Artículo monográfico. Hipotermia inducida en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica

AUTORES

1. Irene Galindo González. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
2. Ana Isabel Molina López. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
3. Mónica Carmen Pérez Quero. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
4. Paula Ameneiro Alonso es D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
5. Yésica Sánchez Bertola. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.
6. Raquel Arilla Peralta. D.U.E Hospital de Jaca. Huesca. España.

RESUMEN
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es una lesión de nacimiento con signos neurológicos causada por ausencia de oxígeno y un limitado flujo de sangre al cerebro del bebé que aparece inmediatamente después del parto tras un episodio de asfixia perinatal. La EHI causa una lesión cerebral y puede resultar en parálisis cerebral y otros trastornos cognitivos y de desarrollo. Otros términos utilizados para la EHI incluyen asfixia de nacimiento, asfixia perinatal y encefalopatía neonatal. Se considera una urgencia sanitaria por su elevada morbimortalidad. La EHI se maneja utilizando un tratamiento llamado terapia de hipotermia, donde el cerebro o el cuerpo del bebé se enfría por debajo de temperaturas normales para disminuir el efecto en cascada que causa grandes daños. Esto permite que el cerebro del bebé se recupere, reduciendo así el nivel de discapacidad que pueden presentar a medida que crece. El tratamiento debe ser dado dentro de las primeras 6 horas después del nacimiento.

PALABRAS CLAVE

Hipotermia inducida, recién nacido, encefalopatía hipóxico-isquémica, enfermería.

ABSTRACT

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) is a birth injury with neurological signs caused by the absence of oxygen and limited blood flow to the baby’s brain, which occurs immediately after birth following a perinatal asphyxia episode. HIE causes brain injury and can result in cerebral palsy and other cognitive and developmental disorders. Other terms used for HIE include birth asphyxia, perinatal asphyxia, and neonatal encephalopathy. It is considered a medical emergency due to its high morbidity and mortality. HIE is managed using a treatment called hypothermia therapy, where the baby’s brain or body is cooled below normal temperatures to reduce the cascading effects that cause severe damage. This allows the baby’s brain to recover, thus reducing the level of disability they may have as they grow. The treatment should be given within the first 6 hours after birth.

KEY WORDS

Induced hypothermia, newborn infant, brain hypoxia-ischemia, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

A pesar de los continuos avances en la medicina perinatal la encefalopatía hipóxico-isquémica sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad y discapacidad neurológica a largo plazo. Las recientes investigaciones en busca de nuevas estrategias neuroprotectoras han demostrado la eficacia de la hipotermia moderada como tratamiento neuroprotector para reducir el daño neuronal y mejorar la evolución neurológica. Estos neonatos están en estado muy crítico y presentan disfunción multiorgánica por lo que requieren unidades de neonatología de nivel III, que permitan afrontar cualquier complicación de la agresión hipóxico-isquémica⁶.

En cuanto a la incidencia de la EHI en países desarrollados se puede afirmar que es baja, afectando aproximadamente de 1 a 3 casos x 1000 RN vivos mayores o 5 iguales de 36 semanas de gestación, pero a pesar de ello, constituye un importante problema sociosanitario y de morbimortalidad en todo el mundo³.

Por otro lado, las causas y los factores de riesgo que provocan la existencia de un evento hipóxico-isquémico vienen dadas por la presencia de alteraciones en la FC, pH fetal <7.0, Apgar <5 a los 5 minutos, o por el antecedente de acontecimientos agudos alrededor del parto capaces de dañar a un feto neurológicamente intacto, también llamados episodios centinela².

En el RN con asfixia perinatal, la asistencia en la primeras 6h de vida constituye un periodo crucial que incluye diversas etapas asistenciales desde el nacimiento hasta el momento en que se inicia la HT:

1) Reanimación y estabilización del paciente.

2) Control de factores comórbidos.

3) Caracterización precisa de la gravedad de la EHI.

4) Traslado urgente a centros de referencia que ofrecen una asistencia integral a estos RN incluyendo HT.

El aspecto clave, junto con la monitorización de las constantes vitales y de los factores comórbidos a través de la analítica, es establecer si el RN con asfixia perinatal presenta o no encefalopatía aguda. Dado que esta tiene un carácter dinámico, y el diagnóstico y graduación de la gravedad se establece mediante la evaluación clínica, es recomendable realizar varias exploraciones neurológicas durante las 6 primeras horas de vida (escalas de graduación de García-Alix y Sarnat)¹.

La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) se puede clasificar en tres tipos:

• Leve. Capacidad normal para despertar, hipotonía global y mayor distribución proximal superior, respuestas motoras normales o ligeramente disminuidas, y reactividad normal o hiperexcitabilidad (ROT aumentados, tremor y/o mioclonus).
• Moderada. Los tres primeros días: letargia o estupor moderado, hipotonía global con mayor distribución proximal superior, respuestas motoras reducidas, pero de 6 una calidad normal, y ROT disminuidos y reflejos primitivos débiles. Tras los tres primeros días: convulsiones aisladas o repetitivas.
• Severa. Los tres primeros días: coma o estupor severo, hipotonía global, respuestas motoras ausentes o estereotipadas, convulsiones o estado epiléptico, y no reflejos primitivos. Tras los tres primeros días: signos de disfunción del tallo cerebral².

HIPOTERMIA MODERADA SOSTENIDA O HIPOTERMIA INDUCIDA (HI).

El objetivo de la hipotermia cerebral moderada es reducir la temperatura cerebral a 33-34ºC. Con este fin se han utilizado 2 métodos: enfriamiento craneal selectivo o hipotermia corporal total. No obstante, la única manera de reducir la temperatura en las áreas profundas del cerebro es reducir la temperatura corporal central a 34 ºC. Existen sistemas de hipotermia sencillos, como el enfriamiento natural mediante el apagado del calentador radiante, bolsas de gel o ventiladores. Sin embargo, la mayoría de unidades emplean equipos tecnológicos que pueden ser servocontrolados o con control manual de la temperatura⁴.

FASES DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA.

1. Enfriamiento: El objetivo de esta fase es reducir la temperatura central en 30-40 minutos a 33 – 34º C en la hipotermia corporal global y a 34-35ºC en la hipotermia selectiva de cabeza. El límite de seguridad es no enfriar a menos de 32º C centrales. La temperatura central debe ser monitorizada de forma continua mediante una sonda térmica colocada en el recto o en el esófago^4,6.
2. Mantenimiento: Una vez alcanzada la temperatura diana, el objetivo es mantener ésta sin oscilaciones importantes. La duración de la hipotermia debe ser ≥ 72h. Durante esta fase, cuando la temperatura del recién nacido es oscilante o existen signos de estrés térmico, puede ser necesaria la sedación⁴.
3. Recalentamiento: Debe realizarse lentamente entre 6-12h, a una velocidad de 0’2-0’5º C por hora. El recalentamiento es una etapa crítica, en la que fácilmente puede producirse un desequilibrio entre el aporte y el consumo de O2 cerebral. Con el aumento de la temperatura se incrementa el metabolismo energético cerebral y el consumo de O2 y glucosa, con el riesgo de aparición de convulsiones. Una vez finalizado el calentamiento y alcanzados los 36´5-37º C de temperatura central, se puede retirar la sonda térmica manteniendo la monitorización de las temperaturas axilar y periféricas^4,6.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

El personal de enfermería adquiere un papel fundamental ya que es el encargado de inducir la hipotermia al neonato, controlarlo durante todo el proceso y efectuar el recalentamiento, además de asegurarse de su correcta y continua monitorización⁵.

