AUTOR
RESUMEN
El nódulo de la Hermana María- José, es un signo clínico poco frecuente en ocasiones vinculado a patología oncológica abdomino-pélvica, que, hasta notoria evolución local, puede no ser el motivo de consulta, quedando relegado a una clínica subjetiva relacionada al síndrome constitucional del proceso o a una alteración analítica inespecífica como una anemia en rango transfusional, lo que supone todo un reto diagnóstico.
El objetivo de este caso es poner de manifiesto la importancia de una completa anamnesis y exploración física por aparatos desde el servicio de urgencias, que permita seleccionar pruebas complementarias pertinentes para potenciar la celeridad en su diagnóstico.
PALABRAS CLAVE
Neoplasias gástricas, nódulo de la hermana María José, anemia.
ABSTRACT
The Sister Mary- Joseph´s Nodule, is a rare clinical sign sometimes linked to abdominopelvic oncological pathology, which, until local evolution is noticeable, may not be the reason for consultation, being relegated to a subjective clinic related to the constitutional syndrome of the process, or to a non-specific analytical alteration such as anemia in transfusion range, which represents a diagnostic challenge.
The objective of this case is to highlight the importance of complete anamnesis and physical examination by devices from the emergency service, which allows the selection of pertinent complementary tests to enhance the diagnostic-therapeutic speed.
KEY WORDS
Stomach neoplasms, sister Mary Joseph’s nodule, anemia.
INTRODUCCIÓN
El nódulo de la Hermana María- José, supone un hallazgo poco frecuente en la región umbilical que puede indicar la presencia de una neoplasia intraabdominal maligna1. Nuestro objetivo con el caso que se presenta a continuación, es resaltar la importancia de una exploración exhaustiva de cada paciente que consulta en un servicio de urgencias para que, teniendo en consideración los hallazgos objetivados durante la exploración física y apoyados seguidamente de una anamnesis dirigida, podamos clarificar al máximo desde este servicio la justificación etiológica del proceso subyacente para agilizar finalmente los tiempos de diseño de un esquema terapéutico personalizado para cada paciente.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 62 años de edad que acude a Servicio de Urgencias por astenia de 4 meses de evolución. Con antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento y cifras de AMPA en rango de normalidad, no reconoce antecedentes familiares de interés. En anamnesis dirigida, niega exteriorizaciones y/o cambio deposicional, aunque sí objetiva pérdida ponderal involuntaria de 6.4 kg en últimos dos meses. Niega ingesta de AINES y/o corticoides. Aporta informe de hace 1.5 meses cuando precisó de transfusión de 2 concentrados de hematíes en otro centro, en contexto de anemia en rango transfusional con Hemoglobina (Hb) de 7.5 g/dL. Se le realizó estudio de anemia pre-transfusional sin objetivar alteración en frotis según informes que presenta, y posteriormente un test de sangre oculta en heces con resultado positivo por lo que, desde el evento descrito, está en tratamiento con hierro oral y pendiente de realización de endoscopia digestiva baja según protocolo. No consta nuevo control analítico con determinación de hematimetría.
Accede a consulta en sedestación en silla de ruedas acompañada por familiar, con aceptable estado general y eupneica en reposo, aunque impresiona de palidez mucocutánea sin tinte ictérico conjuntival, en palpación denota intensa frialdad acral. Auscultación cardiaca compatible a taquicardia rítmica – en registro de monitorización se obtuvieron 94 ppm estando afebril. Auscultación pulmonar anodina. En la exploración abdominal se objetivó timpanismo en percusión de hemiabdomen derecho y dolor en palpación profunda generalizada que focalizaba en epigastrio y mesogastrio. Ruidos hidroaéreos (RHA) presentes y no exaltados. En exploración trófica de pared abdominal, se evidenció bultoma de 1.0*0.5 cm umbilical, sin signos flogóticos en superficie cutánea, con discreta molestia en la palpación, aunque estando adherido a plano muscular profundo; la paciente reconoció haberlo observado hace mes y medio aproximadamente. Para completar exploración, se realizó un tacto rectal evidenciando hemorroides internas a las 9 horas con extracción de dedil limpio.
Comenzamos el estudio de la paciente con una analítica sanguínea que auspició una hemoglobina (Hb) de 5.4 g/dL sin otros hallazgos de interés, lo que añadido al diagnóstico clínico de presunción tras la exploración abdominal de “Nódulo de la Hermana María José” por probable progresión tumoral locorregional de neoplasia intrabdominal, motivó la petición al servicio de radiología de una Tomografía Computerizada (TC) abdominal con contraste – asegurando previamente función renal conservada, a fin de agilizar la mejor decisión terapéutica para la paciente desde el servicio de urgencias. En la prueba de imagen, se objetivó una masa gástrica con progresión por contigüidad a antro y región pilórica, cuerpo pancreático, lóbulo hepático derecho, epiplón mayor, plano muscular pared abdominal- recto anterior con herniación umbilical e inclusive afectación peritoneal metastásicaFig.1.
Tras informar a la paciente de los hallazgos, se realizó interconsulta a Aparato Digestivo, consensuando entre las dos especialidades médicas, el ingreso en sala de observación para transfusión de tres bolsas de concentrados de hematíes y posterior ingreso su cargo para diseñar tras valoración en Comité de tumores, la mejor estrategia terapéutica.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
El nódulo de la hermana María José, es una metástasis cutánea poco frecuente localizada en la piel del ombligo, que puede observarse en fases avanzadas de la enfermedad tumoral de origen abdominopélvico2.
Cuando apreciamos una lesión en el área umbilical, lo primero a tener en cuenta es el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas o malignas. Entre las primeras, podemos encontrar hernias, quistes o inclusive endometriomas. En el conjunto de las segundas, debemos discernir entre lesiones malignas primarias o lesiones malignas secundarias a consecuencia de progresión tumoral de patología oncológica de abdomen y pelvis3. Los tumores de aparato digestivo son justificación etiológica en más de la mitad de los casos (52%), los tumores de origen ginecológico suponen un 28%, los tumores del aparato urinario suman un porcentaje acumulado del 10% mientras que, para un origen desconocido, la tasa de incidencia puede oscilar del 15 al 30%. La causa más común para varones es el cáncer de origen gástrico mientras que para mujeres, la localización ovárica se posiciona en primer lugar2.
Hacer una breve mención al cáncer gástrico, patología silente en sus inicios para un gran número de pacientes, pero que cuenta con una clínica de alarma – anemia y/o pérdida de peso, que podría ayudar a identificar una enfermedad avanzada. Respecto a signos clínicos característicos de esta patología además del que nos compete, podemos encontrar un ganglio supraclavicular izquierdo conocido como “Nódulo de Virchow” considerado el hallazgo más significativo para enfermedad metastásica u otros como un nodo axilar izquierdo conocido como “Nodo irlandés”4. En lo concerniente al Nódulo de la Hermana María- José, clínicamente se manifiesta como una masa nodular firme, con un diámetro que no suele exceder los 5.0 cm, aunque hay casos descritos de hasta 6.02. La edematización del tejido celular subcutáneo adyacente al nódulo, puede pasar desapercibida durante varios meses3.
El diagnóstico de presunción es puramente clínico, aunque la confirmación final tras las pertinentes pruebas de imagen que avalen al primero, deben contar con una anatomía patológica.
Por todo lo anteriormente expuesto, el hallazgo clínico que motiva este artículo se asocia, en caso de etiología secundaria a un proceso neoplásico subyacente, a mal pronóstico con un tiempo de supervivencia promedio de dos meses sin tratamiento, que en la mayor parte de los casos requiere de un tratamiento paliativo2, ya que modalidades como la escisión quirúrgica con quimioterapia adyuvante, han demostrado tener un beneficio limitado3.
El escenario que brinda la urgencia hospitalaria se convierte en el lugar idóneo para interceptar este signo clínico que a priori puede no denotar interés para el paciente, haciendo que consulte por signos subjetivos como letargia, astenia o pérdida ponderal, o incluso objetivos como una anemia en rango transfusional tal y como sucede en el caso que se presenta, todo ello secundario a un proceso neoplásico concomitante. Este desafío clínico, demanda una exigencia profesional centrada en la exploración exhaustiva y completa de cada uno de nuestros pacientes, indistintamente del motivo que justifique la consulta, prestando atención a cada detalle.
BIBLIOGRAFÍA
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Fig. 1. TC abdominal. Apreciamos nódulo con bordes relativamente nítidos, en el tejido celular subcutáneo de la región umbilical.
*Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
