AUTORES
- Ana Isabel Herreras Cardiel. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Pilar Solsona Anadón. Médico Especialista Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
- Adriana Fernández Gonzalo. Médico Especialista Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.
- Lydia Díaz Mesa. Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La angina de Ludwig es una infección grave del suelo de la boca que puede progresar rápidamente hacia espacios cervicales profundos y mediastino, constituyendo una urgencia vital. El tratamiento suele requerir drenaje quirúrgico amplio y abordaje multidisciplinar. Entre las posibles complicaciones se incluyen lesiones neurológicas periféricas secundarias al procedimiento quirúrgico.
Se presenta el caso de un varón de 20 años que, tras una infección amigdalar, desarrolló una angina de Ludwig complicada con mediastinitis, precisando intervención por cirugía torácica. En el postoperatorio presentó una lesión del nervio espinal accesorio izquierdo, con atrofia muscular, escápula alada y limitación funcional significativa del hombro. Fue derivado a rehabilitación para tratamiento funcional integral.
El programa rehabilitador se centró en la recuperación de la movilidad cervical y escapulohumeral, fortalecimiento progresivo, reeducación escapular y prevención de compensaciones. El paciente mostró mejoría clínica progresiva, con recuperación parcial de la función y disminución del dolor.
Este caso destaca la importancia del diagnóstico precoz de las lesiones nerviosas periféricas postquirúrgicas y el papel fundamental del tratamiento rehabilitador en la recuperación funcional.
PALABRAS CLAVE
Angina de Ludwig, mediastinitis, nervio espinal accesorio, lesión nerviosa periférica, escápula alada.
ABSTRACT
Ludwig’s angina is a severe infection of the floor of the mouth that may spread to deep cervical spaces and the mediastinum, representing a life-threatening condition. Surgical drainage is often required. Peripheral nerve injuries may occur as postoperative complications.
We report the case of a 20-year-old male who developed Ludwig’s angina complicated by mediastinitis following tonsillar infection. After thoracic surgery, he presented with left spinal accessory nerve injury, muscle atrophy, scapular winging and significant shoulder dysfunction. A structured rehabilitation program led to progressive functional improvement.
This case underlines the importance of early recognition of postoperative peripheral nerve injuries and the key role of rehabilitation in functional recovery.
KEY WORDS
Ludwig’s angina, mediastinitis, spinal accessory nerve, peripheral nerve injury, scapular winging.
INTRODUCCIÓN
La angina de Ludwig es una celulitis infecciosa del suelo de la boca que afecta a los espacios submandibulares y sublinguales, con potencial extensión hacia los espacios cervicales profundos1. Su progresión puede comprometer la vía aérea y, en casos graves, diseminarse hacia el mediastino, originando una mediastinitis descendente necrotizante, entidad asociada a elevada morbimortalidad2.
El tratamiento de estas infecciones profundas requiere antibioterapia intravenosa de amplio espectro y, con frecuencia, drenaje quirúrgico urgente mediante amplios abordajes cervicales y torácicos. Debido a la complejidad anatómica de la región cervical, existe riesgo de lesión de estructuras neurovasculares durante el procedimiento2,3.
El nervio espinal accesorio (XI par craneal) es especialmente vulnerable en intervenciones cervicales laterales. Su lesión produce afectación del músculo trapecio, alteración de la estabilidad escapular, limitación en la elevación del hombro y dolor secundario por sobrecarga muscular. La escápula alada lateral y la debilidad en la abducción del hombro son hallazgos característicos5.
El objetivo de este artículo es describir el caso de un paciente joven con lesión iatrogénica del nervio espinal accesorio tras cirugía por angina de Ludwig complicada con mediastinitis, destacando el papel del tratamiento rehabilitador en su evolución funcional.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 20 años, sin antecedentes personales de interés, que tras un cuadro de infección amigdalar desarrolla tumefacción cervical, fiebre elevada y deterioro del estado general. Es diagnosticado de angina de Ludwig con progresión a mediastinitis descendente, precisando ingreso hospitalario urgente.
El paciente es sometido a drenaje quirúrgico cervical amplio y posterior intervención por el servicio de cirugía torácica para control de la mediastinitis. La evolución infecciosa es favorable tras tratamiento antibiótico intensivo.
En el postoperatorio inmediato comienza a referir debilidad en el hombro izquierdo, dificultad para elevar el brazo y sensación de inestabilidad escapular. En la exploración clínica se objetiva asimetría escapular con descenso del hombro izquierdo, escápula alada de predominio lateral y atrofia evidente del músculo trapecio. Presenta limitación en la abducción activa del hombro por encima de 90 grados, con dolor asociado y fatigabilidad precoz.
La movilidad pasiva glenohumeral es completa. La exploración neurológica muestra déficit motor compatible con lesión del nervio espinal accesorio izquierdo. El estudio electromiográfico confirma signos de denervación activa en trapecio con preservación de otros grupos musculares del hombro.
Es derivado al Servicio de Rehabilitación aproximadamente seis semanas tras la cirugía. En la valoración inicial presenta limitación funcional para actividades que requieren elevación del miembro superior, debilidad marcada del trapecio medio e inferior, dolor cervical ipsilateral y contractura compensatoria del elevador de la escápula y musculatura paravertebral.
Se inicia programa de rehabilitación individualizado basado en:
- Movilización activa y activo-asistida de hombro en rangos no dolorosos.
- Trabajo específico de reeducación escapular.
- Fortalecimiento progresivo del trapecio remanente y musculatura periescapular (romboides, serrato anterior).
- Ejercicios de control motor y estabilización escapulotorácica.
- Tratamiento de la región cervical para disminuir sobrecargas compensatorias.
A lo largo de las semanas siguientes, el paciente presenta mejoría progresiva de la movilidad activa y reducción del dolor. Se objetiva mayor control escapular y mejor tolerancia a actividades funcionales. Aunque persiste cierto déficit de fuerza en elevación sostenida, la evolución es favorable.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La lesión del nervio espinal accesorio es una complicación conocida de los abordajes quirúrgicos cervicales, especialmente en procedimientos amplios por infecciones profundas o vaciamientos ganglionares2,3. En pacientes jóvenes, esta complicación puede generar una discapacidad funcional relevante si no se diagnostica y trata precozmente.
El trapecio desempeña un papel fundamental en la estabilidad escapulotorácica y en la elevación coordinada del miembro superior. Su denervación provoca alteraciones biomecánicas que condicionan dolor secundario, sobrecarga muscular compensatoria y limitación funcional significativa.
El diagnóstico clínico precoz es esencial. La presencia de escápula alada lateral, debilidad en la elevación del hombro y atrofia del trapecio deben hacer sospechar lesión del nervio espinal accesorio5. La confirmación mediante electromiografía permite valorar la gravedad y orientar el pronóstico.
El tratamiento rehabilitador constituye el pilar fundamental en la recuperación funcional. La reeducación escapular específica, el fortalecimiento progresivo y el control de compensaciones son claves para optimizar la función y prevenir secuelas crónicas. En fases iniciales, el objetivo es mantener la movilidad y evitar rigideces, posteriormente, se centra en la recuperación de fuerza y control motor.
En conclusión, la lesión iatrogénica del nervio espinal accesorio tras cirugía cervical por angina de Ludwig complicada es una entidad poco frecuente pero potencialmente incapacitante. El abordaje precoz desde Rehabilitación permite mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad, especialmente en pacientes jóvenes con alta demanda funcional.
BIBLIOGRAFÍA
- Boscolo-Rizzo P, et al. Deep neck infections: a constant challenge. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 135:894–899.
- Wheatley MJ, et al. Descending necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg. 1990, 49:780–784.
- Kierner AC, et al. Surgical anatomy of the spinal accessory nerve. Clin Anat. 2000, 13:16–24.
- Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes. Clin Sports Med. 1998, 17:121–137.
- Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review and rehabilitation. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008, 1:1–11
