Nefropatía IgA en pediatría. Caso clínico

AUTORES

1. Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Teresa Abós Cenarro. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Tauste, Tauste, España.
3. Ana Baquedano Muñoz. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Daroca, Daroca, España.
4. Andrés Domingo Belanche. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital General Obispo Polanco, Teruel, España.
5. Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista del Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Clara Morte Coscolín. Enfermera Generalista. Hospital Santa Bárbara, Soria, España.
7. Ana Sancho Mensat. Pediatra de Atención Primaria. Zona Básica de Salud de Jaca, Jaca, España.

RESUMEN

La nefropatía por IgA (NIgA) representa entre el 20-40% de las glomerulopatías en niños, afectando principalmente a varones entre 9-12 años. Su etiopatogenia incluye la formación de complejos inmunes con IgA1 aberrante, que activan el complemento en el mesangio renal, provocando inflamación y daño glomerular. Clínicamente, se presenta con hematuria macroscópica recurrente, hematuria microscópica o, raramente, síndrome nefrótico. El diagnóstico se confirma por biopsia renal con depósitos mesangiales de IgA. El tratamiento busca controlar la presión arterial y la proteinuria con IECA/ARA-II y medidas dietéticas, reservándose los inmunosupresores para casos graves. El pronóstico es generalmente favorable, aunque puede haber complicaciones a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Pediatría, hematuria, enfermedades renales, glomerulonefritis IgA.

ABSTRACT

IgA nephropathy (IgAN) represents 20-40% of glomerulopathies in children, primarily affecting males aged 9-12 years. Its etiopathogenesis involves the formation of immune complexes with aberrant IgA1, which activate the complement in the renal mesangium, causing inflammation and glomerular damage. Clinically, it presents with recurrent macroscopic haematuria, microscopic haematuria, or, rarely, nephrotic syndrome. Diagnosis is confirmed through renal biopsy showing mesangial deposits of IgA. Treatment aims to control blood pressure and proteinuria with ACE inhibitors/angiotensin II receptor blockers (ARBs) and dietary measures, reserving immunosuppressors for severe cases. The prognosis is generally favourable, though long-term complications may arise.

KEY WORDS

Pediatrics, hematuria, kidney diseases, glomerulonephritis IGA.

INTRODUCCIÓN

La nefropatía IgA (NIgA), también conocida como enfermedad de Berger, es la glomerulopatía primaria más común a nivel mundial y constituye una causa significativa de morbilidad renal en la población pediátrica. Caracterizada por depósitos mesangiales de inmunoglobulina A (IgA) detectados mediante inmunofluorescencia en biopsias renales, esta enfermedad se manifiesta clínicamente con un espectro variable que incluye hematuria macroscópica recurrente, hematuria microscópica persistente y, en algunos casos, síndrome nefrótico o nefritis rápidamente progresiva.

En los niños, la NIgA presenta diferencias clínicas y patológicas en comparación con los adultos, incluyendo un curso clínico menos agresivo y mejores tasas de preservación de la función renal a largo plazo. No obstante, en un subgrupo de pacientes, la enfermedad puede evolucionar hacia proteinuria persistente, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica (ERC), lo que subraya la necesidad de un diagnóstico temprano y un manejo clínico óptimo.

Aunque la patogénesis de la NIgA no está completamente elucidada, se reconoce su naturaleza multifactorial, en la que convergen predisposición genética, anomalías en la glicosilación de IgA1, activación inmunitaria y daño renal mediado por complejos inmunes. El avance en la comprensión de estos mecanismos ha permitido identificar potenciales biomarcadores y dianas terapéuticas, aunque su aplicación clínica en pediatría aún enfrenta limitaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 9 años remitido a la consulta de Nefrología pediátrica desde Atención Primaria por hematuria macroscópica recurrente sin clínica miccional asociada. No relatan antecedentes personales ni familiares de interés. La exploración física es normal. Presenta una tensión arterial en percentil 30 y un peso y una talla adecuadas para la edad. En la analítica de orina destaca la presencia de hematíes dismórficos y cilindros hemáticos y proteínas de 0,69 g/L. En la analítica de sangre, el hemograma no presenta alteraciones y en la bioquímica llama la atención un descenso de los componentes 3 y 4 del complemento (59,2 mg/dL y 2,86 mg/dL, respectivamente).

DISCUSIÓN

En la población pediátrica, la NIgA representa aproximadamente el 20-40% de las glomerulopatías diagnosticadas mediante biopsia renal. La enfermedad es más común en niños mayores y adolescentes, con una edad media de diagnóstico entre los 9 y 12 años, y muestra una ligera predominancia en varones, con una proporción hombre-mujer de aproximadamente 2:1¹.

Es una enfermedad multifactorial cuya etiopatogenia involucra una interacción compleja entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales. El rasgo característico de la enfermedad es la formación de complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A1 (IgA1) aberrantemente glicosilada, los cuales se depositan en el mesangio renal, desencadenando inflamación y daño glomerular. En la NIgA, se observa una deficiencia en la glicosilación, lo que resulta en IgA1 hipo-galactosilada. Este defecto se ha atribuido a alteraciones en las enzimas glicosiltransferasas, probablemente de base genética. Esta IgA1 aberrante es reconocida como un antígeno, lo que induce la formación de autoanticuerpos IgG o IgA dirigidos contra estas moléculas. La unión entre la IgA1 anómala y los autoanticuerpos genera complejos inmunes circulantes, los cuales se depositan en el mesangio renal, donde activan receptores específicos y las vías del complemento. Este proceso desencadena inflamación local, proliferación mesangial, daño glomerular y esclerosis progresiva.

La presentación clínica más frecuente en niños es la hematuria macroscópica recurrente, que suele coincidir con infecciones del tracto respiratorio superior, un patrón menos común en adultos. La hematuria microscópica persistente también es común y, en ocasiones, se asocia con proteinuria de rango no nefrótico. Aunque menos frecuente, algunos pacientes pueden presentar síndrome nefrótico, hipertensión arterial o insuficiencia renal aguda². Es importante destacar que la NIgA puede ser asintomática y detectarse incidentalmente mediante hallazgos de hematuria o proteinuria en análisis de orina rutinarios.

El diagnóstico diferencial NIgA en pediatría es amplio, dado que diversas patologías renales pueden presentar manifestaciones clínicas similares, como hematuria y proteinuria. Es fundamental considerar las siguientes entidades: púrpura de Schönlein-Henoch, glomerulonefritis postinfecciosa, síndrome de Alport, nefritis lúpica y hematuria familiar benigna (enfermedad de la membrana basal delgada)².

La biopsia renal es el estándar de oro para el diagnóstico de NIgA. El examen histológico revela depósitos predominantes de IgA en el mesangio glomerular, detectados mediante inmunofluorescencia. Estos depósitos pueden ir acompañados de C3, sugiriendo la activación de la vía alternativa del complemento.

El tratamiento de NIgA en pacientes pediátricos se centra en ralentizar la progresión de la enfermedad, controlar los síntomas y prevenir complicaciones. Las estrategias terapéuticas incluyen control de la presión arterial y reducción de la proteinuria, para lo cual pueden utilizarse fármacos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), y modificaciones dietéticas como limitar la ingesta de sal y moderar el consumo de proteínas. En casos limitados pueden estar indicados los corticoides y otros inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida³.

El pronóstico en pediatría es generalmente favorable; sin embargo, un porcentaje de pacientes puede desarrollar complicaciones a largo plazo. Factores como hipertensión arterial al inicio, elevación de la creatinina plasmática y aparición de proteinuria en la adolescencia se asocia con un peor desenlace. Por ello, es esencial un seguimiento estrecho para identificar y manejar oportunamente estos factores de riesgo⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Willey CJ, Coppo R, Schaefer F, Mizerska-Wasiak M, Mathur M, Schultz MJ. The incidence and prevalence of IgA nephropathy in Europe. Nephrol Dial Transplant. 2023 Sep 29;38(10):2340-2349.
2. Espinosa Hernández M, Ortega R. Nefropatía IgA. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/614
3. Alladin A, Hahn D, Hodson EM, Ravani P, Pfister K, Quinn RR, Samuel SM. Immunosuppressive therapy for IgA nephropathy in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024; 6.
4. Ariceta G, Gallego N, López-Fernández Y, Vallo A, Quintela MJ, Rodríguez Soriano J. Pronóstico en la vida adulta de la nefropatía IgA diagnosticada en la edad pediátrica.  Med Clin (Barc). 2001; 116 (10): 361-364.