Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.27.55.001
AUTORES
- Dra. Diana Isabel Diaz Diaz. Médico Especialista en Medicina Familiar, Adscrito a la Unidad Médico Familiar No. 1 Orizaba, Veracruz, México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
- Dra. Ana Georgina Bautista Cortes. Médico Especialista en Pediatría, Adscrito al Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz, México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
- Dra. Karen Monserrat Escobedo Hernández. Médico Residente de Medicina Familiar de la Unidad Médico Familiar No. 1 Orizaba, Veracruz, México, OOAD Veracruz Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
RESUMEN
Antecedentes: La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más común del abdomen, representa el 47.8% de los ingresos quirúrgicos en los Servicios de Urgencias hospitalarias y la causa más frecuente de cirugía urgente en la infancia. De acuerdo con la literatura la escala más adecuada y con mejor valor predictivo en la infancia es la escala del Pediatric Appendicitis Score (PAS). El PAS clasifica en riesgo bajo ≤3 puntos, intermedio 4-6 puntos y alto ≥7 puntos.
Objetivo: Evaluar la utilidad de la escala PAS para distinguir apendicitis complicada de no complicada en un hospital de segundo nivel
Material y método: Expedientes del servicio de pediatría con diagnóstico de apendicitis en edades de 0 a 5 años de enero 2022 a enero 2024 mediante la aplicación de la Escala PAS para comparar el diagnóstico postoperatorio y la predicción del diagnóstico y se utilizó el programa estadístico Graph Pad Prism 9.0 en donde la estadística descriptiva se expresó para las variables cualitativas a través de frecuencias y porcentajes.
Resultados: De un total de 75 expedientes se encontró que el grupo de edad que más presentó casos de apendicitis fue el de los 5 años con 39 (52%). El género donde predominó la apendicitis fue el masculino con 48 (64%). Los síntomas que más predominaron en la apendicitis complicada con 22(29.3%) pacientes reportados fueron: anorexia, dolor en cuadrante inferior derecho, leucocitosis y desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria seguido de dolor en cuadrante inferior derecho al saltar o percutir y elevación de la temperatura con 20(26.6%) pacientes.
Conclusiones: Se determinó que la Escala PAS es útil para distinguir apendicitis complicada y no complicada se encontró que a mayor puntuación de la escala PAS hay mayor riesgo de tener un cuadro de apendicitis complicada.
PALABRAS CLAVE
Apendicitis, preescolares, utilidad, Escala PAS
ABSTRACT
Background: Acute appendicitis is the most common surgical disease of the abdomen, accounting for 47.8% of surgical admissions to hospital emergency services and the most frequent cause of urgent surgery in childhood. According to the literature, the most appropriate scale with the best predictive value in childhood is the Pediatric Appendicitis Score (PAS). The PAS classifies risk as low ≤3 points, intermediate 4-6 points and high ≥7 points. Objective: To evaluate the usefulness of the PAS scale to distinguish complicated from uncomplicated appendicitis in a second level hospital
Material and method: Pediatric service records with a diagnosis of appendicitis in ages 0 to 5 years from January 2022 to January 2024 by applying the PAS Scale to compare the postoperative diagnosis and the prediction of the diagnosis and the statistical program Graph Pad Prism 9.0 was used where the descriptive statistics were expressed for the qualitative variables through frequencies and percentages.
Results: From a total of 75 records, it was found that the age group that presented the most cases of appendicitis was the 5-year-old with 39 (52%). The gender where appendicitis predominated was male with 48 (64%). The most prevalent symptoms in complicated appendicitis with 22 (29.3%) reported patients were: anorexia, pain in the lower right quadrant, leukocytosis and deviation to the left of the leukocyte count followed by pain in the lower right quadrant when jumping or percussing and elevated temperature with 20 (26.6%) patients.
Conclusions: It was determined that the PAS Scale is useful to distinguish complicated and uncomplicated appendicitis. It was found that the higher the score on the PAS scale, the greater the risk of having a case of complicated appendicitis.
KEY WORDS
Appendicitis, preschoolers, utility, PAS scale.
INTRODUCCIÓN
El dolor abdominal es uno de los principales motivos de consulta en las áreas de urgencias de las instituciones de salud, se estima que su porcentaje se encuentra por encima del 5,1 % de la población; es decir, uno de cada 20 pacientes que acuden al servicio de urgencias por presenta este síntoma. Siendo la apendicitis aguda una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo1.
La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más común del abdomen, representa el 47.8% de los ingresos quirúrgicos en los servicios de urgencias hospitalarias y la causa más frecuente de cirugía urgente en la infancia. Se define como la inflamación aguda del apéndice cecal y presenta un alto riesgo de desarrollar íleo, peritonitis, absceso abdominal si no tiene un tratamiento rápido y oportuno2,3.
En Estados Unidos se documentan entre 250,000 y 280,000 casos nuevos al año, con una mortalidad del 0.0002% y una morbilidad del 3% cuando se realiza el diagnóstico y el tratamiento oportuno. La probabilidad de presentarla es de uno en cinco al nacimiento, uno en 35 a los 50 años y menor de uno en 100 a los 70 años. Una de cada 15 personas presentará un cuadro apendicular agudo en algún momento de su vida. Sin embargo, en México, en el año de 2008, de acuerdo con cifras del INEGI, se atendieron 60,668 casos de apendicitis aguda en todas las instituciones del sector salud del país. Con una incidencia de 110 casos por 100.000 habitantes. A pesar de ser una patología frecuente, el manejo quirúrgico presenta una tasa del 10-20% de apendicitis blancas (AB) o hiperplasia linfoide (HPL) por histopatología. Durante la pandemia de COVID-19, se observó una reducción general de los casos de apendicitis en un 20,9 % en adultos y un aumento del 13,4 % en niños2,4,5.
El síntoma clásico de la apendicitis es el dolor abdominal de inicio generalizado o periumbilical que posteriormente migra y se localiza en el cuadrante inferior derecho, específicamente en fosa iliaca. Esto se debe a la irritación inicial de las fibras nerviosas aferentes viscerales desde T8 a T10 que producen dolor central y que luego que el proceso inflamatorio del apéndice cecal se disemina a toda la pared produce irritación refleja del peritoneo parietal circundante6.
El aspecto clínico en los pacientes menores de cinco años es atípico y el diagnóstico erróneo en este grupo de edad no es raro, lo que puede conducir a un aumento de las complicaciones. La presentación clínica, la puntuación de Alvarado, la escala PAS, la TAC, ecografía y análisis de sangre, pueden ser útiles en el diagnóstico de apendicitis aguda, pero aun con todos estos completos diagnósticos, continúa siendo un reto el confirmar el tipo de apendicitis (no complicada vs complicada) especialmente para niños menores de 5 años7.
El tratamiento definitivo es netamente quirúrgico; según la Asociación Mexicana de Cirugía General se clasifica la apendicitis aguda como:
• Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación.
• Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o peritonitis purulenta8.
Considerándose una apendicitis complicada cuando el apéndice cecal está gangrenado o perforado, produciendo el paso del contenido intestinal a la cavidad peritoneal, con la subsiguiente peritonitis. Cuando la perforación es contenida o encerrada por los tejidos blandos circundantes como el epiplón, mesenterio o intestino se produce un absceso o flemón apendicular. El pronóstico de apendicitis aguda no complicada es bueno y la tasa de mortalidad, al no presentarse complicaciones, fluctúa entre 0.1 a 0.2%, para la población general. Pese a la mortalidad en los casos de apendicitis aguda con rotura apendicular es del 3 al 5% (aproximadamente)9,10.
Con el objetivo de reducir las complicaciones de una apendicitis aguda, se requiere una prueba diagnóstica precisa y fiable para discriminar efectivamente entre los pacientes que requieren una rápida intervención quirúrgica de los pacientes que necesitan una gestión más conservadora10.
Distintas sociedades pediátricas han avalado múltiples escalas de puntuación para estratificar el riesgo de apendicitis en edad pediátrica: Pediatric Appendicitis Score, puntuación de Alvarado, puntuación de Sammuel, RIPASA score, etc.9,11.
Siendo los sistemas de puntuación clínica, herramientas útiles para el diagnóstico clínico de apendicitis aguda, basada en la evidencia de los principales parámetros semiológicos descritos en apendicitis aguda, asociado a resultados de hemograma. Demostrando superioridad ante la valoración clínica propia de cada profesional. Su objetivo es reducir la incógnita diagnóstica ante los hallazgos atípicos de la población pediátrica, para mejorar la precisión en la toma de decisiones médicas y reducir al mínimo las pruebas diagnósticas potencialmente nocivas tales como: radiaciones ionizantes procedentes de la tomografía axial computarizada, la reacción alérgica al medio de contraste y las complicaciones de la laparotomía diagnóstica12.
El Pediatric Appendicitis Score (PAS) (Regla de predicción clínica de apendicitis pediátrica) es la regla de predicción clínica pediátrica mejor validada y destaca por su capacidad para estratificar a los pacientes en grupos de riesgo13.
De acuerdo a la literatura la escala más adecuada y con mejor valor predictivo es la escala del Pediatric Appendicitis Score (PAS). El PAS clasifica en riesgo bajo ≤3 puntos, intermedio 4-6 puntos y alto ≥7 puntos. El Puntaje Pediátrico de Apendicitis (Pediatric Appendicitis Score; PPA) se ideó para subsanar las limitaciones del Puntaje de Alvarado en la población infantil. Esta escala se fundamenta en el puntaje de Alvarado, pero sustituye el signo de rebote por la presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho ante la tos, percusión o salto, y eleva el punto de corte para fiebre a temperatura oral. Esta herramienta tiende a mostrar sensibilidad alta-moderada y muy baja especificidad para el diagnóstico de apendicitis aguda. Aunque se reconoce la utilidad de la escala para la exclusión de apendicitis aguda, esta sigue mostrando la mayor precisión diagnóstica en la población pediátrica; esto es especialmente notorio al evaluar pacientes con menos de 4 años 11,14.
La estancia postoperatoria varía, según la gravedad del cuadro, siendo en los casos más graves necesaria la estancia del paciente en la unidad de cuidados intensivos pediátricos. Las complicaciones son más frecuentes cuanto más grave fue el cuadro y pueden ser absceso de pared abdominal, hemorragia postoperatoria, obstrucción intestinal por bridas, absceso intrabdominal, esterilidad en las niñas (por afectación de las trompas) y en los casos muy graves incluso la muerte del paciente. En algunas ocasiones las complicaciones obligan a reintervenir al paciente aumentando la gravedad del cuadro y estas pueden presentarse tardíamente, meses o años después15.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Evaluar la utilidad de la escala PAS para distinguir apendicitis complicada de no complicada en un hospital de segundo nivel.
Objetivos específicos:
1. Clasificar por edad y sexo a los lactantes y preescolares intervenidos quirúrgicamente por apendicitis.
2. Identificar cuales fueron apendicitis complicadas y no complicadas.
3. Enumerar los tres síntomas de mayor frecuencia en la apendicitis complicada y no complicada.
METODOLOGÍA
El protocolo se llevó a cabo en el Hospital General Regional de Orizaba a expedientes de niños de 0 a 5 años del servicio de pediatría, en el periodo de enero 2022 a enero 2024; donde mediante una ficha de identificación se obtuvieron los datos de edad y sexo, posteriormente se aplicó la escala PAS con la información recabada en los expedientes donde se identificó la presencia de los siguientes síntomas: anorexia, nausea o vómito, migración del dolor abdominal, fiebre, dolor al toser o percutir en cuadrante inferior derecho, dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, leucocitosis y desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria, clasificándolos de acuerdo al total en riesgo bajo de estar cursando con apendicitis aguda si es una puntuación menor a 3, riesgo medio si es una puntuación de 3 a 6 y riesgo alto cuando obtenemos una puntuación mayor a 7; posteriormente revisamos el resultado postoperatorio identificando a los pacientes que tuvieron un diagnóstico de apendicitis complicada y no complicada para poder verificar si el diagnostico preoperatorio es consistente con el diagnostico postoperatorio y evaluar la utilidad de la escala.
