Diagnóstico de la muerte cerebral por imagen

AUTORES

1. Ane Zabala Sanz de Galdeano. Médico. Hospital Universitario de Basurto. España.
2. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona, Cataluña. España.
3. Rolando Hernandez Vargas. Médico. Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona, Cataluña. España.
4. Paola Navarro Lago. Médico. Hospital Reina Sofía. Tudela, Navarra. España.
5. Nazaret Nieto Verastegui. Médico. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz, Madrid. España.

 

RESUMEN

El diagnóstico de la muerte encefálica tiene grandes implicaciones médicas, éticas y legales y es fundamentalmente un diagnóstico clínico. A pesar de ello, hay situaciones en las que bien se debe o se puede recurrir a pruebas complementarias para realizar el diagnóstico.

La falta de protocolos estandarizados tanto a nivel nacional como internacional deja a cargo del médico responsable la elección de la prueba a realizar. Por lo tanto, es de gran interés analizar cuáles son las pruebas más indicadas en cada caso, así como sus ventajas y desventajas, para poder establecer unos criterios claros.

PALABRAS CLAVE

Muerte cerebral, diagnóstico por imagen, angiografía por tomografía computarizada, flujo sanguíneo regional.

ABSTRACT

The diagnosis of brain death has significant medical, ethical, and legal implications and is fundamentally a clinical diagnosis. Despite this, there are situations in which supplementary tests must or can be used to establish the diagnosis.

The lack of standardized protocols at both national and international levels leaves the choice of the test to be performed in the hands of the responsible physician. Therefore, it is of great interest to analyze which tests are most appropriate in each case, as well as their advantages and disadvantages, in order to establish clear criteria.

KEY WORDS

Brain death, diagnostic imaging, computed tomography angiography, regional blood flow.

DESARROLLO DEL TEMA

Para la elaboración de este trabajo monográfico se ha recopilado información a partir de la revisión bibliográfica y la consulta de recursos académicos y clínicos. Se ha analizado la utilidad de las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas para la confirmación del diagnóstico de la muerte encefálica, comparando su eficacia, disponibilidad, ventajas y limitaciones^1-7.

 

Diagnóstico clínico:

La muerte encefálica es el cese irreversible de las funciones encefálicas, es decir, de ambos hemisferios cerebrales y del tronco del encéfalo. Entre las principales etiologías se incluyen: el ictus (isquémico o hemorrágico), la hemorragia subaracnoidea, el traumatismo craneoencefálico, la encefalopatía anóxica, las infecciones y los tumores del sistema nervioso central. Su diagnóstico se basa en una exploración clínica neurológica completa y al tratarse de una situación irreversible, hay cinco condiciones que deben cumplirse para asegurar que no existe ninguna causa subyacente potencialmente tratable. Los cinco puntos que se deben comprobar son los siguientes:

1. Estabilidad hemodinámica.
2. Adecuada oxigenación y ventilación.
3. Temperatura corporal central superior a 36ºC.
4. Ausencia de alteraciones metabólicas y fármacos depresores del SNC.
5. Ausencia de bloqueantes neuromusculares y sus efectos residuales.

 

Tras haber comprobado estas cinco condiciones, se realiza una exploración clínica neurológica completa que debe incluir:

1. Coma arreactivo con 3 puntos en la escala de Glasgow.
2. Test de apnea negativo que confirma la ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo.
3. Ausencia de reflejos troncoencefálicos, para lo cual se exploran: el reflejo fotomotor, el reflejo corneal, el reflejo oculocefálico, el reflejo oculovestibular, el reflejo nauseoso y el reflejo tusígeno.

 

En el tercer punto es importante considerar que pueden persistir reflejos medulares ya que no involucran al troncoencéfalo, es decir, no suponen la exclusión del diagnóstico de muerte encefálica.

Por otra parte, la exploración puede no ser fiable en pacientes pediátricos, sobre todo en menores de dos años, ya que el desarrollo neurológico suele finalizar alrededor de esa edad y puede haber tanto persistencia de reflejos primitivos como ausencia de otros debido a la inmadurez del sistema nervioso.

 

¿Cuándo realizar pruebas complementarias?

Lo primero que hay que tener en cuenta es que no existen protocolos establecidos con criterios claros sobre cuándo ni qué pruebas complementarias se han de realizar, por lo tanto, se deja a elección del médico responsable. A la hora de elegir la prueba complementaria se tendrán que valorar las características del paciente, la sospecha de la causa subyacente, la disponibilidad y accesibilidad de las pruebas y también sus ventajas, desventajas y contraindicaciones.

