Lesiones del ligamento cruzado anterior en el esquí

AUTORES

1. Javier Adán Laguna. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
2. Carlos Pindado García Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
3. Julián Carlos Segura-Nuez Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
4. Francisco Javier de Miguel Bielsa. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
5. Germán Puyuelo Martínez. Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
6. Laura Villarroya Martínez. Residente de Hematología y Hemoterapia (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El ligamento cruzado anterior (LCA) es el ligamento que se encarga de proporcionar la estabilidad anterior de la rodilla. Las lesiones de este ligamento se producen en la mayoría de los casos en la práctica deportiva. Los deportes que más riego tienen son en los que se producen movimientos de desaceleración rápida asociados a cambios bruscos de dirección, sobre todo si ocurren con el tobillo fijo, como es el ejemplo del esquí. En este deporte se suman además otros factores como la excesiva velocidad que se alcanza o las condiciones ambientales que lo rodean. La reparación quirúrgica del ligamento es la opción más utilizada a día de hoy. La aparición de técnicas mínimamente invasivas como la artroscopia, la baja edad de los pacientes en los que se lesiona el ligamento, la escasa capacidad de cicatrización y los posteriores cambios degenerativos si no se repara, son algunos de los factores que apoyan la cirugía. Existe una amplia diversidad de injertos que se pueden usar para sustituir al ligamento. Hay evidencias que sugieren que los injertos autólogos son superiores respecto a los injertos alogénicos, pero dentro de los injertos autólogos ninguno ha demostrado superioridad, por lo que será elegido en función de la edad, conocimiento y experiencia del cirujano y morbilidad asociada. En este artículo se revisan las particularidades anatómicas del LCA y las lesiones asociadas a la práctica del esquí.

PALABRAS CLAVE

Ligamento cruzado anterior, esquí, accidente deportivo, plastia de cruzado.

ABSTRACT

The anterior cruciate ligament (ACL) is responsible for providing anterior stability to the knee. Injuries to this ligament occur most frequently during sports activities. Sports with the highest risk are those involving rapid deceleration movements associated with sudden directional changes, especially if they occur with a fixed ankle, as is often the case in skiing. Additionally, in skiing, other factors contribute to the risk, such as the high speeds reached and the surrounding environmental conditions. Surgical repair of the ligament is the most commonly used option today. The development of minimally invasive techniques, such as arthroscopy, the younger age of patients who experience ACL injuries, the limited healing capacity of the ligament, and the subsequent degenerative changes if not repaired are some of the factors supporting surgery. There is a wide range of grafts available to replace the ligament. Evidence suggests that autologous grafts are superior to allogenic grafts; however, among autologous grafts, none have demonstrated clear superiority, and selection depends on the patient’s age, the surgeon’s knowledge and experience, and associated morbidity. This article reviews the anatomical characteristics of the ACL and injuries related to skiing practices.

KEY WORDS

Anterior cruciate ligament (ACL), skiing, sports injury, ACL reconstruction.

DESARROLLO DEL TEMA

Recuerdo anatómico.

La rodilla es la articulación sinovial más grande y sofisticada del cuerpo. Participa en distintos movimientos como la flexo-extensión o la rotación cuando está flexionada. En la rodilla se articulan tres huesos: el fémur, la tibia y la rótula, formando dos articulaciones diferentes: la femorotibial y la femororrotuliana¹.

La estabilización de la rodilla se ve incrementada gracias a una compleja red de estructuras ligamentosas, así como la participación de múltiples músculos y tendones. Además, existen unas estructuras fibrocartilaginosas denominadas meniscos que ayudan a acomodar los cambios de forma de las superficies articulares durante los movimientos.

– PLANO ÓSEO.

La articulación femorotibial está formada por los cóndilos medial y lateral del fémur, y la meseta tibial. Ambas estructuras están recubiertas por cartílago hialino y bañadas por líquido sinovial¹. La articulación femororrotuliana está formada por el surco en V de la cara anterior del extremo distal del fémur (denominada tróclea femoral), y la cara posterior de la rótula (Figura 1). La rótula se sitúa en el espesor del tendón del músculo cuádriceps femoral².

– MENISCOS.

Debido a la incongruencia anatómica entre los cóndilos femorales y la meseta tibial, la articulación de la rodilla requiere elementos de adaptación entre ambas superficies. Los meniscos, que son estructuras fibrocartilaginosas, se sitúan entre ambas estructuras aumentando la concavidad de la meseta tibial, consiguiendo una mejora en la congruencia anatómica¹.

Los meniscos aumentan en un 75% la superficie de contacto entre el fémur y la tibia, lo que se traduce en un reparto de carga más homogéneo. Llevan a cabo una función de amortiguación al absorber parte de la fuerza a la que se somete la rodilla. Además, proporcionan un extra de estabilidad a la rodilla, participan en los movimientos y en la propiocepción de la rodilla ya que tienen mecanoreceptores³.

El menisco externo o lateral tiene sus dos extremos próximos entre sí, dando una forma de anillo casi cerrado “O”. El medial o interno, que es de mayor tamaño, tiene ambos extremos más separados, semejante a una forma en haz o “C”. Los extremos o cuernos de ambos meniscos se anclan en la región intercondílea de la meseta tibial por unos cortos ligamentos².

El menisco medial también está anclado al ligamento colateral medial, lo que le hace menos móvil que el menisco externo (este último no presenta unión con el ligamento colateral lateral) y por ello más susceptible a lesionarse. Ambos meniscos se unen a nivel anterior por el ligamento anterior de la rodilla.

Los dos meniscos están constituidos en su parte externa por tejido conectivo denso, y en su parte interna por fibrocartílago. La irrigación de los meniscos influye en su capacidad de regeneración. El tercio periférico está irrigado de forma directa por sangre de la arteria poplítea, y por ello tiene una buena capacidad de regeneración tras su lesión. En cambio, los tercios más internos están irrigados de forma indirecta por el líquido sinovial a través de difusión, y por tanto una capacidad de regeneración limitada³.

-CÁPSULA ARTICULAR.

La cápsula articular está constituida por una cubierta de tejido conectivo denso en la parte externa, la membrana fibrosa; y en la parte interna por la membrana sinovial, encargada de secretar el líquido sinovial³.

Una particularidad de la cápsula articular de la rodilla es que, en la parte posterior, la membrana sinovial se introduce hacia dentro de la articulación, rodeando a los ligamentos cruzados de forma que no están en contacto con el líquido sinovial y excluidos de la cavidad articular. Se denominan ligamentos extra sinoviales pero intracapsulares, al estar rodeados por la membrana fibrosa (Figura 2). La membrana fibrosa de la cápsula articular es extensa y está formada en parte por tendones de los músculos vecinos, que serán detallados más adelante.

Existen diferencias en relación a los ligamentos colaterales y la cápsula articular. El ligamento colateral tibial o medial se une directamente a la cápsula articular y al menisco medial. Por el contrario, el ligamento colateral lateral se encuentra separado de la cápsula articular por el tendón del músculo poplíteo⁴.

– LIGAMENTOS

La articulación de la rodilla se encuentra reforzada por una gran cantidad de ligamentos, aportándole la estabilidad necesaria en sus movimientos. La cápsula articular permite una clasificación anatómica de estos, dividiéndolos en intracapsulares o intraarticulares, y extracapsulares o extraarticulares¹.

Dentro de los ligamentos intracapsulares destacan los ligamentos cruzados anterior y posterior que intervienen en la estabilidad anteroposterior de la rodilla. Una particularidad de estos ligamentos es que son extrasinoviales (pero intraarticulares). Cada uno está constituido por dos haces, que adquirirán distinta posición según el movimiento de la rodilla¹.

Los extracapsulares son un gran número de ligamentos que se encuentran por fuera de la cápsula. Los más destacables son los ligamentos colaterales medial o tibial, y lateral o peroneo. Incrementan la estabilidad de la rodilla en las posiciones de valgo y varo respectivamente¹.

El ligamento cruzado anterior se extiende desde el área intercondílea tibial anterior, dirigiéndose de manera oblicua hasta la superficie postero medial del cóndilo femoral lateral. Evita el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur¹.

El ligamento cruzado posterior, más fuerte y casi perpendicular al cruzado anterior, se inserta en la cara antero medial del cóndilo medial del fémur, dirigiéndose hasta el área intercondílea posterior de la tibia. Impide el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur¹.

El ligamento colateral tibial o medial se extiende desde el epicóndilo medial del fémur hasta la carilla medial de la tibia, debajo de la tuberosidad interna tibial. Es relativamente ancho y estabiliza a la rodilla en valgo¹. El ligamento colateral femoral o lateral se inserta en el epicóndilo lateral del fémur dirigiéndose a la cabeza del peroné. Por ello es más estrecho y corto que el tibial. Estabiliza a la rodilla en varo¹.

Los ligamentos cruzados y los colaterales forman una unidad funcional. Los ligamentos colaterales solo se tensan cuando la rodilla está en extensión y estabilizan a esta contra los movimientos en varo-valgo, y rotación. Por el contrario, los distintos haces de los ligamentos cruzados se tensan en todos los movimientos de la rodilla. Las porciones mediales lo harán cuando la rodilla se extienda, y las laterales cuando la rodilla flexione (Figura 3).

