Valoración anestésica preoperatoria. Ayunas y medicación

AUTORES

1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra. Navarra, España.

RESUMEN

La evaluación preanestésica se define como el proceso clínico que precede al acto anestésico de un procedimiento tanto quirúrgico como no quirúrgico. Entre los principales objetivos de la consulta de anestesia prequirúrgica destacan disminuir la morbimortalidad perioperatoria y seleccionar y optimizar el empleo de exámenes complementarios y pruebas preoperatorias. Todo paciente debe tener realizada una adecuada historia clínica y un examen físico preoperatorio acorde a la intervención que se le va a realizar. El objetivo del ayuno preoperatorio es disminuir el riesgo de aspiración del contenido gástrico, ya que la aspiración se asocia con una mayor morbimortalidad perioperatoria y puede ocurrir durante cualquier tipo de anestesia. Respecto a la suspensión de la medicación, existen pocos datos de resultados sobre la mayoría de los medicamentos que se toman en el período perioperatorio y esta carencia de evidencia médica origina una gran variabilidad en las recomendaciones de manejo perioperatorio.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, consulta, periodo preoperatorio.

ABSTRACT

The pre-anesthetic evaluation is defined as the clinical process that precedes the anesthetic act of a surgical or non-surgical procedure. The main objectives of the pre-surgical anesthesia consultation include reducing perioperative morbidity and mortality and selecting and optimizing the use of complementary examinations and preoperative tests. All patients must have an adequate clinical history and a preoperative physical examination according to the intervention that is going to be performed. The goal of preoperative fasting is to decrease the risk of aspiration of gastric contents, since aspiration is associated with increased perioperative morbidity and mortality and can occur during any type of anesthesia. Regarding the suspension of medication, there are few outcome data on most medications taken in the perioperative period, and this lack of medical evidence leads to great variability in perioperative management recommendations.

KEY WORDS

Anesthesia, consultation, preoperative period.

INTRODUCCIÓN

La evaluación preanestésica se define como el proceso clínico que precede al acto anestésico de un procedimiento tanto quirúrgico como no quirúrgico. Es una responsabilidad del médico anestesiólogo que consiste en valorar al paciente a través de la información obtenida de distintas fuentes (anamnesis, exploración física, informes médicos y pruebas complementarias). Como parte del proceso de evaluación previa a la anestesia, el anestesiólogo puede consultar a otros profesionales de la salud para obtener información o servicios relevantes para el cuidado anestésico perioperatorio. Las pruebas complementarias pueden estar indicadas para el descubrimiento o identificación de una enfermedad o alteración que puede afectar al acto anestésico, para evaluar una enfermedad o trastorno conocido o para planificar determinadas acciones (educar al paciente, organizar recursos y actividades para la atención perioperatoria, manejo del dolor, realizar unos cuidados postoperatorios concretos, etc.). Además, este proceso brinda la oportunidad de orientar y resolver las dudas e inquietudes del paciente¹.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es desgranar y analizar los diferentes apartados que hay que tener en cuenta a la hora de realizar una valoración anestésica preoperatoria.

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo corresponde a una revisión narrativa no sistemática de los artículos publicados en inglés y español en bases de datos primarias (Pubmed, UpToDate y Cochrane Library), así como en la búsqueda libre. La estrategia de búsqueda se realizó mediante una combinación entre lenguaje controlado y texto libre. Los términos utilizados fueron: anesthetic evaluation, preoperative, anesthetic preoperative evaluation, guidelines, preoperative medical management, anesthetic management, optimisation, prehabilitation, así como sus homólogos en español. Se obtuvieron más de 50 documentos, de los cuales se rechazaron aquellos anteriores al año 1999, con excepción de uno de ellos por su interés e importancia todavía vigente. Con los artículos seleccionados se obtuvieron los siguientes resultados.

RESULTADOS

El anestesiólogo es el médico especialista encargado de la medicina perioperatoria. En el periodo previo a la intervención evalúa y coordina los mecanismos necesarios para que el paciente llegue a quirófano en las mejores condiciones posibles. En el quirófano es el médico encargado de controlar y realizar la técnica anestésica durante toda la intervención, así como de tratar las posibles complicaciones que pudieran surgir. Después de la cirugía coordina el traslado del paciente desde el quirófano hasta el área de cuidados postoperatorios. Colabora con los cuidados que el paciente necesite hasta que esté en condiciones de volver a la planta de hospitalización.

Los principales objetivos de la valoración preanestésica son:

• Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
• Evaluar los posibles riesgos relacionados con el paciente y tipo de cirugía.
• Seleccionar y optimizar el empleo de exámenes complementarios y pruebas preoperatorias.
• Seleccionar la técnica anestésica que mejor se adapte a las necesidades del paciente.
• Informar al paciente sobre la técnica anestésica, las posibles complicaciones y la analgesia postoperatoria.
• Obtener el consentimiento informado del paciente.
• Tratar la ansiedad mediante la información y premedicación.

Anamnesis:

Todo paciente debe tener realizada una adecuada historia clínica y un examen físico preoperatorio acorde a la intervención que se le va a realizar. Es importante reflejar las intervenciones quirúrgicas anteriores mencionando el tipo de anestesia, datos relacionados a la intubación, medicamentos utilizados, alergias y náuseas o vómitos postoperatorios. En mujeres en edad fértil es indispensable descartar la posibilidad de embarazo. Es de vital importancia conocer la medicación habitual que toma el paciente, así como los cambios recientes en la misma. No hay que olvidar investigar sobre el consumo enólico y el hábito tabáquico. La dependencia enólica puede derivar en un síndrome de abstinencia durante el posoperatorio. El consumo de tabaco favorece las complicaciones pulmonares postoperatorias y puede alterar la farmacocinética de numerosos fármacos por su efecto inductor de las enzimas hepáticas^3,4.

Otros datos fundamentales para tener en cuenta y recoger durante la valoración anestésica preoperatoria son^5,6:

• Datos de identificación: número de historia clínica, nombre completo, edad, sexo, ocupación, etc.
• Datos relacionados con la intervención.
• Antecedentes familiares: hipertermia maligna, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías congénitas, canalopatías cardiacas (síndrome de QT corto).
• Antecedentes personales: alergias, hábito tabáquico, consumo de alcohol y/o sustancias de abuso o de recreo, medicación habitual, intervenciones quirúrgicas y anestésicas previas.
• Valoración del estado de salud (exploración física):
  • Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial [HTA], infarto agudo de miocardio [IAM], arritmias, etc.).
  • Patología respiratoria (asma, enfisema, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar crónica obstructiva [EPOC], apnea del sueño),
  • Trastornos endocrinos (diabetes mellitus [DM], obesidad, diabetes, enfermedades tiroideas, dislipemias, hipertrigliceridemias, enfermedad de Cushing o Addison, consumo habitual de corticoesteroides, lupus eritematosos sistémico, etc.).
  • Enfermedades neurológicas (epilepsia, accidentes cerebrovasculares, cefaleas, Parkinson, alteraciones de la sensibilidad o movilidad de alguna parte del cuerpo, escala de Glasgow).
  • Enfermedades hepáticas (cirrosis, insuficiencia hepática).
  • Enfermedades renales (enfermedad renal crónica, lesión renal aguda).
  • Patología gastrointestinal (náuseas y vómito postoperatorios, enfermedad ácido-péptica, enfermedad de reflujo gastroesofágico).
  • Alteraciones hematológicas (epistaxis, púrpuras, anemia, leucemia, hemofilia).
  • Patología osteoarticular (artritis, artrosis, limitación de la movilidad cervical, hernias de disco, lumbalgias, miopatías, radiculopatías).
  • Alteraciones nutricionales (caquexia o desnutrición grave, obesidad).
  • Reproductivo (fecha de última menstruación).
• Vía aérea: obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de Pickwick.

Ayuno preoperatorio:

El objetivo del ayuno preoperatorio es disminuir el riesgo de aspiración del contenido gástrico. Esta aspiración se asocia con una mayor morbimortalidad perioperatoria y puede ocurrir durante cualquier tipo de anestesia, como resultado de la supresión o disminución de los reflejos respiratorios debido a los fármacos administrados durante la anestesia. La aspiración ocurre con mayor frecuencia durante la inducción de la anestesia general, pero también puede ocurrir durante el mantenimiento y la extubación⁷. Las situaciones que incrementan el riesgo de aspiración durante la inducción anestésica son el estómago lleno (ausencia de ayunas), gestación a partir de 12 – 20 semanas, reflujo gastroesofágico sintomático, gastroparesia, hernia de hiato, estenosis pilórica, patología esofágica, obstrucción intestinal y un aumento de la presión intraabdominal (ascitis, masa abdominal, etc.)³.

Se ha observado que la aspiración de contenido gástrico fue responsable del 50% de las muertes y la causa más común de mortalidad relacionada con las complicaciones de las vías respiratorias en hospitales del Servicio Nacional de salud del Reino Unido⁸.