RESULTADOS
De un total de 75 expedientes revisados la edad mínima de los pacientes de este estudio fue de 3 años y la edad máxima fue de 5 años. Se encontraron 10 pacientes de 3 años representando el 13.3%, en el grupo de 4 años fueron 26(34.6%) pacientes y en el grupo de 5 años fueron 39 (52%) pacientes.
En el sexo se observó a 21(28%) pacientes femeninos con apendicitis no complicada y 6(8%) con apendicitis complicada; mientras que dentro de género masculino 32(42.6%) pacientes con apendicitis no complicada y 16(21.3%) con apendicitis complicada. (Tabla 1).
En cuanto al grado de apendicitis postoperatorio, se obtuvo que de los 75(100%) pacientes estudiados; 30(40%) tuvieron un grado 1, 23(30.6%) un grado 2, 11(14.8%) dentro del grado 3 y 11(11.8%) un grado 4.
Se clasificaron a los pacientes por edad así como los casos de apendicitis complicada y no complicada que se encontraron en estos rangos de edad, encontrándose en el grupo de 3 años 9(12%) casos de apendicitis no complicada y 1(1.3%) caso de apendicitis complicada; en niños de 4 años 17(22.6%) casos de apendicitis no complicada y 9 (12%) casos de apendicitis complicada mientras que en el caso de los pacientes con 5 años hubo 27(36%) casos de apendicitis no complicada y 12(16%) de apendicitis complicada.
Se clasificaron a los pacientes cuya puntuación PAS arrojó un riesgo alto de cursar con apendicitis y se realizó una comparación con el resultado postoperatorio en este caso de apendicitis complicada por grupos de edad, donde se encontró que de los 10(13.3%) casos de apendicitis que hubo 2(2.66%) tuvieron un riesgo alto de cursar con apendicitis y 1(1.33%) pacientes tuvo un resultado de apendicitis complicada. En el grupo de 4 años de los 26(34.6%) casos de apendicitis, 13(17.3%) cursaron con un riesgo alto y se encontraron 9(12%) casos de apendicitis complicada en el postoperatorio y en los pacientes de 5 años del total de casos de apendicitis que fueron 39 (52%) se clasificaron a 19(25.3%) pacientes dentro del riesgo alto y hubo 12(16%) casos de apendicitis complicada. (Tabla 2).
Para aplicar la escala PAS se tuvo que buscar los síntomas que presentaron los pacientes con apendicitis; donde se encontró que el síntoma dolor en cuadrante inferior derecho y leucocitosis fue el más común con 75(100%) pacientes, siendo predominantes en los 3 grupos de edad. El síntoma que en segundo lugar fue más reportado fue desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria con un total de 56(74.6%) pacientes, siendo en el grupo de edad de 5 años quien tuvo una frecuencia más alta con 26(34.6%) pacientes y por último el tercer síntoma más mencionado fue anorexia con 53(70.6%) casos, donde el grupo de edad que más reportó fue el de 5 años con 27(36%) pacientes. (Tabla 3).
Se aplicó la escala PAS a todos los pacientes con diagnóstico postoperatorio de apendicitis complicada y no complicada. Se encontró que en el caso de la apendicitis complicada los síntomas que predominaron en 22(29.3%) pacientes fueron: anorexia, dolor en cuadrante inferior derecho, leucocitosis y desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria seguido de dolor en cuadrante inferior derecho al saltar o percutir y elevación de la temperatura con 20(26.6%) pacientes. En la apendicitis no complicada los síntomas que predominaron fueron: dolor en cuadrante inferior derecho y leucocitosis con 53(70.6%) pacientes reportados, desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria con 34(45.3%) pacientes y anorexia con 33 (44%) pacientes. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El estudio presentado por Miranda Hernández el cual tiene por nombre “Evaluación de la escala pediátrica para apendicitis en una población mexicana” publicado en el año 2018 y que se realizó dentro de un hospital de la Ciudad de México, obtuvo que de los 72 pacientes que tuvieron diagnóstico de apendicitis, 55 (77%) fueron hombres y 17 (23%) mujeres; compatible con el presente estudio donde de los 75 pacientes, 48 (64%) fueron hombres y 27 (34%) fueron mujeres; mostrando que el sexo masculino tiene una prevalencia más alta de apendicitis, factor de riesgo ampliamente reconocido por diferentes autores, sin que hasta el momento se haya encontrado el motivo16.
