a las conexiones directas que existen entre el cerebro y el sistema digestivo.

 

Aproximadamente el 25% de los pacientes migrañosos sufren una alteración neurológica transitoria llamada Aura. Afecta la sensibilidad, el equilibrio, la coordinación muscular, la palabra o la visión; y dura de minutos a una hora.

Otros síntomas son los prodrómicos o premonitorios que aparecen horas o días antes de la crisis y son diferentes al aura o a los síntomas típicos de la migraña. Como son la somnolencia, la dificultad para concentrarse, el cansancio, la rigidez cervical o apetencia por algunos alimentos.

Tras la resolución del dolor, pueden aparecer de nuevo estos síntomas durante horas o días. Se conoce como posdromos o fase de resaca. Puede no haber dolor de cabeza pero el paciente no se encuentra bien del todo.

Otro aspecto característico y diferenciador de otros dolores de cabeza es el porcentaje de desencadenantes que pueden dar lugar a la migraña, como por ejemplo:

• Cambios hormonales en la mujer. Hay dolor los días anteriores o durante la menstruación, incluso en la ovulación.
• Cambios ambientales.
• El estrés, aunque el dolor aparece cuando la persona se relaja.

 

TIPOS DE MIGRAÑA:

Hay distintas clasificaciones¹:

Según la presencia de aura:

• MIGRAÑA CON AURA:

 

La migraña con aura afecta a entre un 15 y un 30% de las personas que sufren migraña. Tienen lugar la aparición de otros síntomas (aura), que pueden afectar a diferentes sentidos: vista, tacto y/o lenguaje. Estos síntomas a menudo son previos al dolor y, con menor frecuencia, pueden aparecer durante o tras el dolor.

Tipos de aura:

• Aura visual: Es la más frecuente. Aparecen destellos luminosos en el centro del campo de visión, que se desplazan a un lado en zig-zag.
• Aura sensitiva: Suele iniciar con hormigueos en la punta de los dedos de una mano, ascender hasta el hombro y finalmente manifestarse en la comisura de boca y lengua.
• Aura del lenguaje: Poco frecuente. Provoca dificultad de comprensión del lenguaje y/o para articular palabras. Suele aparecer junto a los síntomas visuales o sensitivos.
• Aura retiniana: alteración de un solo ojo.
• Aura del troncoencéfalo: se caracteriza por síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje.
• Aura motora: provoca una parálisis temporal parcial o total de un lado del cuerpo y una alteración de consciencia, que puede prolongarse durante 24 horas.

 

MIGRAÑA SIN AURA:

La migraña sin aura es la forma más frecuente de migraña. Se han visto muchos genes implicados y se considera una enfermedad poligénica.

En las personas que sufren migraña con aura han sido más difíciles de encontrar. Esto es importante desde el punto de vista de la fisiopatología, para saber por qué se produce el dolor de cabeza.

Según la duración de la crisis:

• MIGRAÑA EPISÓDICA: dura menos de 72 horas, independientemente de la intensidad.
• MIGRAÑA PROLONGADA: dura más de 72 horas y la intensidad es leve o moderada.
• ESTATUS MIGRAÑOSO: dura más de 72 horas y la crisis es intensa.

 

Según el número de días con migraña:

• MIGRAÑA EPISÓDICA: cuando el dolor aparece menos de 8 días al mes. Episódica de alta frecuencia: entre 8 y 14 días.
• MIGRAÑA CRÓNICA: más de 15 días al mes y durante 3 meses 5 días reúnen características de migraña. Tiene asociadas unas tasas muy altas de ansiedad y depresión. Dolor casi a diario.

 

Según la respuesta al tratamiento:

• MIGRAÑA RESISTENTE: ausencia de respuesta al menos a tres tratamientos y ha provocado efectos secundarios.
• MIGRAÑA REFRACTARIA: cuando una vez probados los tratamientos ha tenido efectos secundarios o ausencia de respuesta a las dosis adecuadas.

 

Hay otro tipo de migraña muy habitual en la mujer que es importante nombrar:

• MIGRAÑA MENSTRUAL:

 

Se relaciona con la bajada brusca de los niveles de estrógenos, que suele producirse justo antes de la menstruación.

