Diagnóstico y manejo de la enfermedad celíaca. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. Belén Gayán Benedet. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
2. Raquel Jimeno Gallego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
3. María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente de Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
5. Marta Blasco Gómez. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
6. Paula Carbonell Hernaiz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno sistémico inflamatorio de origen autoinmune, desencadenado por la ingesta de gluten en individuos genéticamente predispuestos. Su prevalencia oscila entre el 0.75% y 1% de la población general, con una mayor incidencia en mujeres y en familiares de primer grado de pacientes diagnosticados. Su etiopatogenia involucra factores inmunológicos, genéticos y ambientales, con una respuesta inmune anómala frente a péptidos derivados del gluten, especialmente la gliadina.

Se presenta el caso clínico de un niño de 5 años con antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes, quien acudió a consulta por diarrea recurrente, distensión abdominal y pérdida de peso. La sospecha diagnóstica llevó a la realización de estudios serológicos y genéticos, confirmando la presencia de anticuerpos específicos y haplotipo HLA DQ2. La biopsia intestinal mostró atrofia vellositaria (Marsh 3a), confirmando el diagnóstico de EC. Se instauró una dieta estricta sin gluten, con educación nutricional para el paciente y su familia.

La EC puede presentar manifestaciones clínicas variables, desde síntomas gastrointestinales hasta manifestaciones extraintestinales como anemia, osteoporosis y retraso del crecimiento. Las guías de la Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica (ESPGHAN) han establecido criterios diagnósticos, permitiendo el diagnóstico sin biopsia en casos con títulos elevados de anticuerpos antitransglutaminasa (AATG-IgA) y anticuerpos antiendomisio positivos.

El tratamiento consiste en una dieta estricta sin gluten de por vida, fundamental para prevenir complicaciones a largo plazo como linfoma no Hodgkin y alteraciones reproductivas. Estudios recientes sugieren que una exposición inadvertida al gluten puede mantener la atrofia vellositaria en adultos, a pesar de una dieta controlada. Además, investigaciones en España han demostrado que la adherencia a la dieta sin gluten y la percepción de autoeficacia son determinantes clave en la calidad de vida de los pacientes con EC.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad celíaca, dieta sin gluten, enfermedades autoinmunes, antígeno HLA-DQ2, mucosa intestinal, pruebas serológicas.

ABSTRACT

Celiac disease (CD) is a systemic inflammatory disorder of autoimmune origin, triggered by gluten intake in genetically predisposed individuals. Its prevalence ranges from 0.75% to 1% of the general population, with a higher incidence in women and first-degree relatives of diagnosed patients. Its etiopathogenesis involves immunological, genetic, and environmental factors, with an abnormal immune response to gluten-derived peptides, especially gliadin.

We present the clinical case of a 5-year-old boy with a family history of autoimmune diseases, who attended a consultation due to recurrent diarrhea, abdominal distension, and weight loss. The diagnostic suspicion led to serological and genetic studies, confirming the presence of specific antibodies and HLA DQ2 haplotype. The intestinal biopsy showed villous atrophy (Marsh 3a), confirming the diagnosis of CD. A strict gluten-free diet was established, along with nutritional education for the patient and his family.

CD can present with variable clinical manifestations, ranging from gastrointestinal symptoms to extraintestinal manifestations such as anemia, osteoporosis, and growth retardation. The guidelines of the European Society for Pediatric Gastroenterology (ESPGHAN) have established diagnostic criteria, allowing diagnosis without biopsy in cases with high titers of anti-tissue transglutaminase (AATG-IgA) and positive anti-endomysial antibodies.

Treatment consists of a lifelong strict gluten-free diet, essential to prevent long-term complications such as non-Hodgkin’s lymphoma and reproductive disorders. Recent studies suggest that inadvertent gluten exposure may sustain villous atrophy in adults, despite a controlled diet. Additionally, research in Spain has shown that adherence to a gluten-free diet and the perception of self-efficacy are key determinants in the quality of life of CD patients.

KEY WORDS

Celiac disease, gluten-free diet, autoimmune diseases, HLA-DQ2 antigen, intestinal mucosa, serologic tests.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad sistémica inflamatoria de etiología autoinmune que afecta a la mucosa del intestino delgado en pacientes genéticamente susceptibles y cuyo desencadenante es la ingesta de gluten. Se caracteriza por la presencia de manifestaciones clínicas variables, anticuerpos específicos, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía¹.

La EC tiene una prevalencia entre 0.75-1% de la población general diagnosticada por serología y/o biopsia. Se presenta tanto en niños como en adultos, puede diagnosticarse en todas las etapas de la vida. Es 2 a 3 veces más común en mujeres que en hombres. Su prevalencia tiende a ser mayor en países europeos y aumenta hasta 4.5% en población de alto riesgo como familiares de primer grado de pacientes con EC diagnosticada con biopsias. Los gemelos monocigotos y hermanos de pacientes con EC son los que tienen el mayor riesgo².

La EC es el resultado de la interacción entre el gluten y diversos factores (inmunológicos, genéticos y ambientales). El gluten es un conjunto de proteínas que incluyen cereales como el trigo, la cebada y el centeno. En el trigo, el gluten contiene dos tipos de proteínas que son la gliadina y la glutenina, en la cebada las proteínas que causan la enfermedad se denominan hordeínas, y en el centeno, secalinas. Todas estas son proteínas que están relacionadas ya que tienen un origen evolutivo común. La avena, menos asociada a estos cereales, raramente desencadena la EC³.

La gliadina es digerida con dificultad en el tracto gastrointestinal humano, resistiendo la acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las proteasas del ribete en cepillo intestinal⁴. De esta degradación resultan péptidos de los que se han identificado muchos epítopes inmunogénicos, de ellos el más importante es un monómero de 33 aminoácidos. En algunas situaciones patológicas como cuando hay alteraciones de la permeabilidad intestinal, estos péptidos derivados de gliadina pueden atravesar el epitelio, donde son deaminados por la transglutaminasa tisular-2, interactuando así con las células presentadoras de antígeno de la lámina propia⁵.

En la EC existen alteraciones de las respuestas inmunes innatas y adaptativas. La respuesta innata en la EC se caracteriza por una sobre-expresión de interleukina 15 por los enterocitos que determina la activación de linfocitos intra-epiteliales del tipo natural killer. Estos linfocitos ejercen su acción citotóxica sobre los enterocitos que expresan complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo I en situaciones de inflamación. La respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ anti-gliadina que se activan al interactuar con el péptido en el contexto de las células presentadoras de antígenos con MHC HLA-DQ2 o HLA-DQ8, expresando citoquinas pro-inflamatorias. De esta manera, se genera una cascada inflamatoria con liberación de metaloproteinasas y otros mediadores que inducen hiperplasia de criptas y daño de las vellosidades. Ambos tipos de respuesta inmune determinan el daño de intestino delgado caracterizado por la infiltración de células inflamatorias crónicas en lámina propia y epitelio, además de atrofia vellositaria⁶.

La EC se manifiesta en la mayoría de los casos en aquellos individuos que expresan HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Sin embargo, para el desarrollo de la enfermedad deben involucrarse otros factores puesto que el 30% de la población general expresa HLA tipo DQ2 y solo una minoría de estos desarrollarán EC. Algunos de estos genes no HLA son COELIAC2 que contiene clusters de genes de citoquinas, COELIAC3 que codifica la molécula CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen 4), COELIAC4 que codifica una variante del gen de la miosina y otras variantes en regiones que albergan los genes para las interleukinas 2 y 21, y otros genes relacionados a la respuesta inmune⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 5 años, varón, sin antecedentes médicos conocidos. Como antecedentes familiares su madre presenta Diabetes Mellitus tipo 1 y su tía materna tiene diagnóstico de Lupus eritematoso sistémico.

El paciente acude a consulta acompañado por su madre por presentar cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por diarrea recurrente sin productos patológicos, asociado a distensión abdominal. Según refiere su madre, el paciente ha presentado pérdida de peso de 3 kg en los últimos 2 meses, asociado a disminución del apetito e irritabilidad.

La evolución de los síntomas y la no resolución del cuadro han creado preocupación en la familia, por lo que precisan consulta con su pediatra.

A nivel de la exploración física el paciente presenta peso en el percentil 30, con pérdida de peso de 3 kg respecto a la revisión periódica que se le realizó hace 2 meses en consultas. Se mantiene la talla respecto a revisiones previas. En cuanto a la exploración del abdomen, destaca un abdomen distendido, sin dolor a la palpación profunda y sin masas palpables. No presenta signos de desnutrición, aunque sí se evidencia una disminución de la masa muscular.

Ante la sospecha clínica de EC, se incide en antecedentes familiares de EC, ya que el paciente tiene 2 hermanos. Su madre refiere que el resto de integrantes de la familia se encuentran asintomáticos.

Tras realizar una anamnesis y exploración completa, se procede a la solicitud de una analítica de sangre, incidiendo en la importancia de mantener el consumo de gluten, con AATG-IgA (anticuerpos antitransglutaminasa IgA) > 10 x LSN (límite superior normal). Tras la obtención de dichos resultados, se solicitó AAE-IgA (anticuerpos antiendomisio tipo IgA) en una segunda analítica que resultaron negativos y HLA DQ2 positivo. Posteriormente se solicitó la colaboración del servicio de Digestivo de Pediatría, donde se procedió a la realización de una Esofagogastroduodenoscopia con ≥4 biopsias del duodeno distal y ≥1 del bulbo. Finalmente, se obtuvieron los resultados de anatomía patológica, con Marsh 3a, objetivándose atrofia vellositaria parcial.

Tras confirmación del diagnóstico de EC, se realizó una consulta con familiares y pacientes, donde se explicó la necesidad de mantener una dieta sin gluten durante toda la vida. Se explicaron los alimentos que contenían gluten como son el trigo, centeno y cebada. Por otro lado, se incidió en la importancia de leer las etiquetas y los prospectos de medicamentos, ya que pueden contener excipientes con gluten, almidón, avena, cebada, centeno, etc.⁸.

DISCUSIÓN

La EC, por la gran variabilidad en las formas clínicas de presentación, está claramente infradiagnosticada. Debido a ello, desde las sociedades científicas, en concreto, desde la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) se han realizado recomendaciones y directrices para el diagnóstico de la EC en niños y adolescentes⁹.

Es importante valorar el diagnóstico de EC ante los siguientes síntomas, signos o circunstancias^9,10:

Síntomas gastrointestinales:

• Diarrea crónica o intermitente, estreñimiento crónico, o bien dolor abdominal crónico.
• Distensión abdominal.
• Náuseas o vómitos de repetición.

 

Síntomas extraintestinales:

• Fallo de medro, pérdida de peso, estancamiento en el crecimiento, talla corta.
• Anemia crónica por déficit de hierro.
• Retraso puberal, amenorrea.
• Aftosis bucal recurrente.
• Fatiga crónica, irritabilidad.
• Fracturas óseas ante traumatismos banales, osteopenia, osteoporosis.
• Neuropatía.
• Artritis, artralgias.
• Dermatitis herpetiforme.
• Defectos del esmalte dental.
• Alteración en las pruebas de función hepática.

 

En niños y adolescentes que pertenecen a alguno de los siguientes grupos de riesgo:

• Familiares de 1er grado de individuos con EC.
• Enfermedades autoinmunes: Diabetes mellitus tipo I, enfermedad tiroidea autoinmune, enfermedad hepática autoinmune.
• Síndrome de Down.
• Síndrome de Turner.
• Síndrome de Williams-Beuren.
• Deficit de IgA.

 

Se puede establecer el diagnóstico de EC con precisión y seguridad, con o sin biopsia intestinal, si se siguen las siguientes recomendaciones.

Evaluación inicial según las guías ESPHGAN 2020⁹.

En niños con sospecha de EC debe realizarse la determinación de AATG-IgA y niveles de IgA total, siempre comprobando previamente que el niño consume una cantidad normal de gluten.

En niños que presentan niveles normales de IgA se debe determinar AATG-IgA, independientemente de la edad.

En niños con niveles bajos de IgA (niveles bajos para la edad o <0.2 g/L en mayores de 3 años), se debe determinar anticuerpos de clase IgG (PDG, AAE o ATTG) en una segunda etapa. Si los análisis iniciales sugieren el diagnóstico de EC el paciente debe ser derivado a una Unidad de Gastroenterología pediátrica o bien especialista en EC infantil.

Se debe tener en cuenta, la realización de una biopsia en niños con AATG-IgA positivos, pero con valores < 10 veces el LSN, o bien en niños con AAE negativos. El endoscopista tomará ≥4 biopsias de duodeno distal y ≥1 del bulbo. En el momento de realización de la biopsia es imprescindible mantener la dieta con gluten.

La evaluación histológica debe realizarse en muestras bien orientadas, en los que la sospecha de EC por parte del médico es alta. Si hay discrepancias entre los resultados de AATG-IgA y los hallazgos histopatológicos se recomienda realizar nuevos cortes de la muestra de biopsia y/o consultar con un patólogo experto.

El diagnóstico sin biopsia intestinal puede realizarse en niños con AATG-IgA ≥10x LSN con un test fiable y AAE positivos en una segunda muestra de suero.

Existe el concepto de EC Potencial, que se da en pacientes con AATG-IgA y AAE positivos pero con biopsia normal o con mínimas alteraciones histológicas, estos pacientes serán considerados como celíacos “potenciales“. Este concepto es dudoso, ya que estos resultados pueden estar relacionados con una ingesta baja de gluten antes de la biopsia, con un error en la toma de muestras, o una orientación incorrecta de la biopsia, por lo que estos aspectos tendrán que ser tomados en cuenta antes de establecer el diagnóstico de EC potencial vs EC confirmada.

Una vez confirmado el diagnóstico de EC potencial es obligatorio un seguimiento clínico y analítico (serología, nuevas biopsias) ante la posible evolución a una atrofia vellositaria.

La determinación de HLA no es necesaria en pacientes con AATG-IgA positivos en los que debe realizarse biopsia intestinal o en aquellos con AATG-IgA ≥10x LSN y AAE – IgA positivos (diagnóstico sin biopsia). Los individuos HLA-DQ2 y/o DQ8 negativos tienen un riesgo muy bajo de EC; un resultado positivo no confirma el diagnóstico. Si no se detectaron alelos de riesgo el diagnóstico de EC es improbable¹¹.

Novedades en las Guías 2020, respecto a guías previas⁹.

En la fase diagnóstica inicial debe realizarse únicamente la determinación de niveles séricos de IgA total junto con la de AATG -IgA, ya que esta combinación es la más precisa y rentable. No se deben determinar AAE-IgA o anti péptidos desamidados de gliadina de clase IgG (PDG-IgG) en esta fase inicial, estos se solicitarán en una segunda muestra analítica.

Puede realizarse de forma segura el diagnóstico sin biopsia en niños con AATG -IgA ≥ 10 x LSN determinados mediante un test preciso y de probada calidad, y con AAE-IgA positivos en una segunda muestra de sangre.

En niños con valores de AATG-IgA < 10 x LSN debe realizarse siempre una biopsia intestinal confirmatoria para evitar errores y falsos diagnósticos.

La determinación del HLA y los síntomas no son criterio obligatorio para poder establecer el diagnóstico basado en serología y sin biopsia.

La enfermedad celíaca en estudio, una nueva era.

En cuanto a pacientes en edad pediátrica, se considera que la lactancia materna protege del desarrollo de EC y que la sobreexposición de la lactancia materna con el consumo de gluten es lo que realmente disminuye el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Se ha descrito también en estudios epidemiológicos una relación inversa entre infección por Helicobacter pylori y EC, encontrándose que la frecuencia de infección en celiacos es la mitad que en aquellos no celíacos, postulándose un rol inmunomodulador de la bacteria en la ingesta de gluten⁷.

Un diagnóstico tardío y una escasa adherencia a la dieta sin gluten, pueden provocar la aparición de complicaciones en determinados pacientes. Dichas complicaciones, son más frecuentes en edades adultas o en diagnóstico de individuos con edades mayores de 50 años.

En cuanto al Linfoma no Hodgkin, su riesgo de desarrollarlo es 2 veces superior respecto a la población general. Además, se ha evidenciado que el riesgo de malignización de determinados carcinomas está aumentado en los primeros 5 años desde el diagnóstico, y posteriormente se equipara con la población general. Por otro lado, en mujeres no tratadas con EC pueden tener menarquía tardía, menopausia precoz, amenorrea secundaria, abortos espontáneos recurrentes, infertilidad, recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer ^12,13.

En mayo del año 2021, se publicó un estudio prospectivo multicéntrico (estudio CADER). Se conoce que una proporción importante de adultos con EC que siguen una dieta sin gluten presentan atrofia vellosa persistente, y la exposición inadvertida al gluten puede ser una de las causas. El objetivo del presente estudio fue evaluar la persistencia de la atrofia vellosa después de 2 años de dieta sin gluten en pacientes adultos con EC con un control estricto de la exposición al gluten. Se programaron visitas clínicas y vigilancia dietética cada 6 meses durante un período de seguimiento de 2 años. La tasa de atrofia vellosa persistente después de 2 años fue alta en pacientes adultos con EC que siguieron una dieta estricta sin gluten. La exposición continua, inadvertida y de bajo nivel al gluten podría ser un factor que contribuya a la atrofia vellosa persistente¹⁴.

Para finalizar, conocemos que la dieta exenta de gluten es el tratamiento de dicha patología, por ello en el año 2020 se ha realizado un estudio a nivel de España con el fin de comprender la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EC y analizar sus principales determinantes. Se realizó un estudio descriptivo de 738 pacientes con EC. Como conclusión, se obtuvo que la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EC y la adherencia a la dieta sin gluten en España son buenas. Es la expectativa de autoeficacia, medida de forma específica y no general, la que mejor predice tanto la adherencia como la calidad de vida relacionada con la salud. Es necesario desarrollar por ello, programas de mejora de la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con EC que se centren en mejorar la autoeficacia específica¹⁵.

 

CONCLUSIONES

La EC es un trastorno complejo con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, lo que requiere un alto índice de sospecha para un diagnóstico preciso. El caso presentado resalta la importancia de considerar la EC en pacientes pediátricos con síntomas gastrointestinales y extraintestinales, especialmente aquellos con antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes.

Los avances en los criterios diagnósticos, como las guías de la ESPGHAN, han mejorado la precisión en la detección de la EC, permitiendo el diagnóstico sin biopsia en casos seleccionados. Sin embargo, mantener una dieta estricta sin gluten sigue siendo el único tratamiento efectivo para prevenir complicaciones a largo plazo.

A pesar de la adherencia dietética, estudios recientes indican que la atrofia vellosa persistente puede ocurrir debido a la exposición inadvertida al gluten, lo que subraya la necesidad de una educación continua del paciente y un monitoreo dietético riguroso. Además, la calidad de vida de los pacientes con EC está estrechamente relacionada con su capacidad para seguir las restricciones dietéticas, enfatizando la importancia del apoyo psicológico y nutricional.

Las investigaciones en curso sobre la fisiopatología de la EC y posibles alternativas terapéuticas pueden llevar a mejores estrategias de manejo en el futuro.

 

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