Tratamiento conservador y quirúrgico del síndrome del túnel carpiano

AUTORES

1. Celia Burón Iglesias. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El STC es un conjunto de síntomas y signos producidos por el atrapamiento del nervio mediano a su paso por la muñeca, que genera dolor y parestesias en su recorrido y debilidad de la musculatura inervada. El diagnóstico se realiza mediante exploración, pruebas de imagen y estudios de electrodiagnóstico. Su tratamiento dependerá del grado de afectación del nervio y de la sintomatología, siendo las técnicas conservadoras las elegidas en los casos leves o moderados y las quirúrgicas en los más avanzados o cuando hay signos de denervación. En el tratamiento conservador la mayor eficacia se obtiene mediante la combinación de terapias y demuestra ser efectivo para disminuir los síntomas y mejorar la conducción nerviosa y la funcionalidad.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, neuropatía mediana, fisioterapia, rehabilitación, procedimiento quirúrgico.

ABSTRACT

CTS is a group of symptoms and signs caused by entrapment of the median nerve as it passes through the wrist, causing pain and paresthesia along its path and weakness of the innervated muscles. Diagnosis is made through physical examination, imaging tests, and electrodiagnostic studies. Treatment depends on the degree of nerve involvement and symptoms, with conservative techniques being chosen in mild or moderate cases and surgical in more advanced cases or when there are signs of denervation. Conservative treatment is most effective through a combination of therapies, which has proven effective in reducing symptoms and improving nerve conduction and function.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, median neuropathy, physical therapy, rehabilitation, surgical procedure.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, suponiendo hasta el 90% del conjunto de las neuropatías¹. Se trata de un conjunto de síntomas y signos producido por la compresión del nervio mediano en la muñeca, a su paso por el denominado túnel carpiano. Su incidencia se establece entre el 0.1 y el 10% en la población general y es más frecuente en las mujeres en una ratio 3-10:1 según edad respecto a los hombres², estimándose una incidencia en hombres del 2% y en mujeres de 5%, con un pico entre los 55 y 60 años de edad¹.

Este atrapamiento produce un cuadro clínico progresivo que consiste en la presencia de dolor, de predominio nocturno o tras la actividad, parestesias, sensación de entumecimiento e hiposensibilidad en la cara volar de muñeca y mano, afectando a los tres primeros dedos y la mitad radial del cuarto. A medida que avanza la degeneración nerviosa aparece debilidad o atrofia de la musculatura inervada por el nervio mediano, que afecta principalmente a la movilidad y funcionalidad del pulgar^2,3.

El origen del STC es multifactorial, siendo la causa más frecuente la idiopática. Existen diversos factores de riesgo que favorecen su aparición, como son sexo femenino, edad entre la cuarta y la sexta décadas de la vida, alteraciones metabólicas, factores hormonales (con mayor prevalencia durante el embarazo y la menopausia), presencia de otras patologías articulares o antecedentes traumáticos y/o determinadas condiciones laborales u ocupacionales (movimientos repetitivos, vibración, presión mantenida directa o indirecta sobre el canal del carpo, etc.)².

El diagnóstico viene dado, inicialmente, por la exploración clínica^2,3:

• Presencia de dolor, de tipo punzante o eléctrico, hormigueo y/o entumecimiento en el recorrido del nervio mediano en la mano, que puede irradiarse hasta el codo o, incluso, hasta el hombro.
• Pérdida de sensibilidad en los tres primeros dedos.
• Presencia de braquialgia nocturna.
• Debilidad y atrofia muscular, que dificulta la abducción y oposición del pulgar.
• Cambios en la sudoración de las manos.

Existen diversas pruebas clínicas para la valoración del STC, como son el signo de Tinel o el signo de Phalen.

En caso de ser necesario, el diagnóstico se puede complementar con la realización de pruebas de imagen (radiografía, ecografía y/o resonancia magnética nuclear) y de una electromiografía (EMG). Esta última, con una alta sensibilidad y especificidad, es la prueba más útil para diagnosticar el STC y evaluar su gravedad y la efectividad del tratamiento. Consiste en la medición de la velocidad de conducción, tanto sensitiva como motora, del nervio mediano a nivel de la muñeca, encontrando, en caso de atrapamiento, una disminución del tiempo de latencia y un retraso en la velocidad de conducción⁴.