Suele iniciarse con la primera regla, pero puede mejorar o desaparecer durante el embarazo o la menopausia. Sin embargo, los tratamientos hormonales (píldora anticonceptiva, sustitutivos hormonales) pueden empeorarla.

Existen dos tipos de migrañas menstruales:

● Migraña menstrual pura: ataques de migraña que ocurren durante el día 1 de sangrado ± 2 días.

● Migraña relacionada: migraña menstrual pura que puede coexistir con episodios de migraña en otros momentos del ciclo.

 

FASES DE LA MIGRAÑA y SÍNTOMAS

La migraña es mucho más que un dolor de cabeza. Aunque es el síntoma principal los pacientes pasan por diferentes fases en las que hay diferentes síntomas, pero no aparecen en todos los pacientes e incluso las crisis pueden ser diferentes en una misma persona.

 

FASE PREMONITORIA o PRODRÓMICA: síntomas horas o días antes de sufrir el dolor de cabeza.

Los padecen del 20 al 60 % de los pacientes. Se relacionan con la activación del hipotálamo, zona del cerebro que produce las hormonas y con los cambios ambientales. Justificaría algunos desencadenantes como los que se nombran a continuación. Y podría ser el activador o comienzo de los ataques de migraña.

Los síntomas son muy variables:

• Cansancio, somnolencia.
• Hipersensibilidad a los ruidos o sonidos.
• Sensación de mareo.
• Pérdida de actividad o hiperactividad.
• Visión borrosa.
• Hipersensibilidad cutánea.
• Estreñimiento.
• Cambios en el patrón urinario.
• Náuseas.
• Rigidez de cuello.
• Tristeza.
• Irritabilidad.
• Bostezos.
• Cambios en la conducta alimentaria, apetencia particular por dulces.
• Sensación de hambre.
• Menos frecuentes, alteración del lenguaje o de la concentración.

 

FASE DE AURA: síntomas de instauración progresiva que suelen durar menos de una hora.

Lo padecen del 10 al 30% de los pacientes. Se produce por una alteración de la corteza occipital, zona donde se localiza y registra la visión. Por eso los síntomas visuales son los más frecuentes, como una serie de lucecitas que aumentan progresivamente.

 

FASE DE DOLOR: Aparece el dolor de cabeza.

Suele ser pulsátil, acompañado por náuseas y vómitos. Molestan los ruidos y las luces y el dolor empeora con el movimiento. La duración es variable de 4 a 72 horas aunque puede prolongarse. Y la intensidad es de moderada a grave.

Síntomas acompañantes:

• Hipersensibilidad a los estímulos externos: Fotofobia. Muy frecuente y puede aparecer fuera de la crisis. Fonofobia. Osmofobia. Menos frecuentes: Cinetofobia.
• Náuseas, vómitos.
• Alteración de la conducta.
• Inestabilidad, vértigo.
• Trastornos de la alimentación.
• Alodinia, percepción alterada del dolor antes estímulos que no son dolorosos.
• Disgeusia.
• Acúfenos.

 

FASE POSDRÓMICA o de resaca: síntomas que aparecen cuando cede el dolor de cabeza.

Pueden durar unos días pero lo habitual es que se resuelvan en las primeras 24 horas. Más frecuentes:

• Síntomas cognitivos: cambios en el estado de ánimo como cansado o eufórico, problemas de sueño, dificultad para concentrarse o niebla mental.
• Síntomas sistémicos: necesidad de orinar con frecuencia, sensación de saturación.
• Síntomas digestivos: cambios en el ritmo intestinal, molestias gástricas, meteorismo.
• Síntomas sensitivos: hormigueo, alodinia fotofobia, fonofobia.

 

El motivo es la pérdida temporal del neurotransmisor llamado dopamina. Por eso la recuperación aparece tras las 24 horas de la crisis.

Debido a su relación con el sistema vestibular los pacientes con migraña también suelen padecer vértigos y mareos en las crisis o fuera de ellas.

Y se consideran días cristalinos a aquellos en que el paciente con migraña no presenta ningún síntoma asociado a esta.

