Insomnio. Artículo monográfico

AUTORES

1. Sara Belén Llavori Pirla. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Pablo Nogués Rosel. Enfermero. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Julia García Sánchez. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Esther Arilla Peralta. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.
5. Winnie Adu Akorli. Enfermera. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
6. Laura Raya Hidalgo. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca, España.

RESUMEN

El insomnio se caracteriza por la dificultad para conciliar el sueño, mantenerlo durante la noche o experimentar un sueño de mala calidad, a pesar de tener la oportunidad y las condiciones adecuadas para dormir. Este trastorno puede afectar significativamente la calidad de vida, el rendimiento diario y la salud mental y física de quienes lo padecen.

Los profesionales sanitarios deben conocer las características del sueño de sus pacientes para poder realizar un buen diagnóstico.

Para tratar el insomnio, se pueden emplear tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. Las estrategias no medicamentosas deben usarse como primera opción, mientras que las farmacológicas se reservan como segunda línea y sólo por períodos cortos, ya que pueden causar tolerancia, dependencia y otros efectos secundarios.

PALABRAS CLAVE

Insomnio, higiene del sueño, terapia cognitivo-conductual, benzodiazepinas.

ABSTRACT

Insomnia is characterized by difficulty falling asleep, staying asleep throughout the night, or experiencing poor sleep quality, despite adequate sleep opportunities and conditions. This disorder can significantly affect the quality of life, daily functioning, and mental and physical health of those who suffer from it.

Healthcare professionals must understand their patients’ sleep patterns to make a correct diagnosis.

Both pharmacological and non-pharmacological measures can be used to treat insomnia. Non-pharmacological strategies should be used as the first line of treatment, while pharmacological strategies are reserved as a second line and only for short periods, as they can cause tolerance, dependence, and other side effects.

KEY WORDS

Insomnia, sleep hygiene, cognitive behavioral therapy, benzodiazepines.

DESARROLLO DEL TEMA

El insomnio es uno de los trastornos del sueño más comunes en todo el mundo, su prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad.

Entre el 20 y el 50% de los adultos, que van desde los 25 hasta los 91 años, tienen problemas relacionados con el sueño, ya sea en cuanto a la calidad o la cantidad de horas que duermen. Las quejas sobre el sueño tienden a aumentar con la edad: mientras que el 90% de los adultos de 25 años consideran que duermen bien, casi todas las personas de 95 años indican que su sueño es irregular y se interrumpe con frecuencia.

A pesar de que un tercio de la población tiene problemas de insomnio, solamente un 10 % son tratados de forma adecuada^1,2.

La dificultad para comenzar y/o mantener el sueño, junto con el despertar temprano o un sueño no reparador, afecta significativamente la vigilia del paciente. Esto puede dar lugar a diversos trastornos que impactan en la calidad de vida y la capacidad laboral. Además, los pacientes que sufren de este problema presentan alteraciones cognitivas leves, especialmente en tareas que requieren atención compleja, en la consolidación de la memoria durante el sueño y en ciertos aspectos de las funciones ejecutivas.

El insomnio crónico aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, diabetes y trastornos del estado de ánimo. La falta de sueño reparador también puede afectar el sistema inmunológico, haciendo que las personas sean más susceptibles a infecciones³.

Diagnóstico:

Las necesidades de sueño de cada persona varían mucho y cambian según factores como la edad, la salud, el estado emocional y el estilo de vida. La mejor forma de determinar cuántas horas de sueño necesita alguien es considerando qué tan satisfecho se siente al despertar. Por eso, es complicado establecer unos parámetros universales de sueño normal, ya que tanto la calidad como la cantidad dependen en gran medida de la percepción y experiencia personal.

Una historia clínica completa y detallada, que ayude a explorar las posibles causas, a definir claramente cuál es el problema y a entender cómo ha evolucionado, es la base fundamental para poder hacer un abordaje diagnóstico y terapéutico⁴.

Otra forma de analizar el sueño es mediante la polisomnografía, que registra diferentes funciones del cuerpo durante la noche, como la actividad cerebral (a través del electroencefalograma), los patrones respiratorios (como el flujo de aire y los movimientos respiratorios), la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la actividad muscular, la postura del paciente y los movimientos oculares.

Además, existen cuestionarios que, aunque no son tan precisos, son muy útiles para realizar e interpretar estudios sobre la calidad del sueño, como son la Escala de Epworth y de Pittsburgh.

Pueden ser útiles los calendarios de registro de sueño, en los cuales, los pacientes registran sus horarios de sueño, actividades previas a dormir y la presencia de siestas diurnas, entre otros, por un mínimo de 2 a 4 semanas.

En los últimos años, también se ha popularizado la actigrafía, que utiliza pulseras de actividad para analizar los patrones de sueño. Incluso, las pulseras y relojes inteligentes comerciales pueden ayudar a monitorear el tiempo total que alguien duerme⁵.

Tratamiento:

El tratamiento puede ser farmacológico, no farmacológico o combinado. Las medidas no farmacológicas han mostrado mejor efecto a largo plazo para el manejo del insomnio, por lo que el uso de fármacos debe restringirse como segunda línea de tratamiento, solo si las medidas no farmacológicas fracasan y el insomnio interfiere en las actividades de la vida diaria. Además, en todos los casos, deberán prescribirse durante periodos de tiempo cortos priorizando el tratamiento no farmacológico. Sin embargo, en España existe un alto consumo de fármacos destinados a tratar el insomnio, a pesar de sus múltiples efectos secundarios.

Tratamiento no farmacológico^1,2,3,6,7:

Las medidas no farmacológicas para el manejo del insomnio no presentan riesgos para la salud y producen mejores efectos a largo plazo.

Existen diferentes intervenciones terapéuticas no farmacológicas para el tratamiento del insomnio: la educación para la salud, la higiene del sueño, las intervenciones psicológicas y otras terapias alternativas.

Educación para la salud: es esencial y debe ser el primer paso en las intervenciones terapéuticas. Al ofrecer al paciente información clara y comprensible sobre el insomnio le permitirá entender la causa de su problema y conocer las posibles opciones de tratamiento y prevención de recaídas. Comprender las características del problema, como la influencia de la edad, la estructura del sueño, su frecuencia en situaciones de estrés, enfermedades físicas o cambios de vida repentinos puede ayudar al paciente a manejar la situación. Esto también ayuda a corregir ideas erróneas sobre el ciclo del sueño y a abordar las expectativas, que a menudo son poco realistas, de los pacientes. Si el profesional tiene en cuenta las percepciones del paciente sobre su dificultad para dormir, podrá utilizar mejor la información obtenida al implementar las intervenciones terapéuticas⁶.

Higiene del sueño: son pautas que se dan al paciente para redirigir sus conductas y facilitar el sueño.

• Limitar las siestas o asegurarse de que no duren más de 45 minutos.
• Irse a la cama solo cuando se tenga sueño.
• Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario.
• Evitar consumir alcohol en exceso cuatro horas antes de dormir y abstenerse de fumar.
• No consumir cafeína seis horas antes de acostarse, lo que incluye café, té, refrescos y chocolate.
• Rechazar alimentos pesados, picantes o azucarados en las cuatro horas previas al sueño; un refrigerio ligero es aceptable.
• Realizar ejercicio de manera regular, pero evitarlo justo antes de dormir.
• Utilizar ropa de cama cómoda y acogedora.
• Ajustar la temperatura de la habitación a un nivel agradable y asegurarse de que esté bien ventilada.
• Reducir el ruido distractor y minimizar la luz tanto como sea posible.
• Evitar el uso de pantallas en las dos horas previas a acostarse.
• Reservar la cama únicamente para dormir y mantener relaciones sexuales, evitando utilizarla para trabajar o actividades recreativas.
• Practicar ejercicios de relajación (respiración profunda, yoga, taichi…) antes de acostarse.
• Bañarse con agua a temperatura corporal, por su efecto relajante.
• Repetir cada noche una rutina de acciones que nos ayuden a prepararnos mental y físicamente para ir a la cama. Lavarse los dientes, ponerse el pijama, preparar la ropa del día siguiente, etcétera.

Intervenciones psicológicas: existen diferentes intervenciones de psicoterapia que han demostrado su eficacia para el tratamiento del insomnio, como las terapias conductuales (TC) y cognitivo-conductuales (TCC).

Las TC consisten en modificar conductas aprendidas y disminuir los pensamientos que distorsionan la relajación necesaria para conciliar el sueño. Las medidas más utilizadas son el control de estímulos, la restricción del sueño y técnicas de relajación y respiración.

• Control de estímulos: el propósito de esta estrategia es disminuir la ansiedad que puede provocarle al paciente con insomnio la cama y el dormitorio, la ansiedad anticipatoria y el miedo a no dormir, se van incrementando a medida que la persona está en la cama despierta, impidiendo un buen descanso. La estrategia será la siguiente, si no se concilia el sueño en 30 minutos aproximadamente, levantarse y hacer una actividad relajante, como leer, y volver a la cama solo cuando se vuelva a sentir sueño.
• Restricción del sueño: técnica en la que se restringe el tiempo que el paciente con insomnio puede pasar en la cama cada noche. Al principio, el tiempo que se pasa en la cama se ajusta a la duración promedio del sueño. Luego, este periodo se puede aumentar o reducir gradualmente según la eficiencia del sueño, hasta que se alcanza una duración que permita obtener un nivel adecuado de satisfacción.
• Técnicas de relajación y respiración: esta terapia se llevará a cabo justo antes de dormir. Su propósito es reducir el nivel de activación del paciente y gestionar la ansiedad generada por el temor a no poder dormir, lo que a su vez ayuda a disminuir el tiempo que tarda en conciliar el sueño. Las técnicas más utilizadas incluyen la relajación muscular progresiva, el control de la respiración a través del diafragma, la imaginación dirigida y el biofeedback.

Las TCC utilizan los diferentes tipos de TC junto con la reestructuración cognitiva y la intención paradójica. A continuación, se exponen las intervenciones cognitivo- conductuales:

• Intención paradójica: su finalidad es reducir la ansiedad relacionada con el temor a no poder dormir. Se sugiere al paciente que se esfuerce por no quedarse dormido cuando sienta ansiedad y miedo por no dormir, lo cual cambia el enfoque de atención y disminuye la ansiedad, facilitando así el sueño.
• Reestructuración cognitiva: es una terapia destinada a eliminar ideas distorsionadas, desadaptativas o irracionales sobre el sueño y la ansiedad que estas generan y remplazarlas por otras más racionales.

Otras terapias alternativas:

• Mindfulness: la terapia de atención plena o Mindfulness es la capacidad de ser conscientes de lo que pasa en nuestra mente en cada momento. Es, en esencia, practicar la autoconciencia. Actualmente, hay evidencia que muestra los beneficios que la meditación de atención plena puede ofrecer a las personas con insomnio, por lo que se puede considerar como una opción válida en lugar del tratamiento convencional. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados que puede ofrecer la terapia de atención plena, la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) sigue siendo la mejor opción para tratar el insomnio sin medicamentos, ya que suele producir cambios rápidos y que se mantienen en el tiempo.
• Acupuntura: aunque algunos estudios muestran mejoras en diferentes aspectos, tanto cualitativos como cuantitativos, todavía no hay suficiente evidencia para recomendarla de manera definitiva como tratamiento para el insomnio.
• Aromaterapia: un estudio indica que la lavanda tiene efectos relajantes y que el uso de manzanilla e Ylan Ylan puede ayudar a mejorar el sueño, pero se necesitan investigaciones más rigurosas para confirmar su eficacia.
• La cromoterapia (retraso de la hora de levantarse y acostarse) y la fototerapia (administración de luz brillante por la mañana), pueden ser útiles en personas con síndrome de retraso de fase, que tienen un ritmo de sueño y vigilia que supera las 24 horas.

Tratamiento farmacológico^1,7,8,9:

Cuando el tratamiento no farmacológico es insuficiente, hay que pasar al tratamiento farmacológico. Los fármacos hipnóticos que no son benzodiazepínicos, así como las benzodiazepinas, son de elección frente a los barbitúricos tradicionales, ya que estos últimos pueden causar efectos adversos graves, incluyendo la posibilidad de muerte por sobredosis. En el caso de las benzodiazepinas, también existe el riesgo de generar dependencia, por lo que su uso debe limitarse a períodos cortos. Además, es importante destacar que en los últimos años la melatonina ha sido utilizada como un tratamiento para el insomnio, sin embargo, aún no cuenta con suficiente respaldo científico, pero se cree que podría ofrecer algún beneficio, como reducir el tiempo de latencia del sueño.

Los fármacos más utilizados son:

• Hipnóticos no benzodiazepínicos. Son efectivos para el insomnio de conciliación y de mantenimiento del sueño. Tienen un bajo potencial de abuso, por lo que son de elección frente a las benzodiazepinas.
• Benzodiazepinas. Su efecto comienza con rapidez y son generalmente seguros y bien tolerados. Ayudan a reducir el tiempo de latencia del sueño, aumentan la duración total del mismo, pero a largo plazo pueden disminuir el sueño REM. Sus principales efectos secundarios incluyen somnolencia durante el día, menor rendimiento en tareas psicomotoras y cognitivas, amnesia anterógrada e insomnio de rebote. Su uso debe limitarse a periodos cortos, por el riesgo a generar dependencia y abuso. El tratamiento debe suspenderse poco a poco, para evitar un síndrome de abstinencia.
• Antidepresivos. Algunos antidepresivos presentan efecto sedante, por lo que pueden ser útiles en el tratamiento del insomnio.
• Antipsicóticos. Disminuyen la latencia del sueño y aumentan tanto la duración como la continuidad del sueño. Además, reducen los síntomas que pueden dificultar el descanso, como la agitación y la psicosis.
• Antihistamínicos. Aunque son comúnmente utilizados para el tratamiento del insomnio, por sus propiedades sedativas, no hay estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo.

CONCLUSIÓN

Cada vez hay más personas que sufren de insomnio y esto conlleva múltiples repercusiones para la salud, por lo que es fundamental que el sistema sanitario preste atención a esta situación.

Es importante realizar una anamnesis detallada del sueño de cada paciente para poder dar un diagnóstico correcto e implementar un tratamiento que mejore tanto la cantidad como la calidad del sueño, así como reducir los efectos negativos durante el día.

No existe un tratamiento único y perfecto para todos los que sufren de insomnio; por eso, siempre debe ser el profesional quien diseñe un plan de tratamiento personalizado, basándose en conocimientos teóricos, experiencia clínica y en la práctica diaria.

El tratamiento del insomnio comienza por eliminar hábitos que puedan prolongar el problema, además de aplicar medidas de higiene del sueño y realizar terapia cognitivo-conductual. Las opciones farmacológicas generalmente se consideran cuando las estrategias no medicamentosas no han sido suficientes o cuando los síntomas durante el día son muy intensos y afectan significativamente a la persona.

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