Protocolo de sedación paliativa en el paciente terminal, orientado a enfermería

 

AUTORES

1. María Mangrané Sierra. Grado en Enfermería, Enfermera de Quirófano en Viamed Montecanal, Zaragoza. España.
2. Álvaro Rico López. Grado en Enfermería, Enfermero de Quirófano Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza). España.
3. Patricia Tomey Cebrián. Grado en Enfermería, Enfermera de Quirófano en Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Zaragoza. España.
4. Alicia González Acero. Grado en Enfermería, Enfermera de Quirófano Viamed Montecanal, Zaragoza. España.
5. Juan de Dios Moyano Perales, Grado en Enfermería, Enfermero de Quirófano en Hospital Clínico Universitario Lozano Bleza (Zaragoza). España.
6. María Ramo Sangüesa. Grado en Enfermería, Enfermera de planta de Convalecencia /Rehabilitación Hospital San Juan de Dios (Zaragoza). España.

 

RESUMEN

La sedación paliativa es uno de los procesos más importantes para mejorar la calidad de vida al finalizar la misma. El objetivo de este trabajo es realizar un protocolo actualizado diferenciando los tipos de sedación posibles, los fármacos habitualmente empleados y la vía de administración indicada. En este protocolo se diferenciarán los tipos de sedación existentes, los fármacos generalmente empleados en ésta según el tipo de vía de administración.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, sedación consciente.

ABSTRACT

Palliative sedation is one of the most important processes for improving quality of life at the end of life. The aim of this work is to draw up an updated protocol differentiating the possible types of sedation, the drugs usually used and the indicated route of administration. This protocol will differentiate between the existing types of sedation, the drugs generally used in sedation according to the type of route of administration.

KEY WORDS

Palliative care, conscious sedation.

INTRODUCCIÓN

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable. La percepción del dolor varía entre pacientes, sin embargo, se calcula que aproximádamente el 80% de los pacientes con cáncer avanzado padecerán dolor. Y como mínimo el 30% de estos pacientes presentarán un dolor mal controlado. Por ello resulta imprescindible como profesionales aprender a manejarlo¹.

La vía subcutánea comenzó a emplearse en la década de 1970 para la administración de morfina en el tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer terminal. Desde entonces se ha visto incrementado su uso siendo una vía habitualmente utilizada en los cuidados paliativos².

La mayor parte de la población se posiciona a favor de que las personas puedan, mediante la asistencia sanitaria, tener una muerte sin dolor y sin sufrimiento. Un 75% de la población está a favor de suspender el tratamiento médico en situaciones irreversibles.  Siete de cada diez personas conocen la posibilidad de administrar fármacos para controlar el dolor y una mayoría (82%) está a favor de la sedación paliativa³.

En un estudio, basado en el cuestionario realizado a enfermeras en Noruega, el 63% de las encuestadas afirmaban que la sedación paliativa profunda suponía un dilema ético cuando los pacientes no estaban involucrados en la decisión, las familias necesitaban continuar comunicándose con sus seres queridos o las enfermeras no estaban seguras del alivio de los síntomas debido a la incapacidad del paciente para expresarse⁴.

Según la valoración de los familiares, los equipos de las UCP (Unidades de Cuidados Paliativos) hospitalarias mejoran la calidad de la atención al final de la vida⁵.

Los estudios afirman que estudiantes de medicina y enfermería admiten que presentan niveles medio-altos de miedo a la muerte, y que las situaciones clínicas que mayor estrés y miedo les generan son las experiencias de sufrimiento ajeno, provocando actitudes negativas hacia el cuidado del paciente⁶.

El rol que desempeña enfermería es fundamental para la humanización del proceso al final de la vida por lo que la actuación enfermera puede ser trascendente en la experiencia del paciente y de la familia durante este proceso⁷.

Así pues, todo lo anteriormente expuesto justifica la necesidad de protocolizar la sedación del paciente paliativo desarrollando al máximo la expresión de los cuidados y las competencias enfermeras.

OBJETIVO

Establecer un protocolo de sedación paliativa que enmarque las competencias enfermeras y garantice los cuidados a los pacientes en esta situación.

METODOLOGÍA

Se realiza una búsqueda bibliográfica entre enero y abril 2022, en diversas bases de datos: Pubmed, Sciencedirect, mediante las palabras clave “paliativo”, “sedación” “Palliative sedation” en PUBMED, artículos de menos de 5 años.

