Síndrome neuroléptico maligno. Caso clínico

 

AUTORES

1. Nerea MARTÍN-SANGÜESA. Enfermera con Experto en Geriatría y Longevidad para Enfermería en Universidad Antonio de Nebrija. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.
2. Isabel ROS-CARDO. Enfermera con Máster en Ciencias de la Enfermería en Universidad Jaime I. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.
3. Paula Nerea NAVARRO-PALACIO. Enfermera con Experto en Quirófano en Universidad Autónoma de Barcelona. CRP San Juan de Dios (Teruel). España.

 

RESUMEN

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) se caracteriza por una disminución de la acción de la dopamina en el cerebro, una reacción adversa a los antipsicóticos muy infrecuente, idiosincrática e impredecible relacionada principalmente con los antipsicóticos de primera generación.

Tiene una incidencia de entre 0,01% – 3,23% y una mortalidad en el 12% de los casos. Se caracteriza por una tétrada clínica que incluye hipertermia, rigidez muscular, estado mental alterado e inestabilidad autonómica.

Para diagnosticar el SNM es muy importante realizar un diagnóstico diferencial. Se deben obtener muestras sanguíneas para medir los niveles de creatina fosfoquinasa (CPK) y además realizar un examen físico.

Entre su tratamiento se destacan dos medicamentos que son el dantroleno y la bromocriptina. El dantroleno es un relajante muscular y actúa sobre los nervios de la médula espinal, cabe destacar su efecto hepatotóxico. La bromocriptina estimula los receptores dopaminérgicos-1 y antagoniza los receptores tipo 2, como efecto secundario puede empeorar los síntomas psicóticos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome neuroléptico maligno, dantroleno, antipsicóticos, esquizofrenia.

ABSTRACT

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is characterized by a decrease in the action of dopamine in the brain, a very rare, idiosyncratic and unpredictable adverse reaction to antipsychotics mainly related to first-generation antipsychotics.

It has an incidence of between 0.01% – 3.23% and mortality in 12% of cases. It is characterized by a clinical tetrad that includes hyperthermia, muscle rigidity, altered mental status, and autonomic instability.

To diagnose NMS, it is very important to perform a differential diagnosis. Blood samples should be obtained to measure creatine phosphokine (CPK) levels and a physical examination should also be performed.

Among its treatment, two medications stand out: dantrolene and bromocriptine. Dantrolene is a muscle relaxant and acts on the nerves of the spinal cord; its hepatotoxic effect should be noted. Bromocriptine stimulates dopamine-1 receptors and antagonizes type 2 receptors; as a side effect, it can worsen psychotic symptoms.

KEY WORDS

Neuroleptic malignant syndrome, dantrolene, antipsychotic agents, schizophrenia.

INTRODUCCIÓN

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) se caracteriza por una disminución de la actividad de la dopamina en el cerebro, asociada con el uso de antagonistas de la dopamina. Es una reacción adversa a los antipsicóticos muy infrecuente¹.

Los estudios avalan que el SNM es una reacción idiosincrática e impredecible relacionada principalmente con los antispsicóticos de primera generación, también llamados típicos. Aunque si bien es cierto que todos los agentes antipsicóticos usados en la actualidad se han asociado con el SNM. Hay algunos estudios que avalan que es un sesgo afirmar que el SNM no está más relacionado con los típicos, ya que estos se han usado más en el tiempo que los atípicos, que son más actuales y no hay tantos casos descritos².

Con una incidencia del 0,01 al 3,23% y una mortalidad calculada en el 12% de los casos. SNM sigue siendo una afección neurológica impredecible y potencialmente mortal que los médicos deben poder reconocer, ya que la identificación temprana y el tratamiento médico adecuado son esenciales para garantizar mejores resultados para los pacientes².

Algunos autores describen estos factores de riesgo asociados a su aparición: Uso de antipsicóticos de alta potencia, uso de altas dosis de antipsicóticos, incremento rápido de las dosis, antipsicóticos inyectables depot, administración vía parenteral, asociación de varios neurolépticos con ADT, litio o agentes antiparkinsonianos².

Se caracteriza por una tétrada clínica distintiva presente en el 98% de los casos, que incluye hipertermia (>38ºC), rigidez muscular de “tubo de plomo” o “rueda dentada”, estado mental alterado e inestabilidad autonómica manifestada como taquicardia, presión arterial lábil y taquipnea principalmente³.

Los primeros síntomas en aparecer son los cambios en el estado mental y la rigidez, continuando con la hipertermia y la disfunción autonómica. La hipertermia y sudoración profusa aparecen en la mayoría de los casos del SNM¹.

Cabe mencionar que, aunque los síntomas generalmente se desarrollan durante las primeras 24-72 horas tras el inicio o cambio en el tratamiento con antipsicóticos, el SNM puede ocurrir después de varias semanas con una dosis única o después del tratamiento con el mismo agente a la misma dosis durante muchos años¹.

Para diagnosticar SNM es muy importante realizar un diagnóstico diferencial, ya que sus síntomas se pueden confundir con otras patologías. El diagnóstico del síndrome neuroléptico maligno se basa en la historia clínica y en la presencia de determinados hallazgos en el examen físico y de laboratorio. Se deben obtener muestras de sangre para medir los niveles de creatina fosfoquinasa (CPK), un marcador de daño muscular, y evaluar la función renal y hepática².

Para el síndrome neuroléptico maligno es importante tener claros los objetivos de tratamiento. Lo primero a realizar cuando se sospecha de un SNM es interrumpir la administración de la sustancia desencadenante (sospechada). Las complicaciones se tratan en forma sintomática, en general en una unidad de cuidados intensivos (UCI) ya que algunos pacientes pueden requerir intubación e inducción del coma. La hipertermia grave se trata de manera agresiva, principalmente con enfriamiento físico. Las benzodiazepinas, administradas por vía IV en dosis altas, pueden usarse para controlar la agitación. Y por último para controlar la hipertermia maligna se usan los antídotos dantroleno y bromocriptina^1,3.

Dantroleno, es un relajante muscular que provoca una disminución de la rigidez, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la fiebre. Actúa sobre los nervios de la médula espinal para tratar la espasticidad y prevenir y tratar la hipertermia maligna. Como efecto adverso más importante presenta la hepatotoxicidad, por lo que se requiere especial precaución en pacientes con daño hepático^1,4.

Agentes dopaminérgicos como la bromocriptina, estimula los receptores dopaminérgicos-1 y antagoniza los receptores tipo 2. Mejora la funcionalidad nerviosa. Hay que tener en cuenta que este medicamento puede empeorar los síntomas psicóticos y la hipotensión¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 42 años que acude a urgencias del hospital por descompensación psicopatológica. Se decide ingreso en unidad de corta estancia.

Datos personales:

Psicobiografía: Convive con en pareja desde hace 22 años. Tiene dos hijas de 16 y 28 años. Estudios de bachillerato y FP forestal.

Antecedentes previos: Esquizofrenia, DLP, HTA, hipotiroidismo. No alergias conocidas.

Tto previo al ingreso:

• Enalapril 5mg: 1-0-0.
• Livazo 4mg. 0-0-1.
• Latuda 37mg: 0-0-0-1.
• Lormetazepam 1mg: 0-0-0-1.
• Fenofibrato 200mg: 0-1-0.
• Eutirox 122mg: 1-0-0.
• Diazepam 2,5mg: s/p.
• Quetiapina 25mg: s/p.
• Abilify Maintena 300mg: 1 ampolla c/28 días. (administrado dos días antes de ingresar en planta de hospital).

 

Antecedentes médicos: Hipotiroidismo, hipercolesterolemia, hipertensión arterial.

Antecedentes psiquiátricos personales: 2008 trastorno de ansiedad secundario a estrés laboral. 2010 Ingreso en UCE por trastornos específicos de la personalidad. 2021 ingreso en UCE por Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo. En seguimiento de psiquiatría.

Antecedentes psiquiátricos familiares: Tío materno diagnosticado de esquizofrenia se suicidó tras la jubilación, madre diagnosticada de Trastorno Bipolar. Abuela materna diagnosticada de Trastorno Afectivo.

Evolución

Los primeros días presenta conducta y discurso enlentecido e incoherente alternado con periodos de agitación y angustia, forcejea con puertas de la unidad, episodio de heteroagresividad con otro compañero.

A partir del 4º día se contiene mecánicamente debido a periodos de elevada angustia psicótica. La medicación administrada para tratar los distintos episodios de agitación:

• Gotas de haloperidol VO.
• Gotas de rivotril VO.
• Ampolla Clopixol Acufase IM.
• Ampolla Akineton IM.
• Ampolla Sinogan IM.

 

A partir del 6º día del ingreso, el paciente comienza con fiebre (Tº 38ºC- 38,5ºC), se administran paracetamol y nolotil alternados, sin éxito, Tº se mantiene en 37,5ºC.

El 8º día presenta mioclonía y rigidez muscular y CPK: 4200 IU/L, por lo que ante un cuadro compatible con síndrome neuroléptico maligno, se decide trasladar al paciente a la UCI.

En la UCI es intubado y tratado con Dantroleno, al llegar a la dosis máxima (10mg/kg) se suspende y se continúa tratando con Bromocriptina. Ante mejoría clínica se le da el alta de UCI y se traslada a medicina, al 4º día de ingreso en esta planta se da el alta a domicilio.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la valoración al paciente según las necesidades de Virginia Henderson.

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

No presenta ninguna alteración.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Alterada esta necesidad, el paciente durante su estancia en UCI no puede realizar ingestas, por lo que se le nutre a través de nutrición enteral, con una SNG.

NECESIDAD DE ELIMINAR NORMALMENTE POR TODAS LAS VÍAS

Durante los periodos de angustia en la planta de psiquiatría, el paciente requería de pañal ya que no controlaba cuando realizar sus necesidades.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

Al contenerlo mecánicamente, el paciente no podía moverse de la cama, por lo que se le administraba Heparina subcutánea profiláctica c/24h para evitar la formación de coágulos.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Esta necesidad se encuentra alterada antes del ingreso, ya que la familia del paciente refiere llevar varios días sin dormir, y también durante la estancia en el hospital ya que presenta episodios de angustia que le impedían realizar un correcto descanso nocturno.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Alterado esta necesidad debido a su conducta enlentecida al inicio del ingreso.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DEL CUERPO EN LOS RANGOS NORMALES

Presentaba temperaturas elevadas (38ºC), que eran tratadas con mediación y con medidas físicas adicionales.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

El paciente no presentaba ninguna herida en la piel, pero sí precisa de ayuda para la higiene personal.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Esta necesidad se encuentra alterada ya que el paciente en sus estados de agitación no era consciente de los peligros que tenían ciertas acciones.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES

No presenta alteración.

NECESIDAD DE PRACTICAR SUS CREENCIAS/VALORES

No fue posible la valoración de esta necesidad por su psicopatología.

NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO GRATIFICANTE

Se encuentra alterada, no puede realizar las rutinas diarias debido a su psicopatología.

NECESIDAD DE DESARROLLAR ACTIVIDADES LÚDICAS Y RECREATIVAS

Se encuentra alterada, ya que el paciente no realiza las mismas actividades que antes del ingreso.

NECESIDAD DE SATISFACER LA CURIOSIDAD Y APRENDER

No fue posible la valoración de esta necesidad por su psicopatología.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC⁵

Se elabora el plan de cuidados de enfermería utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023 para la formulación de diagnósticos. Para establecer los resultados se emplea la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification)11 y las intervenciones aplicando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification). La puntuación de los indicadores de resultados se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido: r/c Disfunción cognitiva, m/p Dificultad para mantener el aspecto, dificultad para vestirse.

NOC: [0916] Nivel de delirium.

Objetivos:

• [91601] Desorientación espaciotemporal.
• [91603] Desorientación personal.
• [91616] Agitación.
• [91621] Delirios

 

NIC: [6450] Manejo de las ideas delirantes.

Actividades:

• Responder a los delirios del paciente con declaraciones tranquilas y realistas.
• Proporcionar comodidad y tranquilidad.
• Ayudar con el autocuidado, según corresponda.
• Administrar medicamentos antipsicóticos y ansiolíticos diariamente y a demanda.

 

NANDA: [00095] Insomnio. R/c Ansiedad, m/p Deterioro del estado de salud.

NOC: [0004] Sueño

Objetivos:

• [403] Patrón de sueño.
• [404] Calidad del sueño.
• [405] Eficacia del sueño.

 

NIC: [2300] Administración de medicación

Actividades:

• Seguir las normas y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Familiarizarse con el estado de la persona que recibe la medicación y con las indicaciones y la información relacionadas con la medicación.
• Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos se suspendan o se vuelvan a prescribir en su fecha de renovación.

 

NANDA: [00128] Confusión aguda. r/c Alteración del ciclo sueño–vigilia, m/p Alucinaciones y Agitación psicomotora.

NOC: [1214] Nivel de agitación

Objetivos:

• [121401] Dificultad para procesar la información.
• [121402] Inquietud.
• [121416] Golpea.
• [121424] Gestos inadecuados

 

NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad

Actividades:

• Determinar las necesidades de seguridad según la función física, emocional y cognitiva.
• Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente.
• Eliminar los factores de peligro del ambiente.
• Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

 

CONCLUSIÓN

El paciente estuvo ingresado en el hospital 28 días, y dentro de este, 10 días en la UCI. Tras mejoría clínica orgánica y ausencia de clínica psicopatológica activa, se da el alta a domicilio.

La situación del paciente a los 5 meses es estable, se encuentra bradipsíquico, sintónico, no clínica afectiva o en la esfera psicótica. Se mantiene estable en tratamiento con benzodiacepinas. Se comenzó a usar la Asenapina 10 mg a los 5 meses del ingreso tras resultados de una prueba farmacogenética realizada al paciente para valorar qué antipsicóticos eran seguros para él.

Para finalizar, cabe destacar la importancia de una rápida detección del síndrome neuroléptico maligno para disminuir el riesgo de mortalidad y de consecuencias asociadas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mogollon JP, Lizcano LY, Serrano AY, Alquichire CA, García DF, Chaparro MF, Cáceres MV. Síndrome neuroléptico maligno asociado a antipsicóticos atípicos: a propósito de un caso. Elsevier [Internet]. 2023 [Consultado en junio 2024]; 52(1). Disponible en: DOI: 10.1016/j.rcp.2021.05.008
2. Guinart D, Misawa F, Rubio JM, Pereira J, de Filippis R, Gastaldon C, et al. A systematic review and pooled, patient-level analysis of predictors of mortality in neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand. [Internet] 2021 [Consultado en junio 2024];144(4):329-41. DOI: https://doi.org/10.1111/acps.13359.
3. Huarcaya-Victoria J. Síndrome Neuroléptico Maligno. An. Fac. med.[Internet]. 2023 [Consultado en julio 2024]; 84(3). Disponible en: http://dx.doi.org/10.15381/anales.v84i3.25424
4. MedlinePlus. Información sobre el medicamento [Internet]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a682576-es.html. Consultado en: [agosto 2024].
5. NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2023 [consultado 14 agosto 2024]. NANDA por códigos. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda