Manifestaciones electrocardiográficas en pacientes con COVID 19 en un hospital de segundo nivel

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.38.97.002

 

 

 

AUTORES

1. Jonathan Rene Ramírez Macias. Médico Especialista en Medicina Interna, adscrito al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz. México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
2. Ana Georgina Bautista Cortés. Médico Especialista en Pediatría, adscrita al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz. México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
3. Royer Dolores Martínez, Residente de Medicina Interna. Adscrito al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz. México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.

 

RESUMEN

Antecedentes: La pandemia de COVID19, destacó por su florida sintomatología cardiaca, a nivel global las arritmias cardíacas se reportaron en casi el 17% de los pacientes con COVID19, siendo las más comunes: fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular/fibrilación y bloqueo auriculoventricular.

Objetivo: Determinar las manifestaciones electrocardiográficas en pacientes con COVID19 en un hospital de segundo nivel

Material y Método: Estudio transversal, descriptivo, retrolectivo y analítico de marzo 2021 a diciembre 2022, de acuerdo con criterios de inclusión, se analizaron 223 expedientes, se recopilaron datos en relación con las variables: Tipo de arritmia: taquiarritmias, bradiarritmias, y otros cambios electrocardiográficos: onda P, segmento PR, QRS, punto J, QTc, segmento ST y onda T; comorbilidades, uso de proarrítmicos y severidad de COVID19. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes mediante figuras y tablas. La estadística inferencial se realizó mediante la prueba de x².

Resultados: De los 223 expedientes analizados se encontró 26 pacientes (11.65%) con bradiarritmias, 76 (34.08%) con taquiarritmias, y 121 (54.26%) con otras manifestaciones electrocardiográficas. La taquiarritmia más frecuente fue Fibrilación auricular 28 (12.55%). La edad más común fue 61-70 años 44 (19.73%), sexo predominante: hombres 120 (53.81%). Los proarrítmicos más comunes: antibióticos 160 (71.74%). Otros hallazgos encontrados fueron: Onda P 51 (22.86%), Intervalo PR 99 (44.39%), QRS 61 (27.35%), Punto J 24 (10.76%). Segmento ST 53 (23.76%), QTc 100 (44.84%), Onda T 44 (19.83%); La comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial 122 (54.70%).

Conclusión: Se encontró a la Fibrilación auricular presente en 28 (12.55%) pacientes, sin embargo, la alteración electrocardiográfica más frecuentemente encontrada fue QTc largo en 92 pacientes (41.25%). El proarrítmico más común fueron los antibióticos, asociándose azitromicina y claritromicina a taquiarritmias con un valor de p= 0.61.

PALABRAS CLAVE

Arritmia cardiaca, COVID19, fibrilación auricular, fibrilación ventricular, taquiarritmias, bradiarritmias, electrocardiograma, QT largo.

ABSTRACT

Background: The COVID19 pandemic stood out for its florid cardiac symptoms. Globally, cardiac arrhythmias were reported in almost 17% of patients with COVID19, the most common being: atrial fibrillation, atrial flutter, supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia. fibrillation and atrioventricular block.

Objective: Determine the electrocardiographic manifestations in patients with COVID19 in a second level hospital.

Material and Methods: Cross-sectional, descriptive, retrolective and analytical study from March 2021 to December 2022, according to inclusion criteria, 223 files were analyzed, data was collected in relation to the variables: Type of arrhythmia: tachyarrhythmias, bradyarrhythmias, and others electrocardiographic changes: P wave, PR segment, QRS, J point, QTc, ST segment and T wave; comorbidities, use of proarrhythmics and severity of COVID19. Qualitative variables were expressed in frequencies and percentages using figures and tables. Inferential statistics were performed using the x2 test.

Results: Of the 223 records analyzed, 26 patients (11.65%) were found with bradyarrhythmias, 76 (34.08%) with tachyarrhythmias, and 121 (54.26%) with other electrocardiographic manifestations. The most common tachyarrhythmia was atrial fibrillation 28 (12.55%). The most common age was 61-70 years 44 (19.73%), predominant sex: men 120 (53.81%). The most common proarrhythmics: antibiotics 160 (71.74%). Other findings found were: P wave 51 (22.86%), PR interval 99 (44.39%), QRS 61 (27.35%), J point 24 (10.76%). ST segment 53 (23.76%), QTc 100 (44.84%), T wave 44 (19.83%); The most frequent comorbidity was arterial hypertension 122 (54.70%).

Conclusion: Atrial fibrillation was found present in 28 (12.55%) patients, however, the most frequently found electrocardiographic alteration was long QTc in 92 patients (41.25%). The most common proarrhythmic was antibiotics, with azithromycin and clarithromycin being associated with tachyarrhythmias with a value of p = 0.61.

KEY WORDS

Cardiac arrhythmia, COVID19, atrial fibrillation, ventricular fibrillation, tachyarrhythmias, bradyarrhythmias, electrocardiogram, long QT.

INTRODUCCIÓN

En diciembre 2019 en la provincia de Hubei China, comenzaron a reportarse varios casos de neumonía cuyo agente causal, desconocido para ese entonces, sería denominado SARS-COV-2, provocando la enfermedad por coronavirus COVID19, la cual desataría una pandemia durante 2 años¹.

Kwong et al. en 2018 demostraron un riesgo de 5-10 veces para presentar infarto agudo al miocardio en los primeros 7 días de infección por influenza. Dada la amplitud de las arritmias cardíacas involucradas en COVID19 y la diversidad de sus etiologías, la monitorización digital remota se ha convertido en un aspecto creciente y necesario del manejo de COVID19 para pacientes con complicaciones cardíacas o en riesgo de complicaciones cardíacas².

Tavazzi et al describieron un caso de miocarditis debido directamente a la presencia de partículas de SARS-COV-2 en la biopsia de endocardio, en un paciente sin comorbilidad cardiaca previa objetivada en expediente clínico, lo que planeó la posibilidad de desarrollo de afectación cardiaca en pacientes que cursaban con COVID19³.

Los pacientes infectados con COVID19 pueden exhibir una amplia gama de manifestaciones clínicas, que van desde un estado asintomático hasta una enfermedad grave con hipoxia y lesión pulmonar tipo síndrome de angustia respiratoria aguda. Así mismo el riesgo de contagio existente es amplio, y debe tenerse especial cuidado en quienes atienden a pacientes con confirmado o la sospecha de COVID19. Es Importante que todos los participantes deben ponerse EPP (equipo de protección personal) antes de entrar en la habitación del paciente. Debido al riesgo de aerosolización viral, se debe considerar la intubación temprana junto con el uso de dispositivos de compresión mecánica externa y las precauciones en el aire durante la intubación⁴.

Goya P et al, describió a la población de Nueva York durante la Pandemia COVID19 en el año 2020, en donde estudió a 393 pacientes, comentando que los principales síntomas encontrados fueron tos (79.4%), fiebre (77.1%), disnea (56.5%), mialgias (23.8%), diarrea (23.7%); y náuseas y vómito (19.1%). El 90.0% tuvo linfopenia, 27% tuvo trombocitopenia, y la mayoría tuvo alteración en el perfil hepático; 130 pacientes (33.1%) fueron usuarios de asistencia mecánica ventilatoria y sólo 43 pacientes lograron extubación (33.1%)⁵.

La Sociedad Europea de Cardiología, así como la Sociedad Latinoamericana del Ritmo Cardíaco, en colaboración con las Sociedades Colombiana, Argentina, Brasileña y Mexicana de Electrofisiología Cardíaca, han proporcionado un documento de consenso para el manejo de diversas arritmias en pacientes con COVID19 en conflicto, centrándose en la naturaleza transitoria de las arritmias, las interacciones fármaco-fármaco y la limitación de la exposición y personal uso de equipo de protección (EPP), todo ello para minimizar el riesgo de aparición de dichas arritmias, dentro de este consenso se comenta el especial cuidado en la prescripción de fármacos que predisponen a arritmias cardiacas como lo son antibióticos tipo macrólidos, antipsicóticos, y para bradiarritmias betabloqueadores, Calcioantagonistas y bloqueadores de canales de sodio⁶.

La implantación temporal de marcapasos se considera una opción razonable antes de implantar un dispositivo permanente debido a la naturaleza transitoria de las bradiarritmias, naturaleza de la enfermedad crítica, riesgo de sobreinfección bacteriana y riesgo de infección de dispositivo, sin embargo, la evaluación de un marcapasos permanente debe reevaluarse posterior a la recuperación de infección por COVID19, ya que las secuelas a largo plazo aún son desconocidas y debido a que a su vez, el carácter transitorio permite evaluar el retiro de estos dispositivos, existirán pacientes con daño cardiaco irreversible en los cuales será necesario el implante de marcapasos definitivo⁷.

Las arritmias relacionadas a COVID19 fueron reportadas en un 17%, con una mayor frecuencia en quienes fueron admitidos a terapia intensiva (44.4%). La fibrilación auricular, entre las arritmias presentadas, fue más frecuente en un 21%, flutter auricular en 3.5% and taquicardia auricular sostenida 5.7%, dentro de las diversas manifestaciones cardiacas, estas fueron las arritmias que tuvieron significancia en el curso clínico de los pacientes hospitalizados, así mismo, también hubo descripción significativa de aparición de arritmias cardiacas en pacientes en quienes no se consideró ingreso a unidad de cuidados intensivos⁸.

Liao SC en una revisión sistemática y metaanálisis de 17,435 pacientes de 645 estudios titulada “Incidence rate and clinical impacts of arrhythmia following COVID19: a systematic review and meta-analysis of 17,435 patients” describió la incidencia de arritmias en 16.8% (95% IC 12.8-12.2%; I298%, p<0.001) en donde se demostró proporción de los manifestaciones encontrados fue: 12% (22 estudios, 95%, IC8.615.9% para arritmias no clasificadas, 8.2% (14 estudios, 95% IC:5.5-11.3%) para fibrilación auricular/flutter auricular/taquicardia auricular, 10.8%(26 estudios, 95% IC: 6.6-15.9% para desórdenes de condiciones, 8.6% (5 estudios; 95% IC 4.5-13.9% para complejos prematuros) y 3.3% (16 estudios), 95% IC; 1.9%-4.9%) para fibrilación ventricular/taquicardia ventricular⁹.

El registro CARDIO COVID 19–20 inscribió a 3260 pacientes. De los cuales 115 tenían antecedente de Fibrilación auricular, 3145 no la tenían. Los pacientes con Fibrilación auricular 46 (40%) mostraron mayor mortalidad comparados con los 785 (25%) sin Fibrilación auricular (p <0,001). Ningún paciente de este registro fue vacunado contra el COVID-19¹⁰.

Ziun M et al en una revisión sistemática concluyó que, de 19.478, 5 estudios observacionales. De ellos, 5.692.510 concluyó una incidencia agrupada de Fibrilación auricular de nueva aparición en el 2,6 % de los casos (IC del 95 %, 1,8 %–6,18 %). Los pacientes recuperados de COVID-19 presentaron un mayor riesgo de incidencia de Fibrilación auricular (índice de riesgo, 1,57; IC 95 %, 1,24–1,99; P < 0,0001; I2 = 77,9 %) en comparación con los pacientes no infectados durante el mismo período de seguimiento¹¹.