Los operadores booleanos utilizados en la búsqueda fueron “AND” y “OR”. Se han consultado distintas monografías, guías de práctica clínica y protocolos de distintas sociedades científicas. También un proyecto de cuidados paliativos de un centro de salud.

DESARROLLO

PROTOCOLO DE SEDACIÓN AL PACIENTE PALIATIVO:

OBJETIVOS:

Objetivo general:

Garantizar a los pacientes paliativos una sedación que responda a sus necesidades según el momento de evolución con la máxima evidencia posible

Objetivos específicos:

• Establecer el marco clínico adecuado, de correcta indicación y procedimiento para el personal de enfermería para la correcta aplicación de la sedación terminal.
• Conocer la indicación vía de administración y acción de los fármacos implicados en la sedación paliativa.
• Metodizar una correcta administración de la sedación paliativa basado en las actuaciones de máxima evidencia.

 

ÁMBITO DE APLICACIÓN:

• Dirigido a personal de enfermería en el ámbito intrahospitalario.

 

POBLACIÓN DIANA:

• Paciente en etapa terminal susceptible de recibir sedación paliativa.
• Paciente en etapa de agonía al final de la vida.

 

PERSONAL QUE INTERVIENE:

• Médico facultativo.
• Enfermera/o.

 

MATERIAL:

El necesario para canalizar una vía periférica en caso de que el paciente no disponga ya de una, o de una vía central.

El necesario para la instalación de un catéter subcutáneo si precisa el paciente.

• Solución hidroalcohólica o jabón antiséptico.
• Batea, carro de vías o carro de curas.
• Medicación a administrar.
• Jeringa adecuada.
• Aguja subcutánea 25G X 5/8 0,16 mm X16 mm, en caso de obesos mórbidos a aguja indicada y de 23G 0,6 mm X 25 mm
• Gasas estériles o celulosa
• Contenedor de seguridad para objetos punzantes.
• Infusor
• Catéter tipo palomilla.
• Antiséptico: solución de clorhexidina, tintura yodada de povidona o alcohol de 70º.
• Apósito transparente semipermeable de poliuretano o apósito de tejido.
• Tiras adhesivas de aproximación estériles.
• Esparadrapo de papel.
• Suero fisiológico 0,9% en ampolla unidosis⁸.

 

DEFINICIONES:

La sedación es la disminución del nivel de consciencia inducida por un fármaco. Distinguiremos entre sedación primaria o secundaria según sea éste el objetivo buscado del fármaco o se trate de un efecto secundario respectivamente.

Se puede clasificar también en sedación continua, que resulta persistente en el tiempo, y en sedación intermitente, que es temporal y tiene un objetivo concreto.

Por último, se trata de una sedación superficial si el paciente continúa pudiendo comunicarse y de una sedación profunda cuando la comunicación no resulta posible debido a una mayor disminución de la consciencia. En el caso de la sedación paliativa generalmente nos referimos a una sedación primaria y continua. Sin embargo el grado de sedación será variable en función de las necesidades del paciente ^9,10.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la sedación paliativa como: “la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado”.

Distingue también la sedación terminal como la sedación paliativa que se utiliza en el periodo de agonía. Sin embargo, esta distinción no se recoge en las últimas recomendaciones de los consensos sobre el tema. Sino que se considera como un principio ético que se aplique la sedación paliativa en los días finales de vida del paciente con enfermedad terminal.

 

PROTOCOLO:

La EAPC (European Association for Palliative Care), enumera las diferentes indicaciones de la sedación en Cuidados Paliativos:

• Sedación transitoria para los procedimientos traumáticos o dolorosos.

• Sedación en el tratamiento de las quemaduras.

• Sedación al final de la vida para la desconexión de la ventilación asistida.

• Sedación en el manejo de los síntomas refractarios al final de la vida.

• Sedación de emergencia debido a sangrado masivo.

• Sedación para el sufrimiento psicológico o existencial.

La disminución de conciencia deberá ser únicamente suficiente para conseguir el alivio deseado y nunca más profunda de lo estrictamente necesario.

 

Según la EAPC (European Association for Palliative Care) la sedación profunda sólo se aplicará cuando la sedación superficial haya sido insuficiente, a excepción de los siguientes casos que podría plantearse como primera opción:

• El sufrimiento es intenso.