Respecto a los síntomas que mayormente se presentaron en los casos de apendicitis el presente estudio obtuvo que los síntomas con mayor número de pacientes fueron: dolor en cuadrante inferior derecho y leucocitosis con 75(100%) pacientes, resultados similares con los presentados por Marcos Prado Arias en su investigación titulada “Apendicitis versus dolor abdominal agudo inespecífico: evaluación del Pediatric Appendicitis Score” publicada en el años 2018 quien evaluó 275(100%) casos de dolor abdominal dentro de un hospital en España, donde encontró que el síntomas que predominó fue dolor en fosa iliaca derecha con 275 (100%) casos, demostrando que una correcta semiología, predice una alta probabilidad de apendicitis10.
El presente estudio encontró que los síntomas que predijeron un cuadro de apendicitis complicada fueron: anorexia, dolor en cuadrante inferior derecho, leucocitosis y desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria con 22(29.3%) pacientes, seguido de anorexia con 20(20.6%) casos y en tercer lugar se encontró que hubo 18(24%) pacientes con: Dolor en cuadrante inferior derecho al saltar o percutir y elevación de la temperatura, similar a la investigación de Harunori Miyauchi la cual se titula “Análisis de factores predictivos de apendicitis complicada” publicada en el año 2020, donde encontró cinco factores independientes que predicen apendicitis complicada: mayor duración de los síntomas (≥2 días), fiebre (temperatura axilar ≥38,0 °C), proteína C reactiva elevada (≥3.46 mg/dL), fecalito apendicular en la imagen y ascitis en la imagen, ambos estudios concuerdan que la temperatura elevada tiene un valor predictivo para apendicitis complicada, síntoma esperado debido a la respuesta inflamatoria sistémica que presentan los pacientes al tener un cuadro de apendicitis complicada17.
El Dr. Takayuki Fujii en 2022 publicó su trabajo titulado “Aplicación del puntaje PAS para predecir apendicitis complicada en niños”, donde estudió a 161 pacientes con diagnóstico de apendicitis, de los cuales 81 tuvieron un cuadro de apendicitis complicada, encontrando que 77(96%) pacientes presentaron fiebre, así como una media de puntuación PAS de 8.2, similar a este estudio que presentó 22(29.3%) pacientes con apendicitis complicada, de los cuales 18(24%) niños tuvieron fiebre como síntoma, de igual manera en el grupo etario de 5 años a los cuales se les aplicó la escala,19(25.3%) pacientes tuvieron una puntuación PAS por encima de 6 puntos que al compararse con su resultado postoperatorio se encontró que hubo 12(16%) casos de apendicitis complicada18.
Conclusiones:
Los resultados de este estudio revelan que la escala PAS es útil para el diagnóstico de apendicitis complicada y no complicada, ya que se demostró que al aplicar la escala correctamente se puede predecir si el paciente está cursando con un cuadro apendicular complicado, sin embargo, encontramos que al tener un puntaje por debajo de 6 no se asocia a cuadro de apendicitis no complicada, por lo que para esta entidad no se encontró relación alguna.
Se determinó la utilidad de esta escala en pacientes menores de 5 años ya que no se cuentan con estudios en nuestro país que estudien a este grupo de edad, ya que por su edad y los pocos casos que se presentan el diagnóstico oportuno en ocasiones es difícil, con este trabajo se demuestra que una adecuada anamnesis se puede determinar un diagnóstico que nos permita evitar complicaciones o el detectarlas a tiempo.
Los hallazgos de este estudio igual nos permiten saber cuáles son los síntomas que más nos ayudan a detectar casos de apendicitis complicada, que si no se detectan a tiempo, podría llevar al paciente a sufrir complicaciones que pongan en riesgo su vida, encontrando que dentro de nuestra población estos síntomas son: anorexia, dolor en cuadrante inferior derecho, leucocitosis y desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria (26.6%) seguido de dolor en cuadrante inferior derecho al saltar o percutir y elevación de la temperatura con 16 pacientes (21.3%).
El presente estudio aplicó la escala PAS a todos aquellos pacientes con un diagnóstico ya establecido de apendicitis aguda, por lo que se encontró que al tener una mayor puntuación de la escala PAS (por arriba de 6) el riesgo de que esta se encuentre en un grado 3 o 4 (complicada) es mayor; por lo que podemos ver que es útil para la sospecha de apendicitis complicada.
El personal de la salud que a diario se enfrenta a nuevos pacientes con diferentes signos y síntomas debe de estar capacitado y actualizado en estas escalas diagnósticas que, aunque han sido estudiadas, aún no son aplicadas de manera correcta por lo que el conocerlas nos ayudará a mejorar la salud y el pronóstico de nuestros pacientes.
Los datos del presente estudio tienen alcances para seguir fortaleciendo la capacitación constante de nuestros médicos, así como el indagar correctamente en los signos y síntomas de nuestros pacientes para poder distinguir los casos de apendicitis y los casos que no cumplen con sospecha.
Lo ideal sería aplicar esta escala a todos aquellos pacientes pediátricos que acudan a un servicio de urgencias con sospecha de apendicitis para poder así seguir estudiando y determinando la utilidad de esta.
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ANEXOS
Tabla 1. Distribución por sexo en apendicitis complicada y no complicada.
Tabla 2. Distribución de acuerdo con resultado de escala PAS (riesgo alto) y casos de apendicitis complicada por grupos de edad.
Tabla 3. Signos y síntomas reportados en escala PAS para pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis.
| Síntomas y signos | 3 años | 4 años | 5 años | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| f | % | f | % | f | % | ||
| Migración de dolor | 0 | – | 16 | 21.33 | 21 | 28.00 | 37 |
| Anorexia | 4 | 5.33 | 22 | 29.33 | 27 | 36.00 | 53 |
| Nausea y/o vómito | 10 | 13.33 | 10 | 13.33 | 22 | 29.33 | 42 |
| Dolor en cuadrante inferior derecho |
10 | 13.33 | 26 | 34.67 | 39 | 52.00 | 75 |
| Dolor en cuadrante inferior derecho al saltar o percutir |
2 | 2.67 | 10 | 13.33 | 17 | 22.67 | 29 |
| Elevación de la temperatura | 1 | 1.33 | 10 | 13.33 | 16 | 21.33 | 27 |
| Leucocitosis | 10 | 13.33 | 26 | 34.67 | 39 | 52.00 | 75 |
| Desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria |
10 | 13.33 | 20 | 26.67 | 26 | 34.67 | 56 |
Tabla 4. Signos y síntomas reportados en los casos de apendicitis complicada y no complicada.
| Síntomas y signos. | Apendicitis complicada | Apendicitis no complicada | ||
|---|---|---|---|---|
| f | % | f | % | |
| Migración de dolor | 14 | 18.67 | 23 | 30.67 |
| Anorexia | 20 | 26.67 | 33 | 44 |
| Nausea y/o vómito | 10 | 13.33 | 32 | 42.67 |
| Dolor en cuadrante inferior derecho |
22 | 29.33 | 53 | 70.67 |
| Dolor en cuadrante inferior derecho al saltar o percutir |
18 | 24 | 11 | 14.67 |
| Elevación de la temperatura | 18 | 24 | 9 | 12 |
| Leucocitosis | 22 | 29.33 | 53 | 70.67 |
| Desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria |
22 | 29.33 | 34 | 45.33 |