Musikantow et al. en un análisis retrospectivo titulado “Atrial Fibrillation in Patients Hospitalized With COVID-19”, encontró que entre 3.970 pacientes hospitalizados con COVID19, la incidencia de Fibrilación auricular/flutter auricular fue del 10 % (n = 375) y en pacientes sin antecedentes de arritmias auriculares fue del 4 % (n = 146). La mortalidad asociada fue 46% frente a 26% en quienes no estaban presentes estados dos taquiarrítmias (p <0,01). Se correlacionó con un aumento similar de la mortalidad tanto en COVID-19 (riesgo relativo: 1,77) como en influenza (riesgo relativo: 1,78)¹².

Berman A et al. en el estudio de Cohorte titulado “The association between COVID-19 infection and incident atrial fibrillation: results from a retrospective cohort study using a large US commercial insurance database” observó una mayor incidencia de Fibrilación auricular en pacientes que padecían COVID19 que en quieres no (2,2% frente a 1,2%; p<0,001; OR 1,83; IC del 95%: 1,72 a 1,95)¹³.

Hou et al. en el estudio en estudio “Cardiac arrhythmia in COVID‐19 patients” demostró que las comorbilidades cardiacas más comunes son daño miocárdico (21,2%), arritmia (15,3%), insuficiencia cardíaca (14,4%) y síndrome coronario agudo (1%). la probabilidad de muerte por arritmia es de 8,47%, miocarditis de 7,61% e insuficiencia cardíaca de 3,40%. Al mismo tiempo, muchos estudios demostraron que la aparición de arritmia en pacientes críticos es mayor que en pacientes no críticos¹⁴.

Independientemente de las complicaciones cardiacas también se han descrito algunas otras complicaciones cardiovasculares, Xie Y et al, en un estudio de cohorte y control encontró que las personas que sobreviven los primeros 30 días posterior a COVID19 presentar un riesgo incrementado para evento vascular cerebral (HR 1.52), 4.3/1000 personas a 12 meses, y para ataque isquémico transitorio (HR 1.49)1.84/1000 personas, lo que implica un impacto directo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que padecieron COVID19 así como mayor riesgo de discapacidad por el simple hecho de haber presentado COVID19¹⁵.

Raman, B. et al. en su artículo “Medium- term effects of SARS- CoV-2 infection on multiple vital organs, exercise capacity, cognition, quality of life and mental health, posthospital discharge” describió que los atletas conformaban un grupo especial de pacientes han registrado un descenso leve de la función cardiaca y pueden presentarse como asintomáticos durante la actividad normal pudiendo tener sustancial efecto en su habilidad de competencia, pero el punto de estas implicaciones es que podrían conllevar a desarrollo de muerte cardiaca súbita debida a arritmias o isquemia silente no previamente identificada¹⁶.

Coromilas et al, en un análisis Internacional retrospectivo multicéntrico un total de 4526 pacientes hospitalizados por COVID19, 827 presentaron arritmias cardiacas como resultado de infección por SARS-COV-2 encontraron una comorbilidad del 55% con hipertensión arterial sistémica y 35% con diabetes, encontrándose a Asía como el continente más “Sano” por encontrárseles con menor incidencia de comorbilidades y mejor índice de masa corporal encontrándose además una fuerte asociación entre la aparición de arritmias y mayor mortalidad¹⁷.

Carvalho-Schneider C en el estudio 2 “Follow- up of adults with noncritical COVID19 two months after symptom onset” comenta sobre los primeros informes de Wuhan mostraron que el 44% de los pacientes ingresado en la unidad de cuidados intensivos con COVID19 presentaba arritmias, levantar sospechas iniciales de arritmias asociadas con COVID19. De las otras manifestaciones existen series de casos y reportes de caso donde se registra hasta un 17% de incidencia de manifestaciones cardiacas en pacientes hospitalizados. Así mismo se expresó la persistencia de dolor torácico en el 18% de los pacientes a 30 días y 16% de a 60 días, en aquellos pacientes que presentaron COVID19 moderado-severo¹⁸.

Muchos de los tratamientos implementados para el tratamiento de COVID-19 incluidos (hidroxi)cloroquina, lopinavir/ritonavir and azitromicina tiene efecto conocido sobre la prolongación del QT prolongación. La hidroxicloroquina y cloroquina además de los macrólidos inhiben el canal hERG-Kþ relacionado con la prolongación del potencial de acción lo cual permite libre entrada de Na y Ca a la célula lo que dispara una despolarización temprana que puede culminar en arritmias ventriculares potencialmente mortales¹⁹.

Bradiarritmias. Bradicardia incluyendo los paros sinusales o bloqueo AV en pacientes con COVID19, puede ser debida a los efectos secundarios a fármacos, como los betabloqueadores, Calcioantagonistas, bloqueadores de canales de calcio Los Bloqueos AV también se podría deber también a la miocarditis si hay afectación del sistema de conducción. Pacientes intubados puede experimentar bradicardia transitoria durante la traqueal succión por secreción o durante el prono del paciente debido al aumento transitorio del tono vagal. En pacientes con bradicardia persistente, uso de isoprenalina y atropina se puede considerar antes del marcapasos temporal implantación²⁰.

En las taquiarritmias auriculares (taquicardia supraventricular y fibrilación auricular o aleteo) es importante identificar y tratar las causas secundarias de taquiarritmias auriculares como hipoxia, desequilibrios metabólicos y electrolíticos, efecto proarrítmicos de los medicamentos o isquemia miocárdica. Así mismo el uso de betabloqueantes (BB) o Calcioantagonistas (CA), si los BB están contraindicados; ayudaron al control de arritmias, se debe evaluar el electrocardiograma previo a uso de fármacos antivirales, esto por riesgo a prolongación del intervalo QT²¹.

Guo T et al. en el artículo “Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID19)” evidenció que el 40% de los pacientes en quienes se desarrolló Taquicardia ventricular fueron tratados con hidroxicloroquina y muchos tuvieron prolongación severa de su QTc, con un QTc máximo de 514.8±70.5 ms (corrección por fórmula de Bazett). Cabe destacar que los pacientes que desarrollaron monomórficos La VT también tendió a tener un QTc prolongado de alrededor del 25% (asociado a hidroxicloroquina). Otra asociación fue una alta prevalencia de ventilación mecánica, insuficiencia renal, hipoxia, e hipotensión severa en el momento de la arritmia²².

Farré N, et al. Comenta el riesgo adicional de cardiotoxicidad y disfunción electrofisiológica cardíaca inducida por algunos agentes farmacológicos utilizados en pacientes con COVID-19, a evidencia indica que la cloroquina/hidroxicloroquina se ha asociado con efectos de prolongación del intervalo QT y arritmias malignas, sin relación directa a la dosis recibida. Por otra parte, también se ha asociado que la azitromicina (y macrólidos en general) posee cierta actividad arritmogénica y en la presencia de QTc largo²³.

Ergül E. et al. realización un estudio de cohorte en pacientes con COVID19 y pacientes Sanos donde se realizó ecocardiografía encontraron alteraciones en la aurícula izquierda: incremento de volumen (p = 0.040), disfunción sistólica y diastólica (P = 0.006) así como alteración en el tiempo de relajación isovolumétrica (P = 0.008) comparado con un grupo control sin COVID19 en seguimiento de recuperación posterior a la hospitalización de Cuadro agudo de CVODI19 independientemente de la severidad del cuadro²⁴.

Li et al en su metaanálisis de seis estudios el cual incluyó a 1,527 con COVID19 reportó la presencia de Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular previa en un 17.1% y 16.4%, respectivamente. Lo que sugiere que existe un riesgo elevado de eventos adversos cardiacos en quienes padecen estas enfermedades preexistentes y contraen COVID19²⁵.

El incremento de la frecuencia de arritmias en quienes sobrevivieron a COVID-19 fue cada vez más evidente, tanto bradiarritmias como taquiarritmias fueron encontradas a largo plazo, incluyendo fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular han sido reportadas tanto en agudo como a largo plazo, sobre todo en pacientes quienes cursaron con un cuadro me mayor severidad de COVID19 así como aquellos quienes estuvieron ingresados a cargo de Unidad de cuidados intensivos²⁶.

La recuperación de COVID19 agudo de moderado a grave. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con COVID19 que requieren hospitalización, independientemente de la edad, tienen peores resultados a largo plazo que aquellos que no requirieron hospitalización. Sin embargo, los datos sobre estos resultados siguen siendo escasos y se necesita urgentemente más información. El porcentaje de pacientes que tienen niveles de troponina persistentemente elevados, la línea de tiempo para la eventual normalización de los niveles de troponina y la relevancia clínica de los niveles de troponina persistentemente elevados con disfunción ventricular izquierda u otros indicadores pronósticos siguen siendo inciertos²⁷.

Se han publicado otros reportes en los que se sugiere que las dosis altas de glucocorticoides pueden no ser benéficas en estos pacientes, particularmente en aquellos con daño pulmonar ni afectar de manera significativa la existencia de arritmias cardiacas o miocarditis, siendo que el efecto de este fármaco sobre la mitigación o prevención en la aparición de dicha sintomatología se ha presentado nula o con poca significancia clínica²⁸.

Zhou F et al en un estudio de 191 pacientes (135 del Hospital Jinyintan y 56 del Wuhan Pulmonary Hospital) encontró que de 137 pacientes 54 murieron durante la hospitalización, 91 (48%) pacientes tuvieron comorbilidades como hipertensión 58 (30%) (siendo la más frecuente, seguida de diabetes 36 (19%) y 15 (8%) con enfermedad coronaria cardiaca); mediante una regresión multivariable mostró un riesgo elevado a mortalidad a mayor edad del paciente (odds ratio 1·10, 95% CI 1·03–1·17, pro año; p=0·0043), escala SOFA más elevada (5·65, 2·61–12·23; p<0·0001), u dímero D más elevado (> 1 μg/mL) (18·42, 2·64–128·55; p=0·0033) al ingreso²⁹.

Wang D en su estudio de 138 pacientes hospitalizados con COVID19 encontró que 36 pacientes (26.1%) fueron admitidos en Unidad de cuidados intensivos debido a complicaciones incluyendo arritmias cardiacas, shock o fallo respiratorio. Los pacientes tratados en la UCI (n = 36), en comparación con los pacientes no tratados en la UCI (n = 102), eran mayores (edad media, 66 años frente a 51 años), tenían más probabilidades de tener comorbilidades subyacentes (26 [72,2%] frente a 38 [37,3%]), y tenían más probabilidades de tener disnea (23 [63,9%] frente a 20 [19,6%]) y anorexia (24 [66,7%] frente a 31 [30,4%]). 47 pacientes (34,1%) fueron dados de alta y 6 fallecieron (mortalidad global, 4,3%), el resto continuaron hospitalizados³⁰.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio:

Estudio descriptivo, retrolectivo, transversal, analítico.

Lugar del Estudio:

El presente protocolo de investigación se desarrolló a pacientes atendidos por COVID19 área de hospitalización del Hospital General Regional no. 1 de Orizaba del Instituto Mexicano del Seguro Social, que atiende pacientes pertenecientes a la delegación Veracruz Sur.

Periodo a desarrollarse:

El presente estudio se desarrolló durante el periodo comprendido entre marzo de 2020 a diciembre 2022.

Universo de Trabajo:

Se realizó revisión de expediente a 373 pacientes presentes en el Censo de hospitalización COVID19, con COVID19 confirmado, atendidos en el periodo de marzo 2020 a diciembre 2022 que contarán con electrocardiograma físico.

Población:

223 con alteraciones electrocardiográficas objetivadas mediante electrocardiograma físico, pacientes registrados en el censo de pacientes atendidos por COVID19 área de hospitalización en el periodo marzo 2020 a diciembre 2022, mayores a 18 años, sin cardiopatía o arritmia previa y que cumplieran con criterios de inclusión.

Criterios de Selección:

Criterios de inclusión:

• Haber sido atendido en el Hospital General Regional de Orizaba en el periodo marzo 2020-diciembre 2022.
• Haber sido atendido en el área COVID19.
• Haber padecido COVID19 mediante prueba confirmatoria PCR o TAC con datos sugestivos y francos de COVID19.
• Contar con electrocardiograma físico con criterios de adecuada toma.

 

Criterios de exclusión

• Arritmia cardiaca preexistente documentada, o con otra causa justificada como Hipotensión o fiebre.
• Electrocardiograma con alteración previamente establecida.
• Cardiopatía estructural preexistente.
• No contar con evidencia documentada en expediente de la arritmia sucedida en expediente clínico (solo comentada en nota).
• Haber sido atendidos fuera del área de hospitalización COVID19, Consulta externa de Cardiología, consulta externa de Medicina Interna, durante el seguimiento de la arritmia cardiaca.
• Haber sido atendidos fuera del periodo de tiempo establecido de marzo 2020 a diciembre 2022 en área de hospitalización COVID19, Consulta externa de Cardiología, consulta externa de Medicina Interna durante el seguimiento de la arritmia cardiaca.
• Haber sido hospitalizado en COVIDARIO por alguna otra enfermedad diferente a COVID19.
• No contar con prueba confirmatoria COVID19, Tomografía de tórax con datos sugerentes de COVID19.

 

Criterio de eliminación:

• Electrocardiograma mal tomado.
• Electrocardiograma no legible.
• Expediente incompleto.
• Nota con referencia de alteración electrocardiográfica sin electrocardiograma físico.
• Referencia de confirmación de COVID19 en Notas médicas sin evidencia física en expediente.

 

Descripción General Del Estudio:

Posterior a la autorización del Comité de Investigación en Salud 3101 número de registro: R-2024-3101-009 se procedió a realizar en el Hospital General Regional No.1 Orizaba Veracruz. Delegación Sur, en la población que incluyó a todos los pacientes atendidos en área COVID19 (módulo de hospitalización) que cursaron con manifestaciones electrocardiográficas (arritmia cardiaca documentada; para ello fue necesario la revisión del expediente clínico y búsqueda de registros de atención de dicho módulo para obtener el total de población atendida) en el periodo marzo 2020 a diciembre 2022, de los cuales se calculó la frecuencia de aquellos en quienes se haya documentado, por cualquier método existente en el expediente clínico, de una arritmia cardiaca.

La realización de este estudio se basó en el análisis y recolección de datos de los expedientes clínicos de los pacientes atendidos durante la pandemia COVID19 en área de hospitalización.

Se revisó 373 expedientes con diagnóstico de los cuales en 223 expedientes contaron con alteraciones electrocardiográficas por lo que fue el tamaño de muestra estudiado. 150 expedientes no contaron con alteraciones electrocardiográficas por lo que fueron excluidos del estudio.

El estudio pretendió establecer la frecuencia de los eventos de arritmia cardiaca ocurrida durante la enfermedad por COVID19 traducidas a manifestaciones electrocardiográficas, pero además, estableció estadística inicial para futuros proyectos como lo son la relación entre las comorbilidades y el desarrollo de las arritmias cardiacas así como el grado de severidad de la enfermedad por COVID19 que haya sido cursada y el tipo e intensidad de la arritmia cardiaca con el fin de establecer la relación local de dicha enfermedad y el COVID19. Se utilizó la prueba estadística de x² para establecer la relación entre las manifestaciones electrocardiográficas ocurridas durante el curso de la enfermedad por COVID19.

Población: 12576 pacientes

Cálculo del tamaño de la muestra: Se obtiene cálculo de muestra por el método SurviveMonkey: 373 pacientes; Con 95% de índice de confianza, 5% nivel de error.

Muestreo: se obtuvo datos mediante la revisión de expedientes médicos: estudios de registro electrocardiográficos (electrocardiograma), para obtener de manera objetiva el registro de los cambios electrocardiográficos encontrados en pacientes que cursaron COVID19 y que cumplan con los criterios de inclusión. Se describirán las características de los registros electrocardiográficos en hoja de muestra.

Análisis de datos y aspectos estadísticos: Se recolectó en una base de datos obtenidos posteriormente se utilizó el programa estadístico GraphPad en donde el análisis descriptivo las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias y porcentajes a través de figuras y tablas. En la estadística inferencial se utilizó la prueba estadística de x² para evaluar si existe relación entre el COVID19 y las manifestaciones electrocardiográficas, considerando significativas aquellas con una p< 0.05.

RESULTADOS

Se valoraron las manifestaciones electrocardiográficas en los pacientes de este estudio, las cuales se clasificaron de acuerdo con la frecuencia cardiaca en taquiarritmias y bradiarritmias, en donde se encontraron que 26 pacientes (11.66%) se clasificaron como bradiarritmias, 76 pacientes (34.08%) fueron clasificadas como taquiarritmias, y en 121 pacientes (54.26%) se encontraron otras cardiopatías.

Posteriormente se continuó evaluando los electrocardiogramas y se clasificaron las arritmias de acuerdo a su origen anatómico, en donde se encontró que en 74 (33.18%) las arritmias fueron supraventriculares, solo 2 electrocardiogramas (0.89%).

Dentro de los subtipos de taquiarritmias de los cuales se consideraba la Fibrilación auricular, Flutter auricular, Taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular, se encontró: 28 (12.56%) para Fibrilación auricular, 0 (0 %) para Flutter Auricular, 46 (20.63%) para Taquicardia sinusal, y 0 (0%) en otras taquicardias supraventriculares.

De la totalidad de electrocardiogramas, en cuanto el análisis por Ondas, intervalos y segmentos se encontró que lo más común fue el hallazgo en la normalidad de cada ítem por individual, de entre las manifestaciones más frecuentes se encontró el QTc largo 92 (41.24%), segmento ST ascendente (50 22.42%), y crecimiento auricular izquierdo 48 (21.52%). (ver Tabla 1).

De acuerdo con su grupo de edad, en donde se encontró que 2 pacientes (0.89%) pertenecían al grupo de 18 a 30 años, 10 pacientes (4.48%) tuvieron de 31 a 40 años, 43 pacientes (19.28%) se encontraban en el grupo de 41 a 50 años, 38 pacientes (17.04%) se encontraron en el grupo de 51 a 60 años, 61 pacientes (27.35%) tuvieron de 61 a 70 años, 37 pacientes (16.59%) se encontraban en el grupo de 71 a 80 años, 27 pacientes (12.1%) fueron del grupo de 81 a 90 años y 5 pacientes (2.24%) tenían más de 91 años.

En esta investigación se realizó un estudio de 223 pacientes con COVID19, en el cual se clasificaron los pacientes de acuerdo con su sexo, en donde se observó que 103 pacientes (46.19%) fueron mujeres y los 120 pacientes (53.81%) restantes fueron hombres.

Se valoró comorbilidades de los pacientes que cursaron con COVID19, en donde se encontró que 109 pacientes (48.87%) tuvieron diagnóstico de Diabetes tipo 2, 122 pacientes (54.7%) fueron pacientes con hipertensión arterial, 6 pacientes (2.69) se encontró que tuvieron diagnóstico de EPOC, 2 pacientes (0.5%) tenían diagnóstico de asma, 3 pacientes (1.34%) tuvieron alguna clase de artritis, 6 pacientes (2.69%) tenían cáncer al momento del estudio, 15 pacientes (6.72%) fueron pacientes con enfermedad renal crónica, 3 pacientes (1.34%) tenían diagnóstico de insuficiencia hepática, y 9 pacientes (4.03%) tuvieron diagnóstico de enfermedad tiroidea. Se valoró el uso de fármacos proarrítmicos, en donde se encontró el uso de antibióticos en 160 pacientes (71.74%), en 43 pacientes (19.28%) utilizaron antimaláricos, 23 pacientes (10.31%) se utilizaron antipsicóticos. Se clasificó los casos de COVID19 de acuerdo con la gravedad del cuadro clínico presentado, en donde se observó 147 pacientes (65.92%) fueron personas que cursaron con un cuadro leve, 71 pacientes (31.84%) tuvieron un cuadro de COVID19 moderado, 5 de los pacientes (2.24%) fueron clasificados con un cuadro severo.

Se asoció las arritmias con el uso de fármacos proarrítmicos, el grado de severidad del COVID19 y las comorbilidades, donde los antibióticos estuvieron presentes en un 22.86% (p 0.4485). (ver Tabla 2). Así mismo se realizó asociación de la presencia de Fibrilación auricular y con el proarrítmico más común: antibiótico; la comorbilidad más común: hipertensión arterial; y el grado de COVID19 más común: COVID19 leve. En pacientes con Fibrilación auricular con toma de antibiótico proarrítmico 22 (9.87%) p 0.1042. Pacientes con Fibrilación auricular e hipertensión arterial 20 (8.97%) p 0.0043; Los pacientes de acuerdo con el grado de COVID19 y fibrilación auricular fue: Leve 17 (7.62%) p; Moderado 9 (4.04%) p 0.0002, y severo 3(1.35%) p < 0.0001. (Ver tabla 3).

También se asociación de QTc largo con el proarrítmico más común: antibiótico; la comorbilidad más común: hipertensión arterial; y el grado de COVID19 más común: COVID19 leve. Pacientes con QTC largo y antibiótico 73 (32.75%) p 0.0347. Pacientes con QTc largo e Hipertensión arterial sistémica: 58 (26.01%) p 0.0361. El grado de COVID19 y QTc largo fue: leve 59 (26.5%); Moderado 31 (13.9%) y severo 1 (0.45%) p < 0.5291 (Ver tabla 4).

DISCUSIÓN

En este estudio se valoró a las manifestaciones electrocardiográficas de los pacientes que cursaron con COVID19. Se clasificó a las arritmias de acuerdo con su origen, se observó que 76 (34.08%) de los pacientes fueron arritmias taquiarritmias, 26 (11.66%) fueron bradiarritmias, y 121 (54%) fueron otras manifestaciones electrocardiográficas. 74 (33.18%) fueron clasificados como taquicardias supraventriculares, solo 2 (0.89%) fueron arritmias ventriculares; dentro de las taquicardias supraventriculares el tipo más común 40 (20.63%) fue la taquicardia supraventricular sinusal, 28 (12.56%) fueron fibrilación auricular, 0% correspondiente a Flutter auricular.

Al comparar con la revisión sistemática realizada por Nahbe OA et al, realizada en Egipto, en el año 2021 encontró que la arritmia en COVID19 más frecuente fue la fibrilación auricular 21%, entre las arritmias presentadas, flutter auricular en 3.5% y taquicardia auricular sostenida 5.7%, resultados similares a lo encontrado en el presente estudio, observándose que las arritmias supraventriculares predominaron sobre las ventriculares y las taquiarritmias sobre las bradiarritmias¹⁶.

En la revisión sistemática y metaanálisis realizada por Liao SC en 17,435 pacientes titulada “Incidence rate and clinical impacts of arrhythmia following COVID19: a systematic review and meta-analysis of 17,435 patients” describió la incidencia de arritmias en 16.8% (95% IC 12.8-12.2%; I298%, p<0.001), donde demostró frecuencia de 12% (22, 95%, IC8.615.9% para arritmias no clasificadas, 8.2% (14 estudios, 95% IC:5.5-11.3%) para fibrilación auricular/flutter auricular/taquicardia auricular, 10.8%(26 estudios, 95% IC: 6.6-15.9% para otros desordenes de conducción, 8.6% (5 estudios; 95% IC 4.5-13.9% para complejos prematuros) y 3.3% (16 estudios), 95% IC; 1.9%-4.9%) para fibrilación ventricular/taquicardia ventricular, lo que concuerda con lo encontrado en este estudio donde se clasificó a 74 (33.18%) pacientes con arritmias supraventriculares, solo 2 (0.89%) pacientes con taquicardia ventricular, del mismo modo se encontró: 46 (20.63%) para Taquicardia sinusal, 28 (12.56%) para Fibrilación auricular, 0 (0 %) para Flutter Auricular¹⁷.

Saenz LC en 2020 en el artículo “Recommendations for the organization of electrophysiology and cardiac pacing services during the COVID19 pandemic: Latin American HeartRhythm Society (LAHRS) in collaboration with: Colombian College Of Electrophysiology, Argentinian Society of Cardiac Electrophysiology (SADEC), Brazilian Society Of Cardiac Arrhythmias (SOBRAC), Mexican Society Of Cardiac Electrophysiology (SOMEEC)”. revisado por múltiples sociedades de electrofisiología, encontró que 71.9% de los pacientes presentaron taquicardia, independiente de la presencia de hipotensión o fiebre, mientras que 14.9% se encontró que presentaron un evento de bradicardia transitorio, similar a este estudio que incluyó a 223 pacientes, en donde se encontraron que 26 pacientes (11.66%) se clasificaron como bradiarritmias, 76 pacientes (34.08%) fueron clasificadas como taquiarritmias en este estudio no se consideró dentro de los criterios de inclusión las variables de hipotensión o fiebre²⁴.

El grupo de edad más frecuente que presentaron arritmias y COVID19 encontrado en este estudio fue de 61 a 70 años observado en 61 (27.9%) de los pacientes, similar a lo encontrado en el trabajo de pacientes con arritmias cardiacas y COVID19 de Wu Z, et al, en el año 2020 en el artículo “Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention”, describió que en los primeros 72,314 casos de COVID19, se observó que el 87% de los pacientes tenía entre 30 a 79 años¹⁰.

En nuestro grupo de estudio se encontró que el QTc largo se registró en 92 (41.2%) pacientes lo cual concuerda con lo encontrado en un estudio de Cohorte unicéntrico en Barcelona España realizado por Farré N en el año 2020, titulado: “Prolonged QT Interval in SARS-CoV-2 Infection: Prevalence and Prognosis”, donde reportó riesgo prolongación del intervalo QT en relación con el uso de antibióticos como macrólidos, en dicho estudio se evaluó a 245 pacientes en donde se encontró prolongación del QTc en 148 (69.8%) (p < 0.001)pacientes durante el transcurso de la hospitalización comparado con los 92 pacientes (41.25%) (p 0.7646) durante el transcurso de la hospitalización desarrollaron QTc largo, en este estudio²⁶.

La presencia de crecimiento auricular izquierdo fue presentada en 48 (21.52%) pacientes como segunda manifestación más frecuente en paciente con COVID19, concordante con lo encontrado con Ergül E. et al. en el año 2022 en un estudio de casos y controles en Turquía, en el artículo: “Effect of Coronavirus Disease-2019 Infection on Left Atrial Functions” (p = 0.040), en un estudio de cohorte de 120 en pacientes con COVID19, en donde se reportó con alteraciones ecocardiográficas en la función auricular izquierda, no teniendo como objetivo únicamente el crecimiento auricular²⁷.

Las enfermedades crónicas jugaron un papel importante para el desarrollo COVID19 severo, al valorar las comorbilidades de esta población de estudio, se encontró que la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial, observada en 122 (54.7%) pacientes, seguida de la Diabetes tipo 2 con 109 (48.87%) pacientes, al comparar el articulo “Worldwide Survey of COVID19-Associated Arrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol”, realizado por Coromilas EJ et al, en un estudio retrospectivo de hospitales COVID19 en todo el mundo en el año 2021, describió las comorbilidades de los pacientes con COVID19 encontraron resultados similares observando que el 55% de los pacientes tuvieron diagnóstico de hipertensión arterial sistémica y 35% presentaron Diabetes tipo 2²⁰.

Por su parte Zhou F en un estudio de 191 pacientes (135 del Hospital Jinyintan y 56 del Wuhan Pulmonary Hospital) encontró que 91 (48%) pacientes tuvieron comorbilidades como hipertensión 58 (30%) (siendo la más frecuente), seguida de diabetes 36 (19%) y 15 (8%) con enfermedad coronaria cardiaca); lo cual concuerda con lo mostrado en este estudio donde se encontró que la comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial 122 (54.7%) seguida de Diabetes tipo 2 mellitus 109 (48.87%), este estudio descartó la preexistencia de enfermedad coronaria arterial o cualquier otra cardiopatía que pudiese predisponer a arritmias por lo cual no se cuenta con un parámetro comparativo propio de este estudio³³.

El cuadro de COVID19 más frecuente fueron los cuadros leves 147 (65.91%), 71 (31.84%) pacientes tuvieron cuadro de COVID19 moderado y 5 (2.24%) cuadro severo, similar a esto en el mismo artículo de Wu Z, et al, realizado en China en el año 2020 titulado “Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention” donde se estudió a 72314 pacientes de los cuales se encontró que el 81% de la población de este estudio cursaron con un cuadro leve de COVID19, en quienes también desarrollaron trastornos del ritmo cardiaco⁸.

CONCLUSIÓN

De acuerdo con los resultados encontrados en esta investigación se confirma la presencia de Fibrilación auricular en pacientes con COVID19 en un hospital de segundo nivel, ya que al valorar los expedientes de los pacientes se encontró que el 34.08% de estos, tuvieron alguna manifestación en el electrocardiograma y de ellos el 11.66% clasificaron como Fibrilación auricular. Se corrobora de igual forma lo observado en otros estudios en donde de las arritmias desarrolladas durante el COVID19 lo más frecuente son las arritmias supraventriculares, además lo más frecuente fueron los cuadros de COVID19 leve. El QTc largo fue la otra manifestación más frecuente en COVID19, dicha condición es un factor predisponente de suma importancia para el desarrollo de arritmias ventriculares potencialmente mortales. Dentro de las comorbilidades encontradas en los pacientes la más frecuente fue la hipertensión arterial, seguida de la Diabetes tipo 2, lo cuales han sido dos de las enfermedades que cobro gran relevancia durante el periodo de la pandemia. El alcance del proyecto fue hacer evidente los cambios electrocardiográficos en función de un padecimiento epidémico, sin embargo considero que para tener mayor alcance deberán realizarse estudios prospectivos apoyado de biomarcadores de daño cardiaco y endotelial, Troponinas, dímero D, NT-pro-BNP, además realizar más mediciones en cuanto a las variables del paciente a lo largo de la evolución del cuadro, teniendo también como objetivo el desenlace de dichas manifestaciones así como las repercusiones a largo plazo.

 

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ANEXOS

Tabla 1. Manifestaciones electrocardiográficas de pacientes con COVID19:

	Frecuencia	Porcentaje
Onda P -Normal -Crecimiento auricular derecho -Crecimiento auricular izquierdo	172 3 48	77.13 1.34 21.52
Intervalo PR -Normal -Bloqueo auriculoventricular -Preexcitación	164 20 39	73.54 8.96 17.48
Complejo QRS -Normal -CVI -CVD -BFA -BFP -BIRDHH -BCRDHH -BIRIHH -BCRIHH	162 17 5 2 2 12 6 4 13	72.64 7.62 2.24 0.89 0.89 5.38 2.69 1.79 5.82
Punto J -Infradesnivel -Isoeléctrico -Supradesnivel	3 199 21	1.34 89.23 9.41
Segmento ST -Ascendente -Descendente -Horizontal	50 3 170	22.42 1.34 76.23
QT corregido -Normal -QT corto -QT largo	123 8 92	55.15 3.58 41.25
Onda T -Isodifásica -Negativa -Plana -Positiva	1 36 7 179	0.44 16.14 3.13 80.26

El QTc largo 92 (41.25%) y el crecimiento auricular izquierdo 48 (21.52%) fueron las otras manifestaciones electrocardiográficas más frecuentes. n= 223. Tabla propia del autor.

 

Tabla 2. Asociación de las taquiarritmias, bradiarritmias y otras manifestaciones.

	Taquiarritmias		Bradiarritmias		Otra manifestación		p
	f	%	f	%	f	%
Uso de fármacos proarrítmicos
Antibióticos -Si -No	51 25	22.87 11.21	18 8	8.07 3.59	91 30	40.81 13.45	0.4485
Antipsicóticos -Si -No	10 66	4.48 29.60	1 25	0.45 11.21	12 109	5.38 48.88	0.3944
Antimaláricos -Si -No	11 65	4.93 29.15	3 23	1.35 10.31	29 92	13.00 41.26	0.1468
Grado de severidad de COVID19
COVID – 19 -Leve -Moderado -Severo	48 24 4	21.52 10.76 1.79	18 7 1	8.07 3.14 0.45	81 40 0	36.32 17.94 0.00	0.1641
Comorbilidades
Diabetes tipo 2 -Si -No	34 42	15.25 18.83	11 15	4.93 6.73	64 57	28.70 25.56	0.4166
Hipertensión arterial -Si -No	38 38	17.04 17.04	15 11	6.73 4.93	69 52	30.94 23.32	0.5959
EPOC -Si -No	2 74	0.90 33.18	0 26	0.00 11.66	4 117	1.79 52.47	0.6393
Asma -Si -No	2 74	0.90 33.18	0 26	0.00 11.66	0 121	0.00 54.26	0.1420
Artritis -Si -No	1 75	0.45 33.63	0 26	0.00 11.66	2 119	0.90 53.36	0.8020
Cáncer -Si -No	4 72	1.79 32.29	0 26	0.00 11.66	2 119	0.90 53.36	0.2083
ERC -Si -No	6 70	2.69 31.39	2 24	0.90 10.76	7 114	3.14 51.12	0.8291
Insuficiencia hepática -Si -No	0 76	0.00 34.08	0 26	0.00 11.66	3 118	1.35 52.91	0.2776
Enfermedad tiroidea -Si -No	2 74	0.90 33.18	3 23	1.35 10.31	4 117	1.79 52.47	0.1146

Relación del tipo de arritmias con las variables de estudio (n 223), tabal propia del autor.

 

Tabla 3. Asociación de la Fibrilación auricular con Proarrítmico, Comorbilidad y grado de severidad COVID19.

	Fibrilación auricular		P
	f	%
Antibióticos -Si -No	22 6	9.87 2.69	0.1042
Hipertensión arterial -Si -No	20 8	8.97 3.59	0.0043
COVID19 -Leve -Moderado Severo	17 9 3	7.62 4.04 1.35	<0.0001

La asociación más significativa de Fibrilación auricular fue con Hipertensión arterial 20 8.87% (p 0.0043. n= 223.

Tabla propia del autor.

 

Tabla 4. Asociación del QTc largo con Proarrítmico, Comorbilidad y grado de severidad COVID19.

	QTc Largo		p
	f	%
Antibióticos -Si -No	73 19	32.74 8.52	0.0347
Hipertensión arterial -Si -No	58 34	26.01 15.25	0.0361
COVID19 -Leve -Moderado Severo	59 31 1	26.5 13.9 0.45	0.5291

La asociación más significativa del QTc largo con el uso de antibiótico e Hipertensión arterial, pacientes 73 (32.74%) y 58 (26.01%), p 0.0347 y p 0.0361 respectivamente. n= 223. Tabla propia del autor.