TRATAMIENTO:

No existe un tratamiento que cure de manera definitiva la migraña. Sin embargo, sí existen diferentes medidas farmacológicas y no farmacológicas que ayudan a controlar los factores que la desencadenan y a reducir la frecuencia e intensidad de sus síntomas, lo que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Hay tres grandes pilares: la educación al paciente, el tratamiento sintomático que utilizamos para tratar la crisis de dolor y el tratamiento preventivo, que son fármacos que utilizamos para disminuir el número e intensidad de las crisis.

 

EDUCACIÓN SANITARIA:

En cuanto a la educación del paciente con migraña, es muy importante explicarle todos los detalles de la enfermedad, que entienda el papel que juegan los factores precipitantes de las crisis y que aprendan a identificarlos y evitarlos.

Pilares de la educación sanitaria:

• Identificar los factores desencadenantes de las crisis.
• Concienciar sobre hábitos saludables que previenen las crisis.
• Importancia de llevar un calendario de cefaleas para conocer con más detalles la frecuencia, intensidad y los precipitantes. Lo que permitirá poder ajustar mejor el tratamiento.

 

FACTORES PRECIPITANTES:

Existen distintos factores que pueden contribuir al ataque de la migraña, pero es importante distinguir que son desencadenantes de las crisis, no la causa de la migraña. La migraña es una enfermedad neurológica y hay factores tanto externos como internos facilitadores de las crisis. Son²:

• Hormonales: Es uno de los factores más importantes. Las fluctuaciones de los niveles de estrógenos asociadas al ciclo menstrual y la perimenopausia están relacionadas con un aumento en la frecuencia de las crisis. Los días previos o durante la regla debido al descenso de los estrógenos hasta dos días después. Hay otras mujeres que coincide con la ovulación y la toma de anticonceptivos puede empeorar la crisis sobre todo si son de estrógenos. En el embarazo y la lactancia lo normal es que mejore al bloquear el eje hipotálamo-hipofisario (regula la secreción de prolactina y oxitocina durante la lactancia y evita los ciclos hormonales y la variación del nivel de estrógenos).
• Fisiológicos: el cansancio. Es importante un sueño adecuado. Los turnos y las guardias son desencadenantes porque alteran el sueño. La hipoglucemia, el ayuno, el ejercicio excesivo, los viajes.
• Emocionales: ansiedad, estrés, tensión, depresión, excitación. Lo habitual es que la migraña aparezca cuando la persona se relaja tras un periodo de estrés. El estrés no es causante de la migraña sino un detonante.
• Alimenticios: Afectan a menos del 20% de los pacientes. Por ello lo importante no es hacer una dieta estricta sino llevar un horario adecuado de alimentación. Evitar hipoglucemia y deshidratación. Los factores alimenticios precipitantes son muy individuales, algunos de ellos pueden ser: cítricos, frutos secos, lácteos, ahumados, embutidos, conservantes, tomate, carnes, con altos niveles de tiramina (porque activa el sistema nervioso simpático), el alcohol. Toma excesiva de cafeína.
• Medicamentosos: Hay medicamentos que hacen que aumente la frecuencia de la migraña como son los anticonceptivos de estrógenos, el paracetamol, los opiáceos, barbitúricos.
• Ambientales: luces intensas, las pantallas, ruidos intensos, olores fuertes, cambios climáticos, de presión atmosférica y de humedad, clima muy frío, las tormentas…

 

Los desencadenantes de la migraña son individuales, cada paciente tiene los suyos. Y es importante distinguirlos de los síntomas premonitorios.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO PARA CONTROLAR LOS EPISODIOS DE DOLOR:

El objetivo del tratamiento sintomático es controlar los episodios de cefalea y los síntomas acompañantes, este tratamiento es individualizado para cada paciente. Es muy importante que el tratamiento sintomático sea precoz, al inicio de la crisis cuando el dolor es leve y se identifiquen los síntomas de la migraña para que la eficacia sea más alta. Hay que evitar el uso excesivo de medicación¹.

Hay varios grupos de fármacos:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): más habituales ibuprofeno, naproxeno y dexketoprofeno. Para las crisis leves o moderadas.
• Triptanes: hay distintos fármacos que se diferencian en su vida media y en las vías de administración (vía oral sublingual, nasal o subcutánea). Para las crisis moderadas o más severas y cuando no hay una respuesta adecuada a los AINES. Son específicos para la migraña y actúan en el receptor de la serotonina modulando la transmisión de información y disminuyendo la liberación de distintos péptidos, entre ellos el CGRP. Almotriptán, rizatriptán, zolmitriptán, sumatriptán…

 

En crisis resistentes a estos tratamientos se realizan bloqueos anestésicos de nervios pericraneales.