Además, existen otros ligamentos extraarticulares que ayudan a reforzar la capsula articular por fuera, y que se pueden clasificar en:

• Anteriores: ligamento rotuliano
• Posteriores: ligamento poplíteo oblicuo, ligamento poplíteo arqueado.
• Internos: ligamento alar rotuliano interno, ligamento menisco rotuliano interno.
• Externos: ligamento alar rotuliano externo, ligamento menisco rotuliano externo.

 

– MOVIMIENTOS DE LA RODILLA

La articulación de la rodilla posee dos grados de libertad de movimiento: la flexo-extensión, y la rotación de la tibia sobre el fémur. Existe un tercer grado de movimiento que es la abducción o aducción, pero están muy limitados por la presencia de los ligamentos colaterales, alcanzado un movimiento de 2-3 grados (Figura 4)⁵.

El eje transversal para la flexión y extensión discurre a través de la polea articular de los cóndilos del fémur. Presenta cierto grado de oblicuidad, situándose más inferior en la cara medial. Para comprender este movimiento hay que tener en cuenta que participan a la vez dos movimientos. A medida que se flexiona, se produce una rotación del cóndilo femoral sobre la tibia, y un deslizamiento. De esta manera se evita una luxación posterior del cóndilo femoral. La relación entre los dos movimientos no es un uniforme. El deslizamiento del fémur no ocurre hasta que ha alcanzado una flexión de 15-20 grados⁵.

Al final de la extensión se produce un movimiento de rotación externa de máximo 10 grados, por la tensión del ligamento cruzado anterior. El rango de flexión de la rodilla es de hasta 140 grados. Pasivamente es posible llegar hasta los 160 grados, quedando limitada por la presencia de los tejidos blandos. La extensión se da hasta la posición de cero grados, pero se puede alcanzar pasivamente los 5-10 grados⁷.

En cuanto al movimiento de rotación, solo es posible cuando la rodilla está flexionada, ya que los ligamentos colaterales no están tensos y se permite el movimiento. El eje de rotación transcurre vertical por la región interna de la tuberosidad interna de la tibia. Los ligamentos cruzados se enrollan al realizar la rotación interna, lo que implica una menor amplitud de movimiento en comparación con la rotación externa (que llega hasta los 30-40 grados, y la interna solo alcanza los 10 grados)⁸.

Lesión del ligamento cruzado anterior (LCA).

La principal función del LCA es prevenir la traslación anterior de la tibia respecto al fémur, principalmente con su haz antero medial. También interviene en limitar las rotaciones excesivas, principalmente con el haz posterolateral, y las posiciones de valgo y varo forzadas cuando la rodilla está extendida.

La adopción de nuevas tecnologías en el material de esquí, como el sistema de fijación de las botas; o el uso de cascos para protección de la cabeza, ha supuesto un cambio en el tipo de lesiones que se producen en la práctica del esquí́⁹.

Actualmente, la lesión más frecuente es la ruptura del ligamento cruzado anterior. Otras lesiones no despreciables incluyen rupturas de otros ligamentos de la rodilla como el colateral medial. El número de fracturas de tibia es considerable, así como daños en la extremidad superior incluyendo fracturas de clavícula y muñeca⁹.

– MECANISMOS DE LESIÓN EN EL ESQUÍ.

A continuación describiremos los principales mecanismos de lesión del LCA en la práctica del esquí.

“Pie fantasma”. Es la más frecuente. En esta situación el esquiador pierde el equilibrio hacia atrás con las caderas por debajo de las rodillas. La lesión ocurre cuando la parte interna del canto de la cola del esquí se clava en la nieve, forzándo a la a una posición de rotación interna estando flexionada al máximo. Como consecuencia, se lesiona el ligamento cruzado anterior¹⁰.

También se puede lesionar por un mecanismo de rotación externa y valgo. Ocurre principalmente en las caídas hacia delante. Al perder el equilibrio, se clava la parte interna del esquí y el esquiador/a es propulsado hacia delante, forzando la rodilla a rotación externa y valgo¹⁰.

Deslizar-coger. Es lo que se denomina en la literatura americana como “slip-catch”. Este mecanismo se produce cuando el esquiador/a está girando y pierde el equilibrio hacia atrás o delante, de forma que el esquí situado en la parte externa pierde presión y se aleja del centro de gravedad del esquiador. En un intento de volver a recuperar el equilibrio, se intenta recuperar la posición del esquí externo, moviéndolo con la rodilla extendida y clavando de forma abrupta el canto interno en la nieve. Esto lleva a la rodilla a un mecanismo forzado de flexión, rotación interna y valgo, lesionando el ligamento cruzado anterior¹¹.