• El sufrimiento es definitivamente refractario.

• La muerte se espera en horas o pocos días.

• Existe deseo explícito del paciente.

• Presencia de eventos fatales al final de la vida, como asfixia o hemorragia masiva.

 

La sedación terminal es una medida terapéutica que implica la anulación de la conciencia farmacológicamente y se indica cuando el resto de tratamientos han resultado ineficaces, por lo que generalmente es una medida llevada a cabo debido al “fracaso terapéutico” de otras alternativas. En el ámbito de los Cuidados Paliativos, se suele indicar la sedación terminal en pacientes en situación de enfermedad avanzada (preagonía), cuya supervivencia se estima inferior a varias semanas, o de agonía, cuando la supervivencia se prevé inferior algunos días. Los requerimientos para una apropiada sedación terminal son:

1. Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea, dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico.

2. Consentimiento Informado.

3. Información de la decisión a todo el equipo asistencial.

4. Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico.

5. Administración de la sedación.

6. Monitorización y registro del proceso¹¹.

Determinación de enfermedad terminal, con síntoma refractario físico (delirium, disnea, dolor, hemorragia, náuseas/vómitos) o psicológico.

Se realiza una valoración clínica exhaustiva para determinar si el paciente se encuentra en situación de enfermedad avanzada con un proceso clínico irreversible.

Debido a la dificultad que supone la valoración pronóstica del paciente es recomendable que el médico responsable de la prescripción cuente con una formación adecuada y conocimiento sobre el paciente.

De ser necesario el facultativo deberá optar por obtener una segunda opinión por parte de otro facultativo.

Se realizará siempre un registro detallado de la indicación clara y contrastada en la historia clínica del paciente.

Asimismo, el facultativo deberá asegurarse de la presencia de un síntoma ciertamente refractario y que no se trate en ese caso en particular de un síntoma de difícil control (ANEXO I)¹¹.

El personal enfermero deberá detectar signos y síntomas de la situación de agonía, que precede a la muerte, siendo ésta manifestada por un deterioro físico severo, dificultad en la ingesta y de relación, extrema debilidad y cuyos síntomas y signos son: delirium, signos de insuficiencia circulatoria (extremidades frías, pulso débil o irregular, livideces), estertores respiratorios, disminución del nivel de conciencia etc^12,13.

Para ello resulta útil la escala de Menten, que evalúa en 8 criterios la situación agonía del paciente, encontrándose éste en dicha situación si reúne 4 o más criterios:

• Nariz fría y blanca.
• Extremidades frías.
• Livideces.
• Labios cianóticos.
• Estertores premórtem.
• Periodos de apnea superiores a 15” medidos en 1 minuto.
• Oliguria < 300cc/ día¹².

 

Respecto a la retirada del aporte hídrico y nutricional paciente no existe actualmente un consenso entre los profesionales, así como tampoco existe evidencia de que mantenerlas prolongue el tiempo de vida de un paciente próximo a la muerte^10,14. La duración de la etapa de agonía es generalmente inferior a una semana, aunque en el caso de disminución o pérdida de conciencia es frecuente que sea inferior a tres días¹⁵.

Consentimiento informado:

El paciente debe estar activamente implicado en el proceso de toma de decisiones.

Para ello, debe de estar informado de las implicaciones de la sedación y de las posibles alternativas.

–Los familiares deben estar implicados también en la decisión clínica. Es importante contar con el consenso de todos ellos. En caso de que el propio paciente no tuviese la capacidad de otorgar el consentimiento para la sedación y, o se vea reflejada la decisión en un documento de voluntades anticipadas se deberá recurrir a los familiares para su obtención⁹.

Información de la decisión a todo el equipo asistencial.

La coordinación entre el personal en el cuidado de pacientes favorece el cuidado centrado en el paciente cuando cambia de contexto. Para lograr resultados seguros y efectivos en el plan de cuidados de un paciente es necesaria la coordinación entre todo el personal involucrado¹⁶.

Prescripción médica y limitación del esfuerzo terapéutico.

El médico facultativo deberá prescribir la sedación, que deberá quedar reflejada en la historia clínica del paciente antes de ser administrada por el personal de enfermería.

 

Proceso de sedación del paciente.

