Debut de colitis ulcerosa con pioderma gangrenoso simulando carbunco cutáneo, a propósito de un caso

AUTORES

1. Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
2. María Reyna Flores Ponce. Médico Interno Residente de Neumología del Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Raquel Ruberte Carrasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Miralbueno-Garrapinillos. Zaragoza, España.
4. Marta Blasco Gómez Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
5. Paula Carbonell Hernaiz. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
6. Cristina Tomás Grasa Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 48 años, ganadero y exfumador, sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual, que presenta un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por lesiones cutáneas ulceradas en axilas y región cervical, picos febriles y diarrea mucosa. En la exploración destaca fiebre de 39ºC, eritema facial, inyección conjuntival y abscesos con escara necrótica en la axila derecha y lesiones satélite. Las pruebas complementarias muestran hemocultivos negativos, cultivo cutáneo con Staphylococcus lugdunensis y PCR para Bacillus anthracis negativa. Inicialmente se sospecha carbunco cutáneo, por lo que es derivado a enfermedades infecciosas y se notifica como enfermedad de declaración obligatoria.

Ante la sospecha de pioderma gangrenoso, se realiza una colonoscopia que muestra ulceraciones profundas y afectación difusa de la mucosa colónica, confirmándose el diagnóstico de colitis ulcerosa. Se inicia tratamiento con corticoides a dosis altas con buena evolución. Este caso subraya la importancia del diagnóstico diferencial en ulceraciones cutáneas atípicas, especialmente en pacientes con manifestaciones sistémicas sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino grueso, que puede presentar complicaciones extraintestinales como el pioderma gangrenoso, una dermatosis neutrofílica caracterizada por úlceras cutáneas dolorosas. Este caso es un ejemplo de cómo una manifestación cutánea puede ser la primera señal de una enfermedad sistémica subyacente, y destaca la necesidad de una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes. La identificación temprana de manifestaciones extraintestinales permite un manejo más eficaz y evita tratamientos innecesarios que podrían retrasar la intervención adecuada.

En conclusión, este caso clínico pone de manifiesto la importancia del diagnóstico diferencial en la práctica clínica, y cómo la consideración de enfermedades inflamatorias intestinales en el contexto de úlceras cutáneas atípicas puede guiar a un diagnóstico y tratamiento oportunos, mejorando así el pronóstico del paciente.

PALABRAS CLAVE

Pioderma gangrenoso, colitis ulcerosa, carbunco cutáneo, enfermedades inflamatorias intestinales, ulceración cutánea atípica.

ABSTRACT

48-year-old male, a livestock farmer and former smoker, with no relevant medical history or regular treatment, presenting with a 48-hour history of ulcerated skin lesions in the axillary and cervical regions, febrile spikes, and mucoid diarrhea. On examination, he has a fever of 39°C, facial erythema, conjunctival injection, and abscesses with necrotic eschar in the right axilla with satellite lesions.

Complementary tests reveal negative blood cultures, a skin culture positive for Staphylococcus lugdunensis, and a negative PCR for Bacillus anthracis. Cutaneous anthrax is initially suspected, prompting referral to the infectious diseases department and notification as a notifiable disease.

Given the suspicion of pyoderma gangrenosum, a colonoscopy is performed, revealing deep ulcerations and diffuse colonic mucosal involvement, confirming a diagnosis of ulcerative colitis. High-dose corticosteroids are initiated with good clinical response.

This case highlights the importance of differential diagnosis in atypical cutaneous ulcerations, particularly in patients with systemic manifestations suggestive of inflammatory bowel disease (IBD).

Ulcerative colitis is a chronic inflammatory disease of the large intestine, which may present with extraintestinal complications, such as pyoderma gangrenosum, a neutrophilic dermatosis characterized by painful skin ulcers. This case exemplifies how a cutaneous manifestation can be the first sign of an underlying systemic disease, emphasizing the need for thorough evaluation and a multidisciplinary approach in managing these patients.

Early identification of extraintestinal manifestations enables more effective management and prevents unnecessary treatments that could delay appropriate intervention.

In conclusion, this case underscores the importance of differential diagnosis in clinical practice and how considering inflammatory bowel diseases in the context of atypical cutaneous ulcers can lead to timely diagnosis and treatment, ultimately improving patient outcomes.

KEY WORDS

Pyoderma gangrenosum, ulcerative colitis, cutaneous anthrax, inflammatory bowel diseases, atypical skin ulceration.

INTRODUCCIÓN

Las manifestaciones cutáneas pueden ser la primera manifestación de enfermedades sistémicas, incluyendo las enfermedades inflamatorias intestinales^1,2. En este contexto, el pioderma gangrenoso es una manifestación extraintestinal poco frecuente de la colitis ulcerosa³. Su diagnóstico puede ser desafiante, especialmente cuando se asemeja a infecciones graves como el carbunco cutáneo⁴. El reconocimiento temprano de estas manifestaciones permite un manejo más eficaz y evita tratamientos innecesarios que podrían retrasar la intervención adecuada.

Las enfermedades inflamatorias intestinales presentan múltiples manifestaciones extraintestinales, entre las que destacan las cutáneas, oftalmológicas y reumatológicas. El pioderma gangrenoso se caracteriza por úlceras dolorosas con bordes violáceos y progresión rápida, lo que puede dificultar su diagnóstico diferencial con infecciones cutáneas graves⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 48 años, ganadero, exfumador y sin antecedentes personales de interés, que acudió a consulta por la aparición de lesiones ulceradas en axilas y región cervical, acompañadas de fiebre y diarrea mucosa sin sangre⁶. Negaba dolor abdominal u otros síntomas asociados. Refería haber sufrido una herida en la mano una semana antes, mientras realizaba su actividad laboral⁷.

El paciente no presentaba antecedentes de enfermedades autoinmunes, cirugías previas ni viajes recientes. Tampoco tenía historia de contacto con animales enfermos, lo que inicialmente hacía menos probable la sospecha de carbunco cutáneo⁸.

Exploración física y pruebas complementarias:

A la exploración, el paciente presentaba fiebre de 39ºC, eritema facial, inyección conjuntival y en la axila derecha un absceso de gran tamaño con edema perilesional, escara necrótica central y exudado^9,10. Entre las pruebas complementarias destacaron:

• Hemocultivos: negativos¹¹.
• Cultivo cutáneo: Staphylococcus lugdunensis¹².
• PCR para Bacillus anthracis: negativa¹³.
• Mantoux e IGRAs: negativos¹⁴.
• Serologías: negativas¹⁵.
• Analítica: elevación de reactantes de fase aguda¹⁶.
• Radiografía de tórax: adenopatías hiliares bilaterales dudosas¹⁷.

DISCUSIÓN

El pioderma gangrenoso es una enfermedad inflamatoria de etiología no completamente esclarecida, pero se cree que involucra una disfunción del sistema inmunológico con activación de neutrófilos y respuesta inflamatoria desregulada¹⁸. Su asociación con enfermedades inflamatorias intestinales, como la colitis ulcerosa, ha sido ampliamente documentada en la literatura¹⁹. Este caso subraya la importancia de considerar manifestaciones cutáneas como una posible indicación de patología sistémica subyacente.

El diagnóstico de pioderma gangrenoso es clínico y se basa en la exclusión de otras enfermedades cutáneas infecciosas, neoplásicas y autoinmunes²⁰. En nuestro paciente, la sospecha inicial de carbunco cutáneo fue razonable dado el contexto epidemiológico y la presentación clínica de úlceras necróticas. El carbunco cutáneo, causado por Bacillus anthracis, se caracteriza por una lesión necrótica indolora con un centro negruzco y edema circundante marcado⁴. Es una enfermedad grave que puede evolucionar rápidamente a sepsis si no se trata de manera oportuna con antibióticos adecuados. Sin embargo, los cultivos negativos para Bacillus anthracis y la evolución posterior del cuadro condujeron a la reconsideración del diagnóstico y a la exploración de causas subyacentes mediante colonoscopia.

El tratamiento del pioderma gangrenoso asociado a colitis ulcerosa implica el control de la enfermedad inflamatoria intestinal subyacente. En este caso, la administración de corticoides a dosis altas permitió una mejoría significativa de las lesiones cutáneas y del cuadro gastrointestinal. En casos refractarios, pueden requerirse terapias biológicas como los inhibidores del TNF-α (infliximab o adalimumab) o agentes inmunosupresores como la ciclosporina¹⁷.

A pesar de su relativa rareza, el pioderma gangrenoso debe ser considerado en la evaluación de úlceras necróticas que no responden a tratamiento antibiótico. Su diagnóstico temprano y tratamiento adecuado pueden prevenir complicaciones graves y mejorar la calidad de vida del paciente. La identificación de enfermedades sistémicas subyacentes es fundamental para un manejo efectivo, y en muchos casos, la colaboración entre múltiples especialidades médicas es clave para un abordaje terapéutico integral.

CONCLUSIONES

Este caso destaca la importancia del diagnóstico diferencial en úlceras cutáneas atípicas, particularmente en pacientes con síntomas sistémicos sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal. El pioderma gangrenoso puede presentarse de manera engañosa, simulando infecciones graves, lo que subraya la necesidad de una evaluación clínica y microbiológica exhaustiva antes de iniciar tratamientos empíricos. La colaboración multidisciplinar entre dermatología, enfermedades infecciosas y gastroenterología es clave para un manejo adecuado y una mejor evolución del paciente.

La identificación temprana del pioderma gangrenoso y su asociación con enfermedades inflamatorias intestinales permite un tratamiento más efectivo y evita el uso innecesario de antibióticos o procedimientos quirúrgicos agresivos. Este caso resalta la relevancia de considerar manifestaciones cutáneas dentro del contexto clínico global del paciente.

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