• Procinéticos: para controlar las náuseas y vómitos propios de la migraña
• Los ditanes: son una clase de fármacos que pueden interrumpir las cefaleas. Actúan como los triptanes, pero pueden presentar menos efectos secundarios que afecten al corazón (como alteraciones en la presión arterial o en la frecuencia cardíaca). El lasmiditán, tomado por vía oral, es actualmente el único ditán en uso.
• Los gepantes son otra nueva clase de medicamentos que pueden interrumpir las cefaleas. Bloquean una proteína de la sangre que desencadena la migraña. Estos fármacos (rimegepant y ubrogepant) se toman por vía oral.

 

TRATAMIENTO PREVENTIVO:

Tiene como objetivo reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de dolor. Está indicado en pacientes con tres o más episodios al mes, crisis de varios días de duración o resistentes al tratamiento sintomático.

Se utilizan fármacos orales, infiltraciones con toxina botulínica y anticuerpos monoclonales frente al CGRP o su receptor.

NO FARMACOLÓGICO:

• Precauciones cerebrovasculares: como el ejercicio físico. En la migraña episódica debería ser moderado y regular; y en la crónica los días que no se tenga nada de dolor para no empeorar. Lo ideal sería una hora 3 veces a la semana y aeróbico. Hay que evitar actividades extenuantes. Y son muy recomendables el pilates y el yoga.
• Ritmo de vida estable:
• Sueño adecuado, evitar el insomnio, el sueño fragmentado y los cambios de ritmo con los turnos de trabajo. La melatonina es un buen preventivo y ayuda a regular el sueño.
• Alimentación equilibrada y adecuada, sobre todo evitar los ayunos.
• Evitar situaciones de estrés, biofeedback o mindfulness disminuir la ingesta de cafeína técnicas de relajación
• Evitar factores desencadenantes que tenga cada paciente.

 

FARMACOLÓGICO: Betabloqueantes (propanolol), calcioantagonistas, antiepilépticos (topiramato), antidepresivos (amitriptilina), antihipertensivos, toxina botulínica, bloqueos anestésicos y anticuerpos monoclonales anti-CGRP.

Hay que destacar como tratamientos naturales que ayudan a la prevención la melatonina, el magnesio, la riboflavina (vitamina B2) y la coenzima Q10.

La individualización es fundamental a la hora de diseñar un tratamiento.

 

CONCLUSIÓN

La migraña es mucho más que un dolor de cabeza en sus manifestaciones y puede ir asociada a otras enfermedades.

Los pacientes con migraña tienen un mayor riesgo de comorbilidad, de padecer otras enfermedades especialmente psiquiátricas, como la depresión y la ansiedad por la dificultad de llevar una vida normal y la incomprensión social. Por lo que es muy importante tratar estas enfermedades de manera independientemente porque pueden empeorar la migraña.

Es una enfermedad infradiagnosticada debido a que el diagnóstico es clínico y llama la atención que a pesar de ser una enfermedad altamente invalidante, tiene todavía un escaso reconocimiento social al no correr riesgo la vida, lo que hace que muchas veces el paciente no consulte al médico por ello y haya normalizado el dolor.

El paciente y su entorno debe comprender que se trata de una enfermedad neurológica con diversos factores externos epigenéticos. Hay una herencia genética que aumenta la probabilidad de desarrollarla, pero los factores ambientales pueden hacer que se manifieste o no.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. En nombre de Lifting The Burden: la campaña mundial contra el dolor de cabeza, Steiner TJ, Stovner LJ, Jensen R, Uluduz D, Katsarava Z. La migraña sigue siendo la segunda causa de discapacidad en el mundo y la primera entre las mujeres jóvenes: hallazgos de GBD2019. J Headache Pain [Internet]. 2020;21(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s10194-020-01208-0
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7. Porta-Etessam J. Adiós a la migraña / Goodbye Migraines. España: Penguin Random House Grupo Editorial; 2023.