A pesar de no haber unos protocolos con indicaciones claras para cada situación, en las siguientes situaciones es recomendable, necesario u obligatorio realizar pruebas complementarias:

 

Para acortar el tiempo de observación entre dos exploraciones neurológicas completas.

Para el diagnóstico de la muerte encefálica es necesario realizar dos exploraciones neurológicas completas. El tiempo necesario que debe transcurrir entre las dos exploraciones varía según las características del paciente. El tiempo estándar en adultos y niños mayores de un año es de 6 horas, pero varía siendo de hasta 48 horas en pacientes menores de 2 meses y de hasta 3 días tras una hipotermia inducida.

Además, se ha de tener en cuenta que es una situación en la que un mayor tiempo de espera puede suponer un gran malestar añadido a la situación de los familiares del paciente.

 

Cuando la exploración clínica no sea fiable.

Durante la exploración clínica neurológica pueden darse situaciones que interrumpan o causen que no podamos fiarnos de ella para fundamentar el diagnóstico. Un ejemplo de ello sería la aparición de una arritmia desencadenada durante el test de apnea que suponga su interrupción e impida la realización de la exploración completa.

 

Ante la imposibilidad de realización de la exploración clínica.

Al igual que la exploración clínica puede no ser fiable, esta puede no ser realizable. En este caso el ejemplo puede ser un traumatismo facial que imposibilite la exploración del reflejo oculomotor.

 

En caso de pacientes pediátricos.

Debido a la dificultad de explorar a los pacientes pediátricos no solo en casos en los que presentan patología, sino que en la dependiendo de los casos de la edad y del desarrollo del paciente va ser variable, es obligatorio realizar pruebas complementarias.

 

¿Qué pruebas complementarias utilizar?

Como se ha expuesto en el anterior apartado las pruebas diagnósticas son esenciales para confirmar la muerte encefálica en casos donde la exploración clínica es insuficiente o no fiable y también son de gran ayuda en casos en los que se quiera, por ejemplo, acortar el tiempo de espera. Analizando ahora las pruebas complementarias, las que se van a utilizar van a ser de dos tipos: las que evalúan la actividad eléctrica cerebral y las que evalúan el flujo sanguíneo intracraneal.

 

Pruebas electrofisiológicas:

Este tipo de pruebas se basan en la evaluación de la actividad eléctrica cerebral mediante EEG o potenciales evocados. Teniendo en cuenta que la muerte encefálica es el cese irreversible de las funciones encefálicas, los verdaderos positivos, es decir, los resultados que apoyan el diagnóstico van a ser aquellos en los que haya una ausencia de actividad eléctrica cerebral.

Aunque ambas pruebas son no invasivas y su disponibilidad es buena, pueden verse afectadas por sustancias sedantes o alteraciones metabólicas. Estas situaciones pueden causar que se detecte una actividad cerebral falsamente disminuida y obtengamos un resultado falso positivo.

Electroencefalograma (EEG): Se considera un resultado positivo cuando se observa una ausencia de actividad eléctrica, es decir, un electroencefalograma plano, durante un tiempo mayor o igual a 30 minutos.

Potenciales evocados: La ausencia de respuestas cerebrales se interpreta como un resultado positivo.

Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo intracraneal:

Estas pruebas permiten evaluar el flujo sanguíneo intracraneal y la ausencia de flujo sanguíneo intracraneal en las pruebas de imagen respalda el diagnóstico de muerte encefálica. Sin embargo, es esencial considerar que la presencia de perfusión no descarta necesariamente la muerte encefálica.

Lo que ocurre en la muerte encefálica es que existe una parada circulatoria intracraneal cuando la presión intracraneal (PIC) supera la presión arterial sistólica (PAS). Teniendo esto en cuenta hay que saber que la ausencia de perfusión cerebral implica muerte cerebral, pero la presencia de perfusión no la descarta en todos los casos, especialmente en pacientes con defectos craneales que pueden alterar las mediciones.

 

Arteriografía cerebral:

La arteriografía de cuatro vasos es la prueba considerada como Gold Standard debido a su elevada sensibilidad y especificidad, ambas cercanas al 100%. Es una técnica accesible, rápida y menos invasiva que la arteriografía convencional.

La prueba se realiza mediante inyección de contraste en las arterias carótidas comunes. Para asegurar que la técnica está correctamente realizada, se debe visualizar captación de contraste en ambas carótidas externas. El resultado verdadero positivo es la captación de contraste en las arterias carótidas externas con ausencia captación de contraste de las arterias intracraneales, como señal de parada circulatoria intracraneal.

A la hora de evaluar la prueba se debe tener en cuenta el fenómeno de llenado de estasis. Este fenómeno ocurre cuando observamos contraste intravascular debido a estasis sanguíneo, pero no necesariamente debido a volumen vascular efectivo, lo cual podría llevar al error de excluir el diagnóstico de muerte cerebral.

• Ventajas:
  • Alta sensibilidad y especificidad para confirmar la ausencia de flujo sanguíneo (Gold standard).
  • Método ampliamente aceptado en protocolos legales.
• Desventajas:
  • Técnica invasiva que requiere traslado del paciente.
  • Potenciales complicaciones relacionadas con el cateterismo y el uso de contraste.

 

Gammagrafía con 99Tc-HMPAO:

En esta técnica se utilizan radiofármacos como el 99mTc-HMPAO para evaluar la perfusión cerebral, valorando la captación de radiofármaco. El resultado que apoya la muerte encefálica en caso de la utilización de la gammagrafía con 99Tc-HMPAO es la ausencia de captación del radiotrazador en el parénquima cerebral con un aumento de captación del radiofármaco en la región de la nasofaringe.

• Ventajas:
  • Sensibilidad alta para detectar ausencia de flujo.
  • No influida por fármacos o alteraciones metabólicas.
• Desventajas:
  • Disponibilidad limitada.

 

Doppler transcraneal:

La ecografía Doppler transcraneal es una técnica no invasiva y que utiliza ultrasonido para medir el flujo en las arterias intracraneales principales. Por otra parte, depende de la habilidad del operador y de la ventana ósea del paciente y, además, no evalúa el flujo venoso. La evaluación del flujo venoso no es indispensable para el diagnóstico de la muerte encefálica, pero no evaluarlo puede suponer que se pasen por alto ciertas causas subyacentes como puede ser una trombosis venosa.

Los hallazgos que apoyan el diagnóstico de muerte encefálica son los siguientes:

• Flujo reverberante u oscilante de la ACM.
• Pérdida o reversibilidad del flujo diastólico en la ACM o ACI.
• Tiempo de aceleración bajo en la ACM.
• Espigas sistólicas.
• Ausencia de flujo Doppler.

 

Ventajas:

• No invasiva.
• Realizable a pie de cama sin necesidad de traslado.
• No influido por fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC).

 

Desventajas:

• • Pueden ocurrir falsos negativos en pacientes con craniectomias o drenajes ventriculares.
  • Operador dependiente.
  • Limitaciones en pacientes con mala ventana sónica (~10%).
  • No evalúa flujo venoso.

 

Angiografía por TC (AngioTC):

El AngioTC es una prueba que, además de valorar el flujo sanguíneo intracraneal, permite visualizar estructuras craneales y vasculares. Con ello podemos enfocar la sospecha de la causa subyacente de la muerte encefálica y también podemos hacer una valoración de cara a la donación de órganos.

Para esto último resulta útil la utilización del contraste utilizado para la realización de la angiografía (fase arterial) para la valoración de órganos y estructuras toraco abdominales (fase venosa). De esta manera realizamos una valoración directa y evitamos la necesidad de un nuevo TC.

Esta prueba, frente a la arteriografía que es el Gold Standard, tiene las ventajas de ser más rápida, accesible, menos invasiva, más económica y con mayor disponibilidad. Evalúa tanto las estructuras intracraneales como las extracraneales, estando centrada principalmente en las estructuras vasculares. Consiste en la adquisición de imágenes multicorte tras la administración intravenosa de contraste iodado en dos fases (20 y 60 segundos tras la inyección). El primer paso por realizar es la comprobación de que existe captación de contraste a nivel de las arterias carótidas externas, de esta manera se asegura que la prueba está realizada correctamente.

A la hora de evaluar el flujo sanguíneo intracraneal hay que tener en cuenta el fenómeno de llenado de estasis, ya explicado previamente, y en relación con este, los posibles falsos negativos. En esta prueba cabe la posibilidad de que haya falsos negativos en cráneos «no cerrados» o en caso de encefalopatía anóxica. Lo que ocurre en estas situaciones es que la PIC se “libera” y no asciende lo suficiente como para superar a la PAS, no produciéndose la característica parada circulatoria intracraneal de la muerte encefálica. Aunque esto no ocurra, puede existir un daño encefálico extenso que signifique la muerte encefálica del paciente. Por ejemplo, en la encefalopatía anóxica el ascenso de la PIC no es acorde al daño intracraneal que sufre el encéfalo^1-7.

A pesar de no existir protocolos estandarizados para la valoración del AngioTC, existen dos escalas que ayudan a realizar una valoración más objetiva y organizada del mismo. Estas son las siguientes:

• DUPAS:
  • • Ramas corticales de la ACM derecha.
    • Ramas corticales de la ACM izquierda.
    • Arteria pericallosa derecha.
    • Arteria pericallosa izquierda.
    • Vena cerebral interna derecha.
    • Vena cerebral interna izquierda.
    • Vena cerebral magna o de Galeno.

 

• FRAMPES:
  • • Ramas corticales de la ACM derecha.
    • Ramas corticales de la ACM izquierda.
    • Vena cerebral interna derecha.
    • Vena cerebral interna izquierda.

 

La diferencia entre ambas es la valoración de las arterias pericallosas y de la vena cerebral magna o de Galeno, valoradas sólo en la escala DUPAS. Estas estructuras son las que más frecuentemente presentan el fenómeno de llenado de estasis. En ambas escalas se valora la opacificación o no de las estructuras vasculares, dando una puntuación de un punto a la opacificación y de cero a la ausencia de visualización de contraste. El resultado se considera positivo, para muerte encefálica por ejemplo en caso de la escala DUPAS, al tener 3 puntos o menos, es decir, en caso de que un máximo de 3 estructuras vasculares se rellene de contraste.

• Ventajas:
  • Menos invasiva que la angiografía convencional.
  • Mayor disponibilidad y rapidez.
  • Permite evaluaciones adicionales (p. ej., estudios de tórax y abdomen para donación de órganos).
• Desventajas:
  • Posibles falsos negativos en pacientes con encefalopatía anóxica o craniectomías descompresivas.
  • Falta de estandarización en protocolos a nivel global.

 

AngioTC con perfusión:

Esta prueba permite complementar al AngioTC ya que mide el flujo sanguíneo cerebral (CBF), el volumen sanguíneo cerebral (CBV) y el tiempo de perfusión (Tmáx).

Un resultado positivo para la muerte encefálica es la ausencia de perfusión parenquimatosa, en la cual tendremos los siguientes valores:

1. Mapa de volumen (CBV): muy bajo o nulo.
2. Flujo sanguíneo cerebral (CBF): será cero o muy cercano a cero.
3. Tiempo al pico (TTP):  estará aumentado o no calculable por la ausencia de flujo efectivo.

 

Ventajas:

• • Detección y delimitación de áreas afectadas por la isquemia y valoración de esta.

 

Desventajas:

• • Puede mostrar flujo residual en arterias de pequeño calibre, suponiendo falsos negativos y retrasando el diagnóstico.
  • Riesgo de nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal.

 

4. Arteriografía por Resonancia Magnética (Angio-RM)

Aunque es menos común, la Angio-RM es una alternativa útil para valorar la perfusión cerebral en pacientes donde otras técnicas no son factibles. Principalmente ofrece ventajas en pacientes pediátricos, pacientes embarazadas y en casos de alergia al contraste yodado.

• Ventajas:
  • No utiliza radiación ionizante.
  • Alta resolución en la evaluación vascular.
• Desventajas:
  • Disponibilidad limitada y mayor tiempo de adquisición.
  • Requiere cooperación del equipo de radiología y anestesia para pacientes críticos^1-7.

 

CONCLUSIONES

El diagnóstico de la muerte encefálica tiene importantes implicaciones médicas, éticas y legales. Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, en ciertos casos resulta necesario recurrir a pruebas complementarias.

La arteriografía cerebral sigue siendo el Gold standard por su alta especificidad y sensibilidad, pero técnicas como el AngioTC ofrecen ventajas significativas, como menor invasividad y mayor disponibilidad. La correcta elección de la prueba debe basarse en las características del paciente y las circunstancias clínicas.

Además, es necesario seguir evaluando y comparando las diferentes pruebas complementarias para mejorar la precisión y la eficiencia del diagnóstico en este contexto crítico y evaluar protocolos estandarizados tanto a nivel nacional como internacional.

 

BIBLIOGRAFÍA

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