• Comprobar la identidad del paciente.
• Respetar la intimidad del enfermo.
• Explicar al paciente y/o al cuidador principal el procedimiento y solicitarle su colaboración, usando un lenguaje comprensible y resolviendo sus dudas y temores. En el caso de pacientes pediátricos explicarle el procedimiento a los padres o tutores legales.
• Asegurarse de obtener el consentimiento informado.
• Seguir los cinco principios de administración de medicación. Verificar: fármaco, dosis, vía, hora y paciente correcto. Verificar contraindicaciones o alergias al fármaco.
• En el caso de utilizar un vial multidosis, comprobar fecha de apertura y en el caso de ser utilizado por primera vez poner fecha y hora de apertura en el vial.
• Observar que la dilución se encuentre libre de partículas y precipitados.
• Administrar el medicamento a temperatura ambiente.
• Lavado higiénico de manos o uso de solución hidroalcohólica.
• Preparar la medicación para su administración de forma individualizada⁸.

 

Existen variaciones entre los distintos centros y países, sin embargo, el fármaco más empleado, es el midazolam. El antipsicótico más utilizado en la sedación es la levomepromazina, frecuentemente asociado a benzodiacepinas. Fenobarbital y propofol son empleados con menos frecuencia como último recurso.

Como recomendaciones generales los fármacos de elección para sedación deben ser aquellas que tengan rapidez de acción, de fácil titulación y que cuenten con mínimos efectos secundarios posibles.

En líneas generales la dosis inicial variará según:

• Exposición previa a opioides y desarrollo de tolerancia a los mismos.
• Edad del paciente.
• Historia previa de abuso a drogas o alcohol, enfermedad y disfunción orgánica subyacente.
• Nivel de conciencia previo y deseos o consideraciones del paciente en relación a la sedación.

 

Para la titulación (aumento de dosis con el objetivo de mantener la sedación con los menores efectos secundarios posibles) recomiendan el uso de la escala de Ramsay y que el incremento de dosis se realice en función de:

• Petición del paciente.

• Distrés respiratorio.

• Signos fisiológicos del tipo taquicardia, HTA, diaforesis, llanto, inquietud o signos de malestar.

Los grupos fármacos utilizados en la sedación: (ANEXO I):

1. Benzodiacepinas: Midazolam, fármaco más utilizado en sedación.

2. Neurolépticos: Levomepromazina o Clorpromazina: por vía subcutánea se recomienda usar Levomepromazina en lugar de Clorpromazina.

3. Barbitúricos: Fenobarbital: se puede administrar por vía subcutánea.

4. Anestésicos Propofol: Inicio de acción rápido, duración ultracorta, fácil y rápidamente titulable en infusión continua^4.10.

Se recomienda seleccionar los fármacos a las dosis mínimas que se necesiten para controlar los síntomas refractarios, titulándo según precise el paciente⁴.

Tras iniciar la sedación:

• Revisar periódicamente el nivel de sedación del paciente. Para evitar la sobredosis y las infradosificaciones de los fármacos, la titulación debe guiarse por la evaluación repetida del nivel de dolor y del nivel de consciencia (nivel de sedación, nivel de agitación), utilizando escalas clínicas validadas como la escala de Ramsay o la escala de Richmond¹⁷.

 

La escala de sedación y agitación Richmond (RASS) fue desarrollada en el año 2012 en la Universidad de Richmond en Virginia, Estados Unidos, consiste en una escala de 10 ítems que pretende evaluar rápidamente por 3 pasos a un paciente y situarlo en un nivel de sedación o agitación¹⁸.

Evaluar y reflejar en la historia clínica:

• Respuesta ante la estimulación.

• Temperatura.

• Secreciones bronquiales.

• Movimientos musculares espontáneos.

• Reacción y estado emocional de la familia.

 

Proporcionar siempre a la familia:

• Presencia.

• Comprensión.

• Privacidad.

• Disponibilidad¹⁷.

 

Monitorización y registro del proceso.

Todo el procedimiento y actuación enfermera deberá quedar reflejado en la historia clínica del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

ANEXO I Síntoma refractario.

Se considera síntoma refractario aquel que no se logra controlar efectivamente a pesar de intensos esfuerzos para lograr un tratamiento tolerable y proporcionado en un plazo razonable de tiempo sin comprometer la conciencia del paciente¹⁹.

El objetivo de la sedación es tratar los síntomas refractarios del paciente en la etapa final de su vida.

Las indicaciones deberán cumplir unas condiciones:

–Pronóstico. La esperanza de vida del paciente será corta, normalmente de días o muy pocas semanas.