Aterrizaje hacia atrás. Durante el salto, el esquiador pierde el equilibrio hacia atrás, y aterriza con la parte trasera del esquí y las rodillas extendidas al máximo. Al apoyar el peso, se produce una combinación de una compresión tibio-femoral, y un movimiento anterior de la tibia respecto al fémur, causando la lesión del ligamento. El movimiento anterior de la tibia se produce como consecuencia de la bota de esquí. Al aterrizar, la bota aplica una fuerza delantera sobre la tibia, que resulta en una traslación anterior de la tibia respecto al fémur, lesionando el LCA. La contracción vigorosa del cuádriceps femoral durante el aterrizaje, contribuye negativamente a gestar la lesión del cruzado anterior¹².

“Posición de quitanieves”. En la literatura americana se denomina “dynamic snow plow”. El esquiador/a pierde el equilibrio hacia atrás, con más peso en un esquí que en otro. El esquí que no aguanta el peso se aleja del centro de gravedad del cuerpo, forzando al esquiador/a a una posición de esquís separados. A continuación, el esquí que está soportando el peso, que al estar realizando un giro se apoya sobre el canto externo, cambia el apoyo al canto interno en un intento de recuperar el equilibrio. Al quedarse clavado en la nieve, fuerza a la rodilla a una posición de rotación interna y valgo, lesionando el ligamento¹¹. La posición del esquiador al quedar con los esquís separados se parece a la posición que tiene una quitanieves, de ahí el nombre de este tipo de lesión.

– FACTORES DE RIESGO.

Un dato importante a tener en cuenta es que no existen diferencias entre las lesiones del LCA entre hombres y mujeres, a diferencia de cuando se lesionan fuera del esquí, donde son más frecuentes en mujeres¹³.

El cansancio del esquiador es un importante factor de riesgo. Las lesiones en las competiciones de esquí ocurren predominantemente al final de las bajadas, presuntamente cuando la fatiga está más presente. La técnica y táctica del esquiador/a también son considerados factores de riesgo. En diferentes estudios se ha visto que los esquiadores estaban habitualmente desequilibrados y cometiendo errores en la táctica en el momento de la lesión. Además, el mecanismo de lesión del aterrizaje hacia atrás lleva implícito una mala técnica en el salto. La habilidad de tomar decisiones tácticas está relacionada con el estado psicológico del esquiador/a, y volver a esquiar después de una lesión o ser testigo de la lesión de algún compañero, puede suponer un “efecto contagiador” ¹³.

Parece que existe un vínculo genético entre los adolescentes que sufren una lesión del LCA y sus padres. Esto refleja que distintas características anatómicas son heredadas, incluyendo factores de riesgo anatómicos del LCA como un estrecho espacio intercondíleo, un aumento del ángulo de inclinación de la meseta tibial, un aumento del ángulo en valgo, etc.¹⁴.

Variables en la relación con el equipamiento físico también son potencialmente peligrosas. Expertos consideran que la agresividad de los esquís y las botas, así como la incapacidad del esquiador/a de controlar su equipación es clave para la lesión del LCA. El radio del corte lateral del esquí, la longitud y fijaciones del esquí, y la rigidez de las fijaciones de la bota están relacionadas con el riesgo de lesión de la rodilla. Por último, cabe mencionar factores ambientales como las condiciones de la nieve, la velocidad del esquiador la visibilidad¹⁴.

-TRATAMIENTO.

Tradicionalmente, la cirugía estaba indicada en aquellos pacientes que practicaban deporte o eran físicamente activos, quedando el resto de pacientes relegados a recibir un tratamiento conservador. Pero este criterio ha cambiado actualmente, siendo la reparación quirúrgica la opción más utilizada, excepto en los casos de rupturas parciales.

El tratamiento conservador está indicado para las roturas parciales del LCA. También se puede intentar como primera opción en pacientes mayores de 40 años que no sean deportistas exigentes y que no presenten inestabilidad articular. Algunos autores recomiendan que las lesiones parciales que impliquen más del 50% del ligamento lesionado, o el test Pivot- Shift fuertemente positivo, sean tratados como si fuera una lesión completa¹⁶.

Se debe implantar en primer lugar una órtesis para descargar y proteger a la articulación. El objetivo principal de la fase aguda es reducir el edema y el dolor, restablecer el arco del movimiento y proteger la rodilla de una nueva lesión. Los ejercicios para mejorar el arco de movimiento se deben de iniciar precozmente, intentando no aumentar el dolor ni el edema. Estos primeros ejercicios evitan la atrofia muscular y una mayor pérdida de fuerza. Los más importantes incluyen ejercicios isométricos del cuádriceps, flexores de la rodilla y del músculo gastrocnemio¹⁵.

La fase inflamatoria se resuelve en el plazo de 2-3 semanas, y una vez resuelta y conseguido un arco de movimiento completo, se inicia un programa de rehabilitación intensivo para mejorar la resistencia muscular, que será semejante a la rehabilitación realizada tras someterse a una reconstrucción quirúrgica. El componente final y más complicado es asumir los cambios de vida que hay que hacer, con el fin de evitar futuras lesiones. Habrá que restringir aquellas actividades que causen mayor inestabilidad a la rodilla. Se ha documentado que el retorno a la actividad física previa de los pacientes tratados de forma conservadora es menor del 50%, y que se deteriora con el tiempo¹⁷.

El tratamiento quirúrgico del ligamento cruzado anterior es la opción terapéutica más utilizada. La sutura del LCA es ineficaz debido a su mala vascularización, y por ello se debe realizar una reconstrucción. Existen diversas técnicas y múltiples tipos de plastias, que serán elegidas en función de características anatómicas, experiencia del cirujano o preferencias del paciente^18,19. La técnica quirúrgica de elección es la artroscopia.

Está indicado en pacientes que presenten inestabilidad en sus actividades diarias, pacientes que quieren continuar realizando actividades deportivas, y aquellos que presenten lesiones concomitantes como meniscopatias o lesión del cartílago. En cuanto a los adolescentes, por una parte, se ha visto que un tratamiento conservador puede llevar a una degeneración articular temprana, siendo de elección la cirugía. Sin embargo, hay que tener cuidado en aquellos en los que continúan con su crecimiento, empleando técnicas que respeten el cartílago de crecimiento¹⁵.

Otro aspecto de debate es la realización del injerto con uno o dos haces. Recordando la anatomía del LCA, está compuesto por dos haces, un haz anteromedial que es el principal contribuidor a la estabilidad antero posterior; y un haz posterolateral, que contribuye más a la estabilidad rotacional. Actualmente se tiende a realizar una técnica bifascicular con el objetivo de conseguir una mejor anatomía original²⁰.

El injerto más apropiado para la reconstrucción del LCA debe aproximarse a la estructura y función del ligamento original, tener la capacidad para incorporarse rápidamente a la reconstrucción y tener menor morbilidad asociada que el resto de opciones. Se pueden usar tanto injertos autólogos como alogénicos. Ambos tienen ventajas y desventajas, y la elección del injerto tiene que ser individualizada para cada paciente¹⁸.

La rehabilitación del ligamento cruzado anterior después de la reconstrucción es semejante a la descrita cuando se utiliza el tratamiento conservador: movilidad pasiva continua, apoyo temprano, rehabilitación en casa, ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada, estimulación eléctrica neuromuscular y, en algunos pacientes, rehabilitación acelerada¹⁶.

 

DISCUSIÓN

La mayoría de las lesiones del ligamento cruzado anterior se producen durante la práctica deportiva. La articulación de la rodilla se ve sometida a distintas cargas en diferentes planos como consecuencia de movimientos anormales. Esto produce que se supere la máxima tensión que puede soportar el ligamento, originando su lesión.

Los movimientos que más riesgo tienen son los que producen una desaceleración rápida con cambios de dirección o giros, y aún más si se producen con el pie o tobillo fijos. Teniendo en cuenta este mecanismo de lesión, y comparándolo con la práctica del esquí, es evidente el gran riesgo que este deporte implica.

Durante el esquí, el pie y el tobillo van a estar siempre fijos, sin posibilidad de movimiento, debido a la utilización de las botas que se fijan en las tablas. Además, este deporte consiste en deslizarse por pendientes realizando giros, y muchas veces cambios de dirección inesperados. Hay que añadir el factor del estado de la nieve, siendo más peligrosa si se encuentra blanda (nieve primavera) debido al riesgo de quedarse el esquí atrapado. Estableciendo estos puntos de vista parece inevitable pensar que el esquí es el paradigma del mecanismo de lesión del LCA.

En la rehabilitación del tratamiento conservador y del periodo posoperatorio es crucial la estimulación de los músculos flexores de la rodilla, los isquiosurales. Extrapolando este aspecto a una posible prevención de lesión del LCA, una fuerza suficiente de los músculos isquiosurales respecto al cuádriceps podría ser importante en la prevención de la lesión en el esquí. Esto se pone de manifiesto debido a que una contracción vigorosa del cuádriceps ayuda a lesionar el LCA en el mecanismo de cajón anterior inducido por la bota. Una contracción similar de los isquiosurales y el cuádriceps contribuye a la estabilización de la rodilla¹³. Las personas de edades más avanzadas, al presentar más deterioro muscular por la propia edad, podrían beneficiarse de ejercicios preventivos estimulando los músculos flexores de la rodilla.

La reparación quirúrgica del LCA está indicada para recuperar la estabilidad funcional durante la actividad física y para prevenir la degeneración temprana de la rodilla. A pesar del gran número de estudios y mejoras en las técnicas quirúrgicas, aún se mantiene el debate respecto al tendón de elección²¹. Una reconstrucción del LCA no recupera completamente la estructura o las propiedades biomecánicas originales del ligamento²². El injerto utilizado tendrá que aproximarse lo máximo posible a la estructura y propiedades biomecánicas originales, tener mínima antigenicidad y suficiente potencial biológico cicatrizante para incorporar adecuadamente al hueso.

Los injertos autólogos, y en particular los extraídos del tendón rotuliano y del tendón de los músculos recto interno y semitendinoso²¹, son los injertos más utilizados en la reconstrucción del LCA. Teóricamente, desde una perspectiva biológica, los injertos autólogos se prefieren porque consisten en un tejido viable propio y se evita el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Se aumenta la velocidad y probabilidad de una integración biológica completa en los sitios de unión del injerto. Les sigue en frecuencia el injerto del tendón del músculo cuádriceps²³.

En cuanto al tendón de la rótula, se le denomina también hueso-tendón-hueso, ya que tiene incorporado pequeños trozos de hueso tanto en la parte superior como inferior del tendón. Esta peculiaridad permite que se mantenga la unión original del hueso con el ligamento y por tanto una integración del injerto mediante una cicatrización hueso con hueso²¹. Se consigue una verdadera unión ósea, siendo más resistente que la unión que se consigue con la cicatrización fibrovascular de los injertos “blandos”, es decir, aquellos que no presentan estructuras óseas asociadas²⁴. Además, se consigue que la integración del injerto sea más rápida en comparación con injertos blandos²⁵. A pesar de esto, en los hallazgos clínicos se observa una buena incorporación del injerto con ambos tipos. En cuanto a las propiedades biomecánicas, el tendón rotuliano es semejante al ligamento original, incluso con una carga de tracción máxima superior, pero con un área de sección transversal menor. Las dimensiones del injerto dependen de la anatomía del paciente, siendo más largo o corto en función de la posición de la rótula. Esto puede llevar a grandes retos técnicos, especialmente a un desajuste con el túnel óseo²⁶. El injerto rotuliano ha demostrado mejorar la estabilidad postoperatoria y disminuir la tasa de ruptura temprana en comparación con otros tipos de injertos²⁷.

Existen desventajas clínicas del uso de este tendón. Está asociado a una mayor morbilidad relacionada con el lugar de extracción del injerto. Se coge del tercio central del tendón con trozos óseos de la rótula y tibia, necesitando una incisión más amplia respecto a otros tipos de injertos. Es más frecuente el dolor en la parte anterior de la rodilla, con una incidencia reportada de hasta el 42%²⁸, aunque esto no se relaciona con cambios en la función posterior, en el nivel global de actividad o en el retorno al mismo nivel previo de deporte. También se ha asociado a una mayor tasa de fracturas de rótula, rigidez postoperatoria o tendinitis²⁹.

Respecto al tendón de los músculos recto interno y semitendinoso (también se le denomina tendón de la pata de ganso) la ausencia de los fragmentos óseos implica la necesidad de una unión tendón-ósea con la formación de un tejido fibrovascular cicatricial. En estudios de laboratorio, ha demostrado un tiempo de incorporación mayor del injerto, con una fuerza inicial inferior, pero sin cambios futuros pasadas seis semanas³⁰. Este periodo inicial de integración del tendón contribuye en la práctica clínica, ya que se ha demostrado una mayor tasa de rupturas tempranas con este tipo de tendón respecto al tendón rotuliano³¹. En cuanto a las propiedades biomecánicas, la técnica en reconstrucción cuádruple (T4) consigue una mayor carga de tracción máxima, rigidez y área de sección transversal que el tendón rotuliano e incluso que el LCA original³². Un estudio conducido por Snaebjornsson et al. ha demostrado la relación entre el diámetro del injerto y el riesgo de ruptura después de la reconstrucción. Con cada aumento de 0,5mm del diámetro del injerto, se disminuye el riesgo de ruptura multiplicándolo por 0,85³².

La mayor preocupación respecto a este tipo de injerto es la debilidad residual en los músculos isquiosurales. Se ha demostrado que el pico isocinético disminuye después de retirar los tendones de su localización original, en comparación con el tendón rotuliano³³. Por ello algunos autores recomiendan evitar este tipo de injerto en los atletas de alto nivel³⁴. Sin embargo, otros estudios sugieren que no hay diferencias postoperatorias a largo plazo en la rodilla comparando ambos tipos de tendones³⁵. Otro problema es el riesgo de laxitud que puede aparecer en relación a un posible ensanchamiento de los túneles óseos. Se ha demostrado una mayor tasa de ensanchamiento radiográfico de los túneles en comparación con el injerto rotuliano. Algunos estudios han demostrado una mayor tasa de laxitud medida con KT-1000, que conlleva una mayor probabilidad de tener resultados positivos en el test de Lachman y cajón anterior. Sin embargo, no existe una diferencia en cuanto a los resultados globales reportados por el paciente (PROs)³⁶.