El tratamiento en el abordaje del STC es diverso y dependerá de la gravedad de la lesión. Si bien, para la reducción de los síntomas, las técnicas quirúrgicas con las que más evidencia tienen, el tratamiento conservador ha demostrado su eficacia en cuanto a disminución de sintomatología y mejora de la funcionalidad en los casos leves y moderados¹. Se recomienda el tratamiento conservador como tratamiento de primera línea salvo en casos con pronóstico o presencia de déficit motor y/o sensitivo grave.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

No está claro que técnicas dentro del tratamiento conservador son las más eficaces para el STC, siendo una combinación de estas lo que suele ofrecer mejores resultados. Es importante, en cualquier caso, la información y la educación al paciente, que debe evitar en la medida de lo posible los movimientos repetidos lesivos de alta intensidad, modificar hábitos y realizar las adaptaciones laborales u ocupacionales necesarias⁴.

El uso de férulas está muy extendido y se ha mostrado efectivo en la reducción del edema y la fricción nerviosa, disminuyendo el dolor y el resto de los síntomas subjetivos, sobre todo si se aplica en combinación con educación del paciente y otras técnicas de tratamiento. Se recomienda su uso nocturno y realizadas a medida para cada paciente y con posición neutra de la muñeca, pudiendo estar los dedos incluidos en extensión o libres^4,5,6.

Respecto a los tratamientos farmacológicos, se pueden recomendar los AINES o los corticosteroides, locales u orales, si bien no está clara cuál es la mejor pauta de tratamiento. Los corticosteroides orales por sí solos disminuyen el edema en el túnel carpiano, con lo que se reduce la compresión y se libera espacio, mejorando la movilidad de los tejidos y el dolor⁶. En caso de no mejorar y, sobre todo, en casos de braquialgia nocturna exacerbada, se puede incluir la toma de pregabalina⁷. La vitamina B6 también puede ser eficaz para mejorar la conducción nerviosa⁵. Las infiltraciones de corticosteroides en la zona disminuyen la sintomatología y mejoran los parámetros obtenidos en la EMG, sobre todo en combinación con otras técnicas como la aplicación de ultrasonidos (US)¹.

El uso de electroterapia está indicado, sobre todo en terapias combinadas (láser junto a la colocación de vendajes o US junto a férulas)⁶. El US tiene un efecto antiinflamatorio y estimulante en la regeneración de tejidos, además de mejorar la conducción nerviosa, mejorando la sintomatología y produciendo cambios en los resultados de la EMG^1,8. También se puede aplicar TENS, que disminuye el dolor y produce cambios en los resultados de las pruebas⁸, o láser de baja potencia, que disminuye el edema, mejora la significativamente la sintomatología y aumenta la regeneración axonal, mejorando los resultados electromiográficos^5,9. Las ondas de choque pueden aumentar la regeneración axonal y disminuir el dolor neuropático crónico⁵.

Para el tratamiento de STC también se utilizan técnicas de terapia manual, mediante ejercicios de fortalecimiento, movilización de los huesos del carpo, etc., siempre en combinación con otras terapias. Las técnicas de neurodinamia o movilización nerviosa son las más actuales y, si bien aún no hay estudios que demuestren su efectividad por sí solas, se ven efectos positivos en combinación con otros tratamientos, disminuyendo los síntomas subjetivos y objetivos y mejorando la funcionalidad¹⁰. El uso de nuevas tecnologías como la realidad virtual puede mejorar la eficacia del tratamiento de deslizamiento de tendones y nervios, mejorando la sintomatología, sobre todo la nocturna¹¹.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO^4,5,7:

La intervención mediante técnicas quirúrgicas del STC ha demostrado su eficacia, encontrando resultados positivos a medio y largo plazo. Si bien, al tratarse de una técnica invasiva, se debe limitar a casos graves, con excesivo dolor y/o alto riesgo de desarrollar lesiones permanentes, casos en los que el tratamiento conservador ha fracasado o casos tempranos en los que hay signos de denervación.

Para realizar la intervención quirúrgica se deben cumplir tres condiciones: presentación clínica consistente con STC y persistencia, criterios electrodiagnósticos para STC y que se haya agotado el tratamiento conservador sin respuesta al mismo.

La intervención consiste en realizar una incisión en el ligamento transverso del túnel carpiano para aumentar el espacio y reducir la compresión. Se puede utilizar una liberación abierta (la primera utilizada y la más usada), una liberación endoscópica (la menos utilizada por tener más riesgo de complicaciones), liberación mini-abierta o por mini-incisión (la más actual y recomendada).

Aunque se trata de técnicas muy efectivas, la cirugía puede tener complicaciones como: formación de una cicatriz queloidea, infecciones, déficits motores o sensitivos por daño en los tendones y/o el nervio mediano o presencia de dolor y debilidad de agarre a largo plazo. El riesgo de fracaso de liberación, con resultados no óptimos o desfavorables, es del 7-25% y la necesidad de una cirugía de revisión se da en el 5-12% de los pacientes.

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