– Síntoma refractario.

Si recapitulamos hacia la definición consensuada de Sedación Paliativa, encontramos como palabras clave: “sufrimiento intolerable” y “síntomas refractarios”. Dicho sufrimiento intolerable solo puede ser determinado así por el propio paciente.

Por ello, cuando presentan sintomatología, se les debería interrogar sobre si el sufrimiento es lo bastante considerable como para plantear la sedación como tratamiento. En el caso de que no puedan comunicarse, habría que considerar deseos implícitos expresados previamente (en un documento de voluntades anticipadas) o tener en cuenta la opinión de la familia.

Se debe considerar y distinguir entre síntomas refractarios y difíciles, ya que algunos síntomas que pueden parecer refractarios, en manos de un equipo experimentado pueden ser susceptibles de responder a un tratamiento que no implique la disminución de la conciencia del paciente.

Algoritmo para la identificación de refractariedad del síntoma:

• ¿Existen otras intervenciones capaces de proporcionar un alivio mayor?

• ¿La morbilidad prevista de la intervención es tolerable para el paciente?

• ¿Las intervenciones propuestas brindarán alivio dentro de un marco de tiempo razonable?

En caso de respuesta negativa a una de las tres preguntas se debería considerar como un síntoma refractario.

Es aconsejable, si es posible, consultar a un profesional experto en cuidados paliativos para asegurarse de que se trata de un síntoma refractario.

ANEXO II Especificaciones farmacológicas:

MIDAZOLAM: Benzodiacepina hidrosoluble, puede administrarse por vía subcutánea de forma segura¹³. El inicio de acción por vía subcutánea oscila entre 5 y 10 minutos. La vida media plasmática es de 2-4 horas. La EAPC recomienda como dosis de inicio entre 0,5-1mg/h y como dosis efectiva 1-20 mg/h.

Protocolo de uso recomendado:

Vía subcutánea (sc.)

• Administrar un bolus de inducción.
• En sedación intermitente indicar sólo la dosis de rescate.
• En sedación continua o a ritmo variable iniciar una infusión subcutánea continua (ICSC).

 

	No tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados	pacientes con benzodiacepinas previas
Dosis de inducción en bolus	2.5-5 mg	5-10 mg
Dosis de rescate	2.5-5 mg	5-10 mg
Dosis inicial en ICSC	15-30 mg en 24 horas	30-60 mg en 24 horas

Tabla 1. Fuente: elaboración propia.

 

Via endovenosa (ev):

• Administrar un bolus de inducción (diluir una ampolla de midazolam 15 mg/3ml en 7 ml de fisiológico, en una jeringa de 10 ml. Se corresponde con una dilución 1 ml = 1.5 mg).

• Administrar el bolus de inducción cada 5 minutos hasta que el paciente se encuentre en Ramsay II o III.

 

La dosis requerida será la dosis de inducción.

	En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previamente o muy debilitados	En pacientes con benzodicepinas previas
Dosis de inducción en bolus	3 mg (2 ml) cada 5 minutos	4,5-6 mg (3-4 ml) cada 5 minutos

Tabla II. Fuente: elaboración propia.

• Dosis máxima diaria de Midazolam: 240 mg/día. En caso de no lograr el nivel de sedación apropiado con esta dosis, añadir levomepromazina o cambiar a fenobarbital o propofol.

 

LEVOMEPROMAZINA:

Fenotiacina con acción antipsicótica, antiemética y sedante. Es un antagonista simpático alfa 1, dopaminérgico D2 y serotoninérgico 5HT2. Puede producir hipotensión severa que es dosis dependiente.

Tiene una vida media plasmática de 15-30 horas.

La dosis de inicio recomendada es de 12,5-25 mg, seguida de una infusión continua de 50-75 mg/día. La dosis efectiva habitual es de 12,5-25 mg cada 8 horas, con rescates horarios si se precisa, entre intervalos de dosis o hasta 300 mg/día en infusión contínua. Dosis diaria máxima recomendada parenteral: 300 mg/día.

Protocolo de uso recomendado:

Vía subcutánea o intravenosa:

• Dosis de inducción en bolus: 12.5-25 mg
• Dosis de rescate: 12.5 mg-25 mg, cada hora si se precisa.
• Dosis inicial en ICSC o en IEVC (infusión endovenosa contínua): 50-100 mg/24h.
• Puede optarse por dosis en bolus, de 12,5 mg a 25 mg cada 4-8 horas, sc o ev.

 

Si el midazolam no resulta eficaz, antes de iniciar la levomepromazina, se deberá reducir a la mitad la dosis de midazolam, para evitar síntomas de deprivación. En los días posteriores reducir midazolam un 33% de la dosis total diaria, según la evolución clínica.

En caso de alcanzar la dosis máxima de 300 mg/d sin haber alcanzado un nivel de sedación adecuado, asociar con midazolam o avanzar a fenobarbital o propofol.

 

PROPOFOL:

Anestésico general de acción ultracorta. Disminuye el flujo cerebral, la presión intracraneal y tiene efecto antiemético. El inicio de acción es de 30 segundos y posee una vida media plasmática es de 40 minutos a 1 hora. Se emplea en unidades de cuidados intensivos y anestesia y en menos medida en unidades de cuidados paliativos²⁰.

• Administrar sin diluir, en solución al 1% (10 mg/ml) en bomba de perfusión endovenosa. (si fuera necesario puede diluirse en glucosado al 5% previo a la infusión).
• El dolor en el lugar de la inyección puede reducirse utilizando un acceso venoso central o mediante la administración de lidocaína:
  • 1 ml de Lidocaína 1% iv. previo al inicio con propofol.
  • diluir lidocaína con propofol inmediatamente antes de comenzar la infusión, con una concentración máxima de 20 mg de lidocaína/200 mg de propofol.
• Comenzar con dosis entre 0,5-1 mg/Kg/h IV. Si es necesario, incrementar 0,25-0,5 mg/kg/h cada 5-10 minutos hasta alcanzar el nivel de sedación óptimo. La mayoría de los pacientes lo alcanzan con dosis entre 1-2 mg /kg/h IV.
• Retirar previamente benzodiacepinas y neurolépticos y reducir la dosis de opioides a la mitad¹⁹.
• La monitorización del paciente debe ser constante durante la primera hora de tratamiento. Posteriormente a las 2, 6 y 12 h.
• Si el paciente se encuentra en una excesiva sedación y/o hay signos de depresión respiratoria inducida por el fármaco, suprimir la infusión de propofol durante 2 ó 3 minutos y reiniciar con una dosis más baja.
• El uso de dosis superiores a 4 mg/kg/h no es recomendable porque aumenta el riesgo de efectos indeseables. Si el paciente no respondiera a las anteriores dosis, se recomienda suplementar con dosis de midazolam en ICSC.
• Los rescates pueden ser precisados en los cambios de turnos, previo al aseo y a maniobras potencialmente dolorosas.
• Las dosis pueden reducirse un 20-30% en pacientes ancianos, debilitados o hipovolémicos.

 

FENOBARBITAL (ampollas 200mg/ml):

Barbitúrico de acción prolongada, su vida media plasmática oscila entre 50 y 150 horas. La dosis de inicio se recomienda administrarla por vía intramuscular (im.), debido a la naturaleza irritante del fármaco por vía subcutánea. La dosis media máxima es de 1600 mg/día.

 

Se recomienda suspender las benzodiacepinas y/o neurolépticos que se estuvieran administrando previamente, y reducir la dosis opioide a la mitad

Vía im. (no se debe mezclar con otros fármacos):

• Dosis de inducción: 100-200 mg. (im preferible a la subcutánea en bolo por su carácter irritativo)
• Dosis de rescate: 100-200 mg im.
• Dosis inicial en: 600-800 mg/24 horas. Si se precisa puede titularse, de 800 hasta 1600 mg/día (paulatinamente con dosis intermedia de 1200 mg/día).

 

Vía endovenosa (no se debe mezclar con otros fármacos):

• Dosis de inducción en bolus: 2 mg/kg administrar lentamente.
• Dosis inicial en ICEV: 1 mg/kg/h y ajustar según precise.

 

CLORPROMAZINA:

• Antipsicótico.
• Efecto antipsicótico, para pacientes con delirium.
• Dosis de inicio: IV o IM 12.5 mg cada 4–12 horas, o 3–5 mg/hora IV .
• Dosis efectiva: Parenteral 37.5–150 mg/día.
• Efectos adversos: hipotensión ortostática, agitación paradójica, síntomas extrapiramidales y efectos anticolinérgicos.