• Fase de enfriamiento o inducción:
  • Canalizar una vena o arteria umbilical que servirá para la monitorización de la PVC, la arterial invasiva y extracción de analíticas, además de la administración de fluidoterapia y fármacos prescritos.
  • El control de la temperatura central se realizará de forma continua a través de una sonda rectal introducida 2-3 cm desde el ano y fijada a la piel (generalmente al muslo).
  • Ventilación mecánica: será necesario un buen manejo de la vía aérea con especial atención y vigilancia de la saturación y FiO2.
  • Colocar los monitores de electroencefalografía de amplitud integrada, rasurando el cuero cabelludo en caso de ser necesario (colocar los sensores de manera que queden uno neutro frontal y otros dos activos en la región parietal a izquierda y derecha).
  • El límite de seguridad es no enfriar a menos de 32ºC. Si tras una hora, la temperatura continúa por encima de 35,5ºC (12) se pondrán dispositivos, como bolsas de agua fría, paquetes de hielo o cobijas frías efectuando controles de temperatura rectal cada 15 minutos hasta lograr la temperatura deseada (33- 34ºC).
  • Control de FC y TA. Debido a la alta actividad glucolítica en las horas iniciales tras la agresión hipóxico-isquémica, es necesario vigilar posibles hipoglucemias.
• Fase de mantenimiento:
  • Registro de temperatura rectal horaria.
  • Mantener una PA adecuada (TAM ≥ 40 mmHg) que asegure una buena perfusión cerebral.
  • Controlar la frecuencia cardíaca debido a que suele descender a 100 lpm, siendo un aumento mayor de 120lpm significativo de dolor o disconfort.
  • Valorar el posible dolor mediante escalas adaptadas a neonatos como la escala PIPP.
  • Realizar balance de ingresos-pérdidas de fluidos y peso diario.
  • Evitar abrir la incubadora en lo posible para mantener la temperatura estable.
  • Vigilar estrechamente la Sat. O2 y FiO2 necesarias (93-98%). Evitar la hiperoxia.
  • Cambios de posición cada 3-4 horas como prevención de úlceras por presión, el riesgo es mayor no sólo por la relajación muscular sino también por la mala perfusión debido a la hipotermia.
  • Valorar la función cerebral mediante EEG, reconocer trazados anormales que precisen de intervención médica.
  • En esta fase y al contrario que en la anterior, las glucemias tienden a aumentar por la reducción del metabolismo corporal en hipotermia, vigilar.
• Fase de recalentamiento:
  • Cambios posturales más frecuentes en el último día de hipotermia (48-72h).
  • Monitorización estrecha de los signos vitales cada 30 minutos.
  • Una vez finalizado el período de hipotermia volver a aumentar la temperatura del paciente en forma gradual, del orden de 0,5ºC cada hora, la temperatura rectal se debe normalizar 6 a 12 horas después de suspendido el enfriamiento inducido.
  • Encender la cuna térmica cuando se haya obtenido la normotermia ya que el niño puede enfriarse. Evitar hipertermia de rebote.
  • De nuevo se vigilará las glucemias por el riesgo de hipoglucemias al comenzar a aumentar las necesidades de glucosa en esta fase.
  • El neonato se mantendrá conectado a monitorización cerebral tras el recalentamiento y aun posteriormente para su valoración.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arnáez, J., García-Alix, A., Calvo, S., Lubián-López, S., & Grupo de Trabajo, EE. Asistencia en España del recién nacido con asfixia perinatal candidato a hipotermia terapéutica durante las primeras seis horas de vida. En Anales de pediatría. Elsevier Doyma. 2018; 89(4) pp. 211-221).
2. Diosdado González B. Hipotermia inducida en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica: revisión sistemática [Internet]. Valladolid: Universidad de Valladolid; 2021 [citado 2025 Feb 2]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/47747/TFG-H2241.pdf?sequence=1&isAllowed=y
3. HIE Help Center. ¿Qué es la Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)? [Internet]. HIE Help Center; [citado 2 de febrero de 2025]. Disponible en: https://hiehelpcenter.org/espanol/encefalopatia-hipoxico-isquemica/
4. González Fernández S, García García M, García García J, García García J, García García J, García García J, et al. Hipotermia terapéutica en el recién nacido a término o casi término con encefalopatía hipóxico-isquémica. An Pediatr (Barc). 2013;79(6):358-63.
5. Alonso Manzanas M. La Hipotermia Inducida como cuidado preventivo ante una posible Parálisis Cerebral en recién nacidos. Revisión bibliográfica. [Trabajo de Fin de Grado]. [Palencia]: Escuela de Enfermería de Palencia; 2018. Recuperado a partir de: http://uvadoc.uva.es/handle/10324/31689
6. Parra Sáiz, MI, Cuesta Miguel, MJ. Cuidados de enfermería en la hipotermia neonatal inducida. Enfermería Integral [Internet]. 2013 [Acceso el 2 de febrero de 2018]; (103):15-19. Disponible en: ENF-INTEG-103.pdf