Fractura luxación de Monteggia en la edad pediátrica

AUTORES

1. Julián Carlos Segura-Nuez. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Diana Elena Mandu. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Álvaro Aragüés-Milagros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Francisco Javier Miguel Bielsa. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Laura Villarroya Martínez. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Javier Adán Laguna. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La fractura-luxación de Monteggia es una lesión poco frecuente en la población pediátrica, que se caracteriza por la combinación de una fractura diafisaria del cúbito y la luxación de la cabeza del radio. A pesar de su baja prevalencia, esta lesión requiere una alta sospecha diagnóstica, ya que su identificación y tratamiento oportuno son cruciales para prevenir complicaciones, incluidas deformidades permanentes y limitación funcional del codo y antebrazo. En este artículo se revisan los aspectos más actuales sobre la clasificación, el mecanismo de lesión, el diagnóstico, el tratamiento tanto en las lesiones agudas como crónicas, así como las posibles complicaciones de la fractura-luxación de Monteggia en la población pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Monteggia, pediatría, rehabilitación.

ABSTRACT

Monteggia fracture-dislocation is an uncommon injury in the pediatric population, characterized by the combination of a diaphyseal fracture of the ulna and dislocation of the radial head. Despite its low prevalence, this injury requires a high level of diagnostic suspicion, as its timely identification and treatment are crucial to preventing complications, including permanent deformities and functional limitations of the elbow and forearm. This article reviews the most current aspects of classification, injury mechanism, diagnosis, treatment in both acute and chronic injuries, as well as possible complications of Monteggia fracture-dislocation in the pediatric population.

KEY WORDS

Monteggia, pediatric, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

La fractura-luxación de Monteggia, descrita por Giovanni Battista Monteggia en 1814, es una lesión traumática caracterizada por la fractura del cúbito y la dislocación anterior de la cabeza radial. Si bien esta lesión es poco común en niños, su diagnóstico puede pasar por alto, especialmente cuando la atención se centra únicamente en la fractura del cúbito, ignorando la luxación radial. La incidencia de esta lesión en la población pediátrica es baja, pero la tasa de diagnósticos erróneos y retrasados sigue siendo significativa, lo que puede conducir a una disfunción a largo plazo del miembro afectado¹.

El tratamiento de la fractura-luxación de Monteggia depende de varios factores, incluyendo la edad del paciente, el tipo de lesión según su clasificación y el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión. En la población pediátrica, debido al potencial de remodelación ósea, las decisiones terapéuticas difieren significativamente de las aplicadas en los adultos. El pronóstico es generalmente favorable si se diagnostica y trata de manera oportuna; sin embargo, las lesiones no diagnosticadas o mal manejadas pueden dar lugar a complicaciones importantes¹.

Clasificación:

La clasificación de Bado, introducida en 1967, sigue siendo el sistema más utilizado para categorizar las fracturas-luxaciones de Monteggia. Este sistema se basa en la dirección de la luxación de la cabeza radial y el patrón de la fractura del cúbito. Para cada uno de ellos se han propuesto diferentes mecanismos de acción que podrían explicar el tipo de lesión. Las cuatro categorías principales son^1-4:

Tipo I (anterior):

Es el tipo más común en la población pediátrica y representa aproximadamente el 60-70% de los casos. Se caracteriza por una fractura del cúbito con angulación anterior y una luxación anterior de la cabeza radial. Esta lesión suele ocurrir como resultado de una caída sobre el brazo extendido con el codo en ligera flexión^1-4.

Tipo II (posterior):

En este tipo, la cabeza radial se luxa hacia atrás mientras que la fractura del cúbito muestra angulación posterior. Es menos frecuente en niños y generalmente ocurre por traumas directos o caídas sobre el codo flexionado^1-4.

Tipo III (lateral):

Este tipo de lesión implica una luxación lateral de la cabeza radial y una fractura del cúbito con desplazamiento lateral. Este tipo es resultado de un trauma directo lateral sobre el antebrazo o una caída con el brazo en posición de pronación, lo que genera una luxación lateral del radio. La fractura-luxación de Monteggia tipo III es más común en niños menores de cuatro años^1-4.

Tipo IV:

El tipo IV, el menos común, se caracteriza por una fractura tanto del cúbito como del radio, acompañada de la luxación radial. Estas lesiones suelen requerir un mecanismo de alta energía y pueden complicar el manejo debido a la fractura en ambos huesos del antebrazo^1-4.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la fractura-luxación de Monteggia puede ser desafiante, especialmente en niños, donde la sintomatología puede no ser específica y el enfoque radiológico puede no captar la lesión radial si se centra solo en la fractura cubital. El diagnóstico se basa en una combinación de historia clínica, examen físico y estudios radiográficos.

Los pacientes suelen referir un mecanismo de caída o trauma directo sobre el antebrazo o el codo. Los síntomas comunes incluyen dolor agudo en el antebrazo o el codo, hinchazón, deformidad visible y limitación para mover el codo o el antebrazo.

El examen físico debe centrarse en la alineación del codo y el antebrazo, la evaluación de la movilidad articular y la búsqueda de signos de lesiones neurovasculares, como afectación del nervio radial en caso de una luxación anterior.

Las radiografías anteroposteriores y laterales del antebrazo y el codo son esenciales para confirmar el diagnóstico. En casos pediátricos, la identificación de la luxación radial puede ser difícil debido a la osificación incompleta de los huesos. La presencia de una fractura de cúbito debe levantar sospechas de una posible luxación radial, y las proyecciones adicionales pueden ser útiles para aclarar la posición de la cabeza radial. La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) se reservan para casos donde el diagnóstico no es claro o se sospechan lesiones asociadas, como afectación de los ligamentos anulares^1,5,6.

Tratamiento:

El tratamiento de las fracturas-luxaciones de Monteggia en la población pediátrica depende del tiempo transcurrido desde la lesión (aguda o crónica) y el tipo de fractura según la clasificación de Bado.

Lesiones agudas^5,7-10:

En la mayoría de los casos pediátricos, las fracturas de Monteggia agudas pueden manejarse con reducción cerrada y posterior inmovilización con yeso. La reducción anatómica de la fractura del cúbito suele restaurar la congruencia de la articulación radiohumeral. En casos donde la luxación radial no se reduce espontáneamente después de la reducción cubital, se puede intentar la manipulación directa de la cabeza radial bajo control fluoroscópico.

Si la reducción cerrada falla o si la fractura del cúbito es inestable, se puede requerir una reducción abierta y fijación interna con placas o clavos intramedulares. Este abordaje es más común en lesiones tipo II y IV, donde la fractura y la luxación son más complejas.

Hetthéssy et al. en 2021 proponen un algoritmo de diagnóstico y tratamiento de estas lesiones en el momento agudo. Proponen 3 escalones a seguir en el manejo de estos pacientes. El primer escalón consiste en la inmovilización durante 3-4 semanas, de elección en fracturas subperiósticas en las que la reducción permanece estable. En caso de fracturas completas proponen pasar al siguiente escalón, la osteosíntesis con clavo elástico. La osteosíntesis con placa y tornillos se reserva para fracturas inestables y constituye el tercer escalón. En los casos en los que se realiza una osteosíntesis proponen no inmovilizar el codo y comenzar con la movilización precoz de la articulación⁶.

Lesiones crónicas^8,11:

Cuando la fractura-luxación de Monteggia no es diagnosticada o tratada en la fase aguda, puede convertirse en una lesión crónica, definida como una luxación radial persistente más allá de tres semanas después de la lesión inicial.

El manejo de las lesiones crónicas es más desafiante y generalmente requiere reducción abierta, junto con procedimientos para realinear y estabilizar tanto el cúbito como la cabeza radial. La liberación de tejidos blandos o la reconstrucción ligamentosa puede ser necesaria para restablecer la función normal del codo y antebrazo.

En algunos casos crónicos, donde la remodelación ósea ha alterado la morfología del cúbito, puede ser necesaria una osteotomía correctiva del cúbito para restaurar la alineación anatómica y permitir una reducción estable de la cabeza radial.

Complicaciones^1,9,11:

Las fracturas-luxaciones de Monteggia pueden asociarse con varias complicaciones, que dependen en gran medida del tiempo de diagnóstico y la calidad del tratamiento inicial. Entre ellas se incluyen: lesiones neurovasculares, inestabilidad de la cabeza radial, luxación crónica de la cabeza radial, limitación funcional y artrosis a largo plazo.

CONCLUSIÓN

La fractura-luxación de Monteggia en la población pediátrica, aunque poco común, representa un desafío diagnóstico y terapéutico. El tratamiento adecuado y a tiempo es esencial para prevenir complicaciones a largo plazo, como la luxación crónica de la cabeza radial y la pérdida de función del miembro. Las intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarias en casos complejos o crónicos, pero la mayoría de las lesiones agudas pueden manejarse con reducción cerrada e inmovilización. La identificación precoz, basada en una evaluación clínica exhaustiva y estudios radiológicos adecuados, es crucial para un pronóstico favorable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Flynn JM, Skaggs DL, Waters PM. Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
2. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res. 1967;50:71-86.
3. Kay RM, Skaggs DL. The pediatric Monteggia fracture. Am J Orthop. 2001;30(2):89-96.
4. Bahk MS, Srikumaran U, Aniello JD, Carlson MG, Christoforou DC, Morris CD. The pediatric Monteggia fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19(6):345-56.
5. Soong M, Jupiter JB. Monteggia injuries and equivalents: Management and outcomes. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(10). doi: 10.5435/JAAOS-D-16-00791.
6. Hetthéssy JR, Sebők B, Vadász A, Kassai T. The Three Step Approach to the management of acute pediatric Monteggia lesions. Injury. 2021;52 Suppl 1:S57-S62. doi:10.1016/j.injury.2020.02.033
7. Waters PM, Smith GR. Open reduction and internal fixation of pediatric Monteggia fractures. Tech Hand Up Extrem Surg. 2002;6(4):195-201.
8. Park KB, Jang JH, Kim HW, Yoo CI. Chronic Monteggia fracture-dislocation in children: A retrospective study and literature review. Clin Orthop Surg. 2016;8(4):325-31. doi: 10.4055/cios.2016.8.4.325.
9. Olney BW, Menendez ME, Eddy D, Mudgal CS. Treatment of Monteggia fracture-dislocations: a single-institution experience over 30 years. J Orthop Trauma. 2017;31(8):420-5. doi: 10.1097/BOT.0000000000000866.
10. Elzohairy MM, Gawish AM, El-Adl W, Sallam AM. Acute Monteggia fractures in children: treatment and prognosis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(6):1103-9. doi: 10.1007/s00590-018-2173-7.
11. Tan SHS, Low JY, Chen H, Tan JYH, Lim AKS, Hui JH. Surgical Management of Missed Pediatric Monteggia Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Orthop Trauma. 2022;36(2):65-73. doi:10.1097/BOT.0000000000002219