Múltiples estudios han comparado los resultados clínicos y la tasa de ruptura en ambos tipos de injerto. Los PROs postoperatorios son similares, con altas tasas de satisfacción y puntuaciones altas en los PROs³⁷. Además, el tiempo de espera para volver a practicar deporte es similar entre ambos³⁸. Un estudio conducido por Thompson et al. reportó una tasa de ruptura de los injertos de la pata de ganso del 18% frente a un 10% en los tendones rotulianos después de 20 años³⁹. Es interesante el hecho de que la tasa de osteoartritis es mayor en los injertos del tendón rotuliano.

Los injertos alogénicos se toman de las mismas localizaciones que los autoinjertos, incluyendo otros como el tendón de Aquiles o el tendón tibial anterior. Tienen que ser sometidos a un proceso de preparación y esterilización antes de ser utilizados. Se utilizan mecanismos de irradiación mediante electrones, así como procesos químicos con agentes como el ácido peracético, óxido de etileno y dióxido de carbono²¹. La utilización de estos agentes químicos se ha asociado a una disminución de la rigidez del injerto, aumentando el riesgo de ruptura y fracaso⁴⁰. En general, cuanto menos procesado esté el injerto mayor es la estabilidad estructural y biomecánica. El problema es que este procesamiento se utiliza para prevenir la trasmisión de enfermedades infecciosas y la respuesta inmuno-inflamatoria del receptor²¹. La transmisión de virus como hepatitis B, hepatitis C o VIH es una rara pero temida complicación, con un riesgo estimado de 1 por cada 1.667.000⁴¹. Algunos autoinjertos han demostrado una asociación con una sinovitis postoperatoria reflejando una respuesta inmunológica del donante⁴².

La literatura generalmente muestra resultados superiores después de reconstrucciones con injertos autólogos en comparación con los alogénicos, aunque estos últimos también han demostrado buenos resultados²¹. Kryck et al. demostraron un riesgo cinco veces mayor de ruptura tras la utilización de injertos alogénicos del tendón rotuliano en comparación con los injertos autólogos del mismo tendón. Posteriormente, excluyendo los procesos químicos y radiativos, no se mostró una diferencia en la ruptura de ambos injertos⁴³. Park et al. también demostraron que los injertos irradiados presentaban en comparación con los no irradiados, en un seguimiento de dos años, una menor estabilidad de la rodilla, test de Lachman y cajón anterior positivos y mayor laxitud⁴⁴. Un meta-análisis conducido por Prodromos et al. comparando los resultados de los autoinjertos frente a los aloinjertos demostró mejor estabilidad y menor tasa de fracaso con injertos autólogos⁴⁵.

Los pacientes que vayan a ser sometidos a una reconstrucción del LCA pueden ser divididos en tres categorías, que ayudarán a seleccionar el injerto más adecuado para ellos. El primer grupo estaría formado por deportistas de élite y pacientes jóvenes con un nivel de actividad física alto, y el injerto preferido sería el tendón rotuliano autólogo. Este injerto presenta menores tasas de ruptura y laxitud postoperatoria, además de un menor tiempo de integración en la articulación. El segundo grupo estaría formado por pacientes que no realizan deporte de élite, pero son físicamente activos. El injerto ideal sería el del tendón de los músculos recto interno y semitendinoso, especialmente con la cuádruple reconstrucción (T4). Se evita la morbilidad que asocia el tendón rotuliano, y aunque presenta un mayor riesgo de laxitud postoperatoria, aún no está claro que esta diferencia sea evidente en la práctica clínica. En el caso clínico presentado la paciente pertenece a este grupo, y el injerto utilizado coincide con las evidencias demostradas en la literatura. El último grupo estaría formado por pacientes de edad avanzada, y los injertos de la pata de ganso también serían los preferidos.

La complicación más frecuente tras la implantación del injerto ligamentoso es la osteoartritis. Implica la aparición de tejido cicatricial fibroso dentro y alrededor de la membrana sinovial. También puede aparecer de manera difusa. En un trabajo publicado por Hogervorst et al. se demostró la aparición de osteoartritis en pacientes con reconstrucción del LCA tras dos años de la cirugía. Estos cambios se pusieron de manifiesto con técnicas gammagráficas⁴⁶.

Se han publicado diversos estudios comparando la aparición de osteoartritis entre los autoinjertos realizados con el tendón rotuliano y el tendón de la pata de ganso. Los resultados revelaron que un 67% de los pacientes con injerto del tendón rotuliano padecían cambios osteoartríticos visibles con las pruebas de imagen a los seis años de la reconstrucción, frente al 33% de los pacientes con tendón de la pata de ganso⁴⁷. Si bien es cierto que a largo plazo hay una diferencia en los resultados entre los dos tipos de injerto, también lo es que la incidencia de osteoartritis sigue siendo alta independientemente del tipo de injerto utilizado y que la cirugía tradicional no disminuye esa incidencia⁴⁸.

Algunos factores de riesgo implicados en la aparición de osteoartritis son un intervalo inferior a cuatro semanas y superior a seis meses entre la lesión del LCA y la cirugía, presencia de inflamación y edema en el momento de la cirugía, edad mayor de 25-30 años, la presencia de lesión meniscal o condral asociada, una tensión inicial inadecuada del injerto y una mala posición de los túneles óseos⁴⁹.

Las nuevas tendencias e investigaciones se dirigen a la formación de ligamentos y tendones de novo a partir de mallas de ácido poliglicólico sembradas con fibroblastos del propio tejido de origen. Esto se conoce como ingeniería tisular. Se han desarrollado estudios a partir de células procedentes de distintas fuentes como la piel, fibroblastos de LCA de bovino y células mesenquimales de la médula ósea. Además, es posible añadir factores de crecimiento reguladores para conseguir un ligamento funcional⁵⁰.

Los factores de crecimiento participan en el proceso de cicatrización de los ligamentos y tendones, aumentando la síntesis de colágeno y otras proteínas en los fibroblastos, e inhibiendo las colagenasas. Nuevas investigaciones también apuntan a la utilización de estas moléculas para acelerar el proceso de cicatrización y curación del injerto, aumentando la fuerza de las reparaciones. Un estudio conducido por Yamazaki et al. demostró que utilizando TGF-ß (factor de crecimiento transformador beta) y EFG (factor de crecimiento epidérmico) en ligamento cruzado anterior de perros, estos injertos tenían a largo plazo mayor rigidez y mejores condiciones histológicas⁵¹.

Otro estudio conducido por Hagiwara et al. ha demostrado que células embrionarias que expresan GDF5 (factor de crecimiento y diferenciación 5) son las que intervienen en la unión del injerto con los tejidos óseos después de la reconstrucción, abriendo la hipótesis de que podrían ser utilizadas para mejorar los resultados a largo plazo⁵².

Una de las cuestiones que más inquieta a los pacientes es saber si podrán volver a practicar deporte y cuando estarán recuperados. Un exitoso programa de rehabilitación posquirúrgica es la clave para volver al deporte. Influyen otros factores como el tiempo que pasa desde la lesión hasta la intervención, las condiciones de la rodilla en el momento de la reconstrucción, y una correcta técnica quirúrgica incluyendo los túneles óseos, implantación del injerto, etc⁵⁴. Nuevos estudios han demostrado que la reincorporación al deporte debería ser más lenta de lo previamente establecida, y que los resultados a largo plazo son mejores sí se espera entre uno o dos años desde la intervención quirúrgica⁵³. Se ha demostrado que pasado este periodo de tiempo se consigue la maduración del injerto, la ausencia de contusiones óseas, la recuperación del control biomecánico y neuromuscular, y una fuerza muscular suficiente, consiguiendo la recuperación funcional de la rodilla⁵⁴.

 

CONCLUSIONES

1. La lesión más frecuente en la rodilla durante la práctica del esquí es la ruptura del ligamento cruzado anterior, encargado de prevenir la traslación anterior de la tibia respecto al fémur. El mecanismo más frecuente de lesión implica un movimiento de rotación interna forzando el valgo, y fue el mismo que ocasionó la lesión en la paciente del caso clínico.
2. El diagnóstico se sustenta en la anamnesis y exploración física, incluyendo una serie de maniobras específicas que buscan signos indicativos de inestabilidad. Es recomendable apoyarse en pruebas de imagen siendo de elección la resonancia magnética.
3. El tratamiento de elección es la reconstrucción quirúrgica por vía artroscópica. La temprana degeneración articular y la escasa capacidad regenerativa del ligamento hace que tenga que ser reemplazado por un injerto.
4. A pesar de los múltiples estudios existentes a cerca de los diferentes injertos a utilizar, aún no hay un injerto ideal y no se ha establecido un algoritmo sobre la elección de los mismos.
5. La rehabilitación postquirúrgica es crucial para alcanzar la funcionalidad articular previa a la lesión. Las evidencias actuales sugieren esperar entre uno o dos años hasta la reincorporación deportiva, tiempo necesario para la maduración del injerto y recuperar las propiedades neuromusculares y biomecánicas.

 

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ANEXOS

Figura 1. Anatomía ósea de la rodilla.

 

Figura 2. Anatomía capsular de la rodilla.

 

Figura 3. Anatomía de los ligamentos cruzados y colaterales en flexión y extensión.

 

Figura 4. Arco de movilidad de la articulación de la rodilla.

 

 

 

Figura 5. Mecanismos de lesión del LCA en el esquí.