Los alimentos ingeridos se clasifican en dos tipos: líquidos y sólidos. Dentro de los alimentos líquidos se distinguen los líquidos claros (agua, zumos sin pulpa, café o té sin leche y bebidas con hidratos de carbono) y los líquidos no claros (productos lácteos, leche de fórmula, alcohol y otros líquidos con partículas suspendidas). Ver tabla 1: Requisitos de ayuno en el momento de la inducción según las diferentes sociedades científicas. En función de la ingesta realizada, los tiempos de ayuno se pueden resumir en:

• Líquidos claros: 2 horas.
• Líquidos no claros: 6 horas.
• Comida ligera: 6 horas.
• Alimentos grasos o carne: 8 horas.
• Chicle: 2 horas.
• Medicamentos: los pacientes deben tomar sus medicamentos de forma rutinaria el día de la cirugía con agua o un líquido transparente, idealmente con más de dos horas de antelación al procedimiento programado.

Suspensión de medicación:

Más del 50% de los pacientes que se someten a una cirugía toman medicamentos de forma habitual. Desafortunadamente, hay pocos datos de resultados sobre la mayoría de los medicamentos que se toman en el período perioperatorio y esta carencia de evidencia médica origina una gran variación en las recomendaciones de manejo perioperatorio. Para el manejo de medicamentos crónicos en el periodo perioperatorio se recomienda revisar el historial de fármacos prescritos y corroborarlo con el paciente. Se debe tener en cuenta los medicamentos recetados, los de venta libre, productos homeopáticos y los formulados a base de hierbas o complementos. La mayoría de los medicamentos se pueden reanudar una vez que el paciente sea capaz de tolerar la ingesta oral. Las principales excepciones a esto último son los medicamentos que afectan al sangrado o al riesgo tromboembólico. Los principales fármacos para tener en cuenta la valoración anestésica preoperatoria son^9–14:

• Betabloqueantes: presentan grandes beneficios, mínimos eventos adversos y una importante morbimortalidad si se retiran de forma aguda. Se recomienda mantenerlos durante el periodo perioperatorio y la estancia hospitalaria.
• Agonistas alfa 2: debido a las posibles consecuencias negativas por su suspensión se recomienda continuar con los fármacos agonistas alfa 2 en el período perioperatorio, pero no su inicio.
• Bloqueadores de los canales de calcio: se recomienda continuar su administración en pacientes que ya los toman antes de la intervención.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA-II): con estos fármacos hay que individualizar la decisión de continuar o suspender su uso en función de las indicaciones de la prescripción, la presión arterial y el tipo de cirugía y anestesia prevista. Si se han prescrito por insuficiencia cardiaca se recomienda administrarlos la mañana de la intervención. Si es por control de la presión arterial, existe controversia porque su administración puede producir hipotensión intraoperatoria, pero ayudan a reducir la incidencia de hipertensión postoperatoria. Independientemente de la decisión adoptada, se recomienda reanudarlos tan pronto como sea posible tras la operación, ya que no reiniciarlos dentro de las primeras 48 horas posteriores a la cirugía se ha asociado con una mayor mortalidad a los 30 días.
• Diuréticos: al igual que con los IECA y ARA-II, no existe consenso sobre su suspensión antes de la cirugía electiva. Se recomienda que no administren la mañana de la cirugía por riesgo de hipotensión intraoperatoria, aunque es poco probable que ocurra en pacientes con terapia crónica. Si la indicación es para tratar la insuficiencia cardiaca, si el paciente está bien controlado con una volemia estable, se recomienda suspenderlo. Sin embargo, si el paciente se encuentra en hipervolemia, se recomienda mantenerlo. No obstante, si se suspenden los diuréticos la mañana de la cirugía y se desarrolla una sobrecarga de volumen, se puede inducir una diuresis rápida mediante administración de diuréticos vía intravenosa durante la intervención.
• Hipolipemiantes (no estatinas): se recomienda suspenderlos el día anterior a la cirugía para permitir la eliminación del fármaco.
• Digoxina: se aconseja no suspenderla. Por lo general, no se requiere obtener un nivel de fármaco en sangre antes de la operación.
• Estatinas: debido a que pueden prevenir eventos vasculares en el período perioperatorio se recomienda continuar su administración durante todo el período perioperatorio.
• Inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores H2: según los beneficios potenciales y la falta de contraindicaciones, se sugiere mantenerlos.
• Inhaladores agonistas beta 2 y anticolinérgicos: se recomienda continuar su uso incluido el día de la cirugía.
• Teofilina: suspenderla la noche previa a la cirugía.
• Glucocorticoides: tanto los glucocorticoides inhalados y sistémicos deben continuar durante el período perioperatorio.
• Antagonistas de los leucotrienos: se recomienda su administración la mañana de la cirugía y se reanuden en cuanto el paciente tolere la vía oral.
• Insulina: se debe administrar insulina basal a pacientes DM tipo 1 aunque se encuentre en ayunas. Algunos pacientes pueden requerir una reducción en su dosis habitual de insulina basal en la mañana de la cirugía.
• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT-2): se recomienda su suspensión tres o cuatro días antes de la cirugía por el aumento del riesgo de infecciones del tracto urinario, hipovolemia, lesión renal aguda y cetoacidosis diabética euglicémica.
• Resto de antidiabéticos orales no iSGLT-2: se aconseja no administrarlos la mañana de la operación.
• Anticonceptivos orales: se recomienda mantenerlos si se realiza una adecuada profilaxis tromboembólica y el riesgo de trombosis es bajo. En caso de riesgo moderado de trombosis y cirugía de alto riesgo, se recomienda suspenderlos cuatro semanas antes.
• Fármacos para la enfermedad tiroidea: se sugiere la continuación perioperatoria de la terapia tanto para el hipertiroidismo como para el hipotiroidismo.
• Bifosfonatos: debido a la ausencia de evidencia de que la interrupción a corto plazo de estos fármacos origine en una reducción en la eficacia del tratamiento para la prevención de fracturas óseas osteoporóticas, se aconseja suspenderlos la mañana de la cirugía.
• Ácido acetil salicílico: existen diferencias según el tipo de intervención y el riesgo de sangrado. Ante un riesgo de sangrado leve-moderado no se aconseja suspenderlo. Si se suspende, se recomienda reiniciarlo a las seis horas de la operación.
• Ticagrelor: detenerlo entre tres y cinco días antes de la intervención.
• Clopidogrel: suspenderlo cinco días antes de la cirugía.
• Prasugrel: detenerlo siete días antes de la intervención.
• Antiinflamatorios no esteroideos: se recomienda suspenderlos antes de la cirugía.
• Antipsicóticos: suspenderlos únicamente cuando se demuestre la prolongación del intervalo QT.
• Ácido valproico y litio: continuar su administración incluyendo el día de la cirugía, valorando la opción de monitorización de sus niveles plasmáticos.
• Inhibidores de la monoaminooxidasa: suspenderlos dos semanas antes de la cirugía.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: no se recomienda suspenderlos excepto en intervenciones con alto riesgo de sangrado.
• Antidepresivos tricíclicos: suspender siete días antes por riesgo de arritmia perioperatoria.
• Benzodiazepinas: aquellas utilizadas de forma crónica para el control de la ansiedad no está recomendado suspenderlas.
• Psicoestimulantes (metilfenidato): se recomienda suspenderlos el día de la cirugía y reanudarlos cuando el paciente esté estable.
• Terapia antigotosa: el alopurinol no hace falta suspenderlo mientras que la colchicina es recomendable no administrarla la mañana de la intervención.

Exploración física:

Tras la realización de una adecuada anamnesis se realizará un examen físico. Hay que explorar la vía aérea para valorar una posible ventilación y/o intubación difícil. En la zona de la cabeza y el cuello hay que comprobar el estado de la cavidad oral y las piezas dentales, así como la movilidad de la columna cervical. Para la valoración cardiovascular es recomendable medir la presión arterial, realizar una auscultación cardiaca, palpar la presencia de pulsos y valorar la red venosa. También realizaremos una auscultación pulmonar para detectar la posible presencia de roncus, sibilantes, crepitantes, zonas con hipofonesis, etc. En la exploración neurológica hay que detectar la presencia de déficits neurológicos previos asociados o no a una enfermedad sistémica (ej. diabetes mellitus).

CONCLUSIONES

El principal objetivo de la valoración preanestésica es disminuir la morbimortalidad perioperatoria mediante la evaluación de los posibles riesgos relacionados con el paciente y el tipo de cirugía. La anamnesis es una herramienta que nos ayuda a averiguar y analizar información fundamental para el manejo perioperatorio del paciente. Una de las principales causas de morbimortalidad posoperatoria es la aspiración de contenido gástrico, de ahí la importancia en el ayuno preoperatorio. Existe una falta de evidencia científica de alta calidad que oriente sobre la suspensión de medicación perioperatoria. Las escalas son unas herramientas indispensables para ayudarnos a valorar el riesgo perioperatorio del paciente y ayudarnos a anticiparnos a posibles complicaciones que nos podamos encontrar. Las pruebas complementarias preoperatorias no se deben de realizar de forma sistemática a todo paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Requisitos de ayuno en el momento de la inducción según las diferentes sociedades científicas: