Ecografía clínica en atención primaria: una herramienta fundamental en la evaluación de masas abdominales

AUTORES

1. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Ana Ordás Viñuales. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Épila Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Pablo Vadillo Martin. Médico Interno Residente en Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Jorge Canela Royo. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. Berta Comeras Hernández Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La ecografía clínica ha experimentado un crecimiento significativo en atención primaria, demostrando su eficacia diagnóstica y reduciendo derivaciones innecesarias a servicios especializados. Este artículo presenta un caso clínico de un paciente de 74 años con dolor en hipocondrio derecho y pérdida de peso, en el que la ecografía clínica permitió la detección de una masa abdominal sospechosa. La imagen reveló una masa sólida de 12 cm en la región infrahepática y lesiones intrahepáticas compatibles con metástasis. Tras la evaluación hospitalaria con TAC y análisis de biomarcadores tumorales, se determinó la presencia de una neoplasia con infiltración hepática y de la vena cava inferior, probablemente de origen suprarrenal.

Este caso ilustra la utilidad de la ecografía clínica en el diagnóstico diferencial de masas abdominales, optimizando la atención al paciente y agilizando el proceso diagnóstico. A pesar de sus limitaciones, como la dependencia del operador, su aplicación en atención primaria mejora la eficiencia del sistema sanitario y reduce la carga en los servicios de radiología. La capacitación continua en ecografía es fundamental para maximizar su impacto en la práctica clínica.

PALABRAS CLAVE

Ecografía, atención primaria de salud, neoplasias abdominales, diagnóstico diferencial, neoplasias de la glándula suprarrenal.

ABSTRACT

Ultrasonography has significantly expanded in primary health care, proving its diagnostic effectiveness and reducing unnecessary referrals to specialized services. This article presents a clinical case of a 74-year-old patient with right upper quadrant pain and weight loss, where ultrasonography enabled the detection of a suspicious abdominal neoplasm. Imaging revealed a 12 cm solid mass in the infrahepatic region and intrahepatic lesions consistent with metastases. Hospital evaluation with CT scan and tumor biomarker analysis confirmed a neoplasm infiltrating the liver and inferior vena cava, likely of adrenal gland origin.

This case highlights the usefulness of ultrasonography in the differential diagnosis of abdominal neoplasms, optimizing patient care and accelerating diagnosis. Despite its limitations, such as operator dependency, its application in primary health care improves healthcare system efficiency and reduces radiology service burden. Continuous training in ultrasonography is essential to maximize its clinical impact.

KEY WORDS

Ultrasonography, primary health care, abdominal neoplasms, differential diagnosis, adrenal gland neoplasms.

INTRODUCCIÓN DEL CASO

La ecografía clínica, tradicionalmente reservada para especialistas en radiología, ha experimentado una gran expansión en el ámbito de la atención primaria en las últimas décadas, demostrando mejorar la capacidad diagnóstica y la eficiencia en la atención al paciente.

Inicialmente se plantearon múltiples preocupaciones acerca de la aplicación de esta técnica diagnóstica por médicos no radiólogos: la falta de precisión diagnóstica, la formación adecuada de los profesionales sanitarios, el probable aumento de exploraciones no valorables, la repetición de exploraciones innecesarias y la indicación no juiciosa de las mismas aumentando el coste sin producir un beneficio real ni aumentar la capacidad diagnóstica o resolutiva del médico ejecutor… fueron las más importantes.

Sin embargo, estudios recientes han demostrado una alta concordancia diagnóstica entre las ecografías realizadas por médicos de familia y las efectuadas por radiólogos, alcanzando un índice kappa superior a 0,8 en diagnósticos principales y en la evaluación de órganos específicos, excepto en páncreas y bazo¹.

Además, la implementación de la ecografía en atención primaria ha demostrado reducir significativamente las derivaciones a servicios de radiología hasta en un 52% ya que entre el 82% y el 93% de los pacientes no requieren pruebas adicionales ni derivaciones posteriores².

Los usos más destacados de esta técnica en Atención primaria pueden agruparse en 5 ámbitos: En primer lugar la valoración de estructuras musculoesqueléticas, ya que el dolor articular es uno de los motivos de consulta más frecuentes en AP la exploración de masas de partes blandas o la evaluación de hombro doloroso son ejemplos donde la ecografía aporta información relevante para el diagnóstico y tratamiento en una primera consulta médica, agilizando el proceso diagnóstico y reduciendo el número de pacientes que precisan la solicitud de pruebas diagnósticas como una Resonancia Nuclear Magnética (RMN). Destacan también el diagnóstico de patologías hepatobiliares y la evaluación del aparato urinario, así como la detección de líquido libre en condiciones de urgencias y paciente crítico.

Por último, la evaluación de masas abdominales ocupa un lugar destacado entre los usos de esta técnica. Este artículo analiza a través de un caso clínico la utilización de la ecografía clínica para la valoración de masas intraabdominales por médicos de atención primaria³-⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, con antecedentes medicos de Glaucoma, Disfonia, Diabetes mellitus tipo dos (DM tipo 2), hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), estreñimiento ocasional; y quirurgicos de fístula anal y pólipectomía de cuerdas vocales. Actualmente en tratamiento con rosuvastatina 5 MG al día; repaglinida 1 MG cada 8 Horas; amlodipino 5 MG al día; vidagliptina/metformina 50/850 MG cada 12 horas y colirio de bimatoprost 120 MCG.

Consulta en su médico de familia por cuadro de molestia dolorosa en hipocondrio derecho (HCD) desde hace aproximadamente un año al estornudar o caminar. Asocia además pérdida de peso de 4kg en el último mes y medio, que atribuye a disminución de la ingesta por coincidir con cuadro catarral. Niega fiebre o clínica miccional, pero refiere orina «más espesa» pero niega coluria o piuria. Niega astenia o cambios en las características de las heces, sin productos patológicos.

En la exploración física destaca importante molestia a la palpación en HCD sin defensa abdominal y hepatomegalia de 2 traveses, siendo el resto de ella anodina

Ante la disponibilidad de ecógrafo en el Centro de Salud proponemos al paciente realizar una ecografía clínica, explicando las limitaciones de la técnica y las nuestras propias, ya que no somos radiólogos ni especialistas en ecografía, la cual acepta.

Al realizar la ecografía se visualiza masa sólida heterogénea en HCD infrahepática de unos 12 cm de diámetro máximo, sin poder objetivar con exactitud ya que sus dimensiones sobrepasan la capacidad del ecógrafo. No se visualiza clara dependencia de la masa con algún órgano sólido. (Ver imagen 1). No presenta realce doppler. Además, se objetivan tres estructuras esféricas de la misma ecogenicidad intrahepáticas en lóbulos V y VI de entre 3 y 4 cm de diámetro sin realce doppler (Ver imagen 2). Se visualiza correctamente el resto de parénquima hepático, los vasos intrahepáticos, la vesícula biliar, ambos riñones y el bazo. No se objetivan alteraciones en epigastrio y mesogastrio.

Ante los hallazgos obtenidos se plantea un diagnóstico diferencial entre tumor primario de origen suprarrenal con metástasis hepáticas, tumor primario hepático con metástasis en suprarrenal derecha o tumor de origen desconocido con metástasis hepáticas y en suprarrenal derecha, y se acuerda con el paciente derivación a Urgencias Hospitalarias para realizar ingreso apra estudio.

En Urgencias solicitan una analitica sanguínea urgente destacando una mínima elevación del perfil hepático con aspartato aminotransferasa (AST) de 53, alanina aminotransferasa (ALT) de 14 y las gamma glutamil transferasa (GGT) de 81 con una fosfatasa alcalina (FA) de 140.

El resto de los parámetros, gasometría venosa, hemograma, coagulación, sedimento de orina y test rápido de antígenos fueron normales.

Durante su ingreso hospitalario se determinaron el antígeno carcinoembrionario (CEA) fue de 1.56 ng/ml, la alfafetoproteína (AFP) que fue de 2009 ng/ml y el antígeno CA 19.9 cuyo valora fue 39.5 ng/ml.

Se realizó una Tomografía Axial Computerizada (TAC) toraco-abdomino-pélvico con contraste intravenoso sin incidencias objetivando: Voluminosa masa retroperitoneal ocupando el espacio adrenal derecho con diámetros aproximados de 14 x 10 cm en cortes axiales, que se extiende superiormente infiltrando los segmentos posteriores del lóbulo hepático derecho en forma de masa intrahepática de aproximadamente 11 x 9,5 cm. La masa infiltra además la vena cava inferior que muestra trombos tumorales endoluminales a diferentes alturas, aunque se mantiene permeable. El riñón derecho es rechazado en sentido caudal sin mostrar signos de infiltración cortical. El estudio dinámico muestra comportamiento hipovascular del componente intrahepático, observándose en el componente retroperitoneal la existencia de arterias aberrantes intratumorales que le dan un realce heterogéneo, preferentemente periférico con un centro de baja atenuación necrótico o poco vascularizado. Presenta además contacto con psoas y cúpula diafragmática posterior derechos. El resto del parénquima hepático no muestra alteraciones focales de significación (aislados micronódulos de baja atenuación, demasiado pequeños para su tipificación, siendo el mayor de 4 mm en el segmento III, inespecíficos). Vesícula, vías biliares, glándula pancreática, suprarrenal izquierda y bazo sin alteraciones radiológicas de interés. Riñón derecho descendido e incluso deformado por la masa descrita que afecta al espacio perirrenal, pero sin signos de infiltración cortical. Riñón izquierdo sin alteraciones de interés. Se observan colaterales venosas esplenorrenales con varices en fundus gástrico No se aprecian adenomegalias retroperitoneales, mesentéricas o en cadenas ilíacas de tamaño significativo (ganglios retroperitoneales de eje corto subcentimétrico inespecífico).

Conclusión Voluminosa masa en hemiabdomen derecho con un componente retroperitoneal que sugiere origen suprarrenal y un componente intrahepático afectando los segmentos posteriores del lóbulo hepático derecho. Infiltra la vena cava inferior. Tanto el hígado como la vena cava inferior serían orígenes menos probables del tumor. No se observan claros signos de diseminación a distancia.

Durante el ingreso el paciente permanece asintomático por lo que se realiza alta hospitalaria y se programa biopsia hepática ambulatoria ecodirigida iniciando heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis profilácticas dada la infiltración tumoral de vena cava inferior.

Diagnóstico Principal: Neoplasia con componente retroperitoneal e infiltración hepática y de VCI, de posible origen en suprarrenal, pendiente de realización de biopsia ecodirigida de la lesión hepática para análisis anatomopatológico.

DISCUSIÓN

La evaluación de masas abdominales es una de las aplicaciones más relevantes de la ecografía clínica en atención primaria ya que permite a los médicos de familia realizar diagnósticos diferenciales rápidos y precisos, optimizando el manejo del paciente y reduciendo la necesidad de derivaciones innecesarias, como en este caso clínico⁷-⁹. Este caso ejemplifica claramente esta situación: si no se hubiese podido realizar la ecografía clínica en la consulta inicial del paciente el proceso diagnóstico se habría extendido al menos algunas semanas.

Las masas abdominales tienen múltiples orígenes, desde órganos sólidos como el hígado, bazo y riñones, así como estructuras huecas como el intestino, y mediante la ecografía, al diferenciar entre masas quísticas y sólidas, el médico puede orientar el diagnóstico hacia patologías benignas como quistes simples o lipomas, o condiciones más graves como tumores malignos, identificando características clave como el tamaño y ubicación de la masa, su consistencia (sólida, quística o mixta), sus bordes (regulares o irregulares) y vascularización utilizando el modo Doppler⁸.

En este caso realizamos una valoración inicial objetivando que la tumoración encontrada inicialmente es de más de 11 cm de diámetro, consistencia sólida con bordes regulares sin realce doppler; siendo las lesiones hepáticas también sólidas de bordes regulares sin vascularización anómala lo cual nos plantea los siguientes diagnósticos entre los distintos tipos de masas hepáticas:

• Hemangiomas hepáticos: Son los tumores benignos más frecuentes del hígado. Se presentan como masas hiperecogénicas homogéneas con bordes bien definidos, que pueden mostrar áreas hipoecoicas debido a necrosis o fibrosis si son de mayor tamaño. Descartamos esta posibilidad al encontrar una masa de similares características extrahepática.
• Hiperplasia nodular focal (HNF): lesión isoecoica o ligeramente hiperecogénica, con una cicatriz central hiperecoica en algunos casos, con posibilidad de haber vascularización central en el Doppler color. Se descartó por las múltiples lesiones objetivadas.
• Metástasis hepáticas: La apariencia ecográfica varía según el tumor primario: pueden ser hipoecoicas, hiperecogénicas o mixtas, con bordes irregulares y efecto de masa sobre el parénquima hepático adyacente, lo cual es congruente con nuestro caso.
• Carcinoma hepatocelular (CHC): Se presenta como una masa heterogénea con áreas hipo e hiperecogénicas, bordes mal definidos y vascularización anómala en el Doppler color asociando o no trombosis tumoral en la vena porta, lo cual podría encajar en nuestro proceso diagnóstico.

Valorando también un posible origen renal de las lesiones, descartando los quistes simples y complejos, encontraríamos con mayor probabilidad un Carcinoma de células renales, el cual se presenta como una masa sólida heterogénea con vascularización anómala en el Doppler color, que no parece muy probable en nuestro caso dada la aparente independencia del riñón de la lesión¹⁰.

Cabe destacar también las ventajas de la ecografía en la evaluación de masas abdominales ya que se trata de una prueba no invasiva y sin radiación ionizante, accesible y costo-efectiva en atención primaria que permite realizar seguimiento seriado de lesiones conocidas y mejora la relación médico-paciente al ofrecer información en tiempo real⁷.

Como puntos débiles de esta técnica destacamos la dependencia del operador, ya que la precisión diagnóstica depende de la experiencia del médico; las limitaciones técnicas: La obesidad o la presencia de gas intestinal pueden dificultar la visualización; y la frecuente necesidad de confirmación diagnóstica con pruebas de imagen más avanzadas como TAC.

CONCLUSIÓN

La ecografía clínica ha emergido como una herramienta esencial para la evaluación de masas abdominales en atención primaria, proporcionando un enfoque diagnóstico preciso, rápido y no invasivo. Este caso clínico ejemplifica un proceso diagnóstico agilizado y optimizado gracias a la ecografía clínica en Atención Primaria, por lo que es preciso implementar un sistema de formación continua de los médicos de familia para maximizar su impacto en la atención al paciente.

Destaca también que el uso de la ecografía clínica para evaluar masas abdominales ha demostrado reducir significativamente las derivaciones a servicios de radiología, mejorando la eficiencia del sistema de salud, y herramientas como los ecógrafos portátiles y el desarrollo de inteligencia artificial prometen revolucionar aún más esta práctica.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Carcinoma de la glándula suprarrenal. Cir Esp. 2000;67(6):507-8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-carcinoma-glandula-suprarrenal-10594

ANEXOS

IMAGEN 1:

IMAGEN 2: