Aspectos técnicos de la radiografía de tórax y el TAC en el diagnóstico de laceración traqueal post-intubación

AUTORES

1. Carlos Franco Abad. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Aragón, España.
2. Jaime Coromina Nestares. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
3. Alba Pérez Millas. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
4. María Jiménez Trasobares. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
5. Sonia Delgado García. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
6. Sergio Lacámara Laborda. Médico Residente Anestesia Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

La rotura traqueal es una complicación infrecuente de la intubación orotraqueal. Se han descrito múltiples factores de riesgo anatómicos y mecánicos asociados a su etiología. Su clínica puede tener un inicio insidioso dificultando su diagnóstico, manifestándose desde un cuadro autolimitado con disnea y enfisema subcutáneo hasta un cuadro potencialmente letal. La sospecha clínica precoz es la clave para el diagnóstico. La laceración traqueal es una complicación infrecuente pero potencialmente grave de la intubación orotraqueal. Su diagnóstico precoz es crucial para evitar complicaciones fatales y establecer un tratamiento adecuado. En este contexto, las técnicas de imagen, como la radiografía de tórax y la tomografía computarizada (TAC), desempeñan un papel fundamental en la identificación de signos sugestivos de lesión traqueal, como el enfisema subcutáneo y el neumomediastino, siendo el patrón de oro para la confirmación diagnóstica, la realización de una fibrobroncoscopia. El tratamiento varía desde un manejo conservador o quirúrgico en casos de inestabilidad clínica del paciente.

PALABRAS CLAVE

tráquea, rotura, intubación orotraqueal/ efectos adversos*, tráquea/lesiones*, enfisema subcutáneo, disnea, radiografía torácica, tomografía computarizada, broncoscopia.

ABSTRACT

Tracheal rupture is an uncommon complication of orotracheal intubation. Multiple anatomical and mechanical risk factors associated with its etiology have been described. Its clinical presentation may have an insidious onset, making diagnosis challenging, and can range from a self-limiting condition with dyspnea and subcutaneous emphysema to a potentially life-threatening scenario. Early clinical suspicion is key to diagnosis.

Tracheal laceration is a rare but potentially severe complication of orotracheal intubation. Early diagnosis is crucial to prevent fatal complications and to establish appropriate treatment. In this context, imaging techniques such as chest radiography and computed tomography (CT) play a fundamental role in identifying suggestive signs of tracheal injury, such as subcutaneous emphysema and pneumomediastinum. The gold standard for diagnostic confirmation, however, is fiberoptic bronchoscopy. Treatment options range from conservative management to surgical intervention in cases of clinical instability.

KEY WORDS

Trachea, rupture, intubation, intratracheal / adverse effects*, trachea / injuries*, subcutaneous emphysema, dyspnea, radiography, thoracic, tomography, X-ray computed (CT), bronchoscopy.

INTRODUCCIÓN

La intubación orotraqueal (IOT) es un procedimiento frecuente en la medicina, especialmente en el área anestésica. A pesar de que series recientes indican que la incidencia de la vía aérea difícil (VAD) y fallida ha descendido hasta situarse en 1,6 y 0,06 por 1.000 casos, respectivamente, sigue siendo una causa importante de morbimortalidad¹. En muchas ocasiones, el factor humano juega un papel contribuyente clave, por lo que es de vital importancia la anticipación, la preparación y el seguimiento de las guías adaptadas al entorno asistencial que ayuden en la toma de decisiones frente al manejo de la vía aérea.

Las lesiones traqueales postintubación son una complicación infrecuente de la anestesia general, pero que pueden desencadenar graves consecuencias, por lo que su diagnóstico precoz es clave para evitar un desenlace fatal e iniciar el tratamiento oportuno. A continuación, presentamos un caso de neumomediastino y enfisema subcutáneo tras laceración traqueal post IOT bajo consentimiento del paciente. Se abordan los aspectos técnicos específicos de las pruebas de imagen realizadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años diagnosticada de síndrome subacromial derecho que se programa para acromioplastia y bursectomía.

En la visita preoperatoria se realiza una analítica sanguínea sin valores alterados a señalar y un electrocardiograma dentro de la normalidad. No se observan predictores de vía aérea difícil. Se da el apto para dicha intervención con clasificación ASA I.

El día de la intervención, la paciente ingresa de forma programada. A su llegada a quirófano, se canaliza vía periférica 18G, se realiza monitorización estándar y se premedica con 2 mg de Midazolam intravenoso. Posteriormente, se realiza anestesia general y tras inducción estándar con 150 mcg de fentanilo, 120 mg de propofol y 40 mg de rocuronio, se procede a IOT con tubo endotraqueal (TET) anillado nº 7,5 y fiador. La IOT es llevada a cabo por un médico residente de segundo año que tras un primer intento de IOT fallido a esófago, se realiza un segundo intento con IOT exitosa, aunque con cierta dificultad al introducir el TET. La IQ transcurre sin incidencias y la paciente pasa a URPA. Debido a la evolución favorable se da de alta a la planta. En las 2 horas posteriores comienza con cuadro de hemoptisis y tos con aumento de volumen a nivel supraesternal que asciende hasta región del cuello junto con voz disfónica.

En primer lugar, se solicita radiografía de tórax en la que se objetiva enfisema subcutáneo latero cervical bilateral y neumomediastino (Figura 1). Seguidamente, se realiza TAC torácico, el cual se informa como: “neumomediastino con enfisema subcutáneo a nivel de pared torácica anterior, que se extiende cranealmente disecando espacios cervicales y progresa hasta órbita con dudosa línea radiolucente a nivel de pared traqueal posterior” (Figura 2).

Dados los antecedentes de intubación orotraqueal dificultosa y los resultados de las pruebas solicitadas, no se puede descartar la existencia de lesión traqueal, motivo por el cual se decide ingreso a UCI.

A su llegada, la paciente se encuentra consciente, orientada, normocoloreada y bien perfundida, manteniendo saturaciones de Oxígeno al 97% sin necesidad de oxígeno suplementario. A la exploración, se observa aumento de volumen a nivel supraesternal, supraclavicular, cervical anterior, y maxilar inferior de forma difusa sin signos de inflamación en regiones mencionadas y se palpa crepitación subcutánea en estas zonas, que no resulta dolorosa. En la auscultación pulmonar se aprecia murmullo vesicular conservado.

Durante la estancia en la UCI, se realiza broncoscopia en la que se visualiza protuberancia a 3 cm de cuerdas vocales en la parte membranosa de la tráquea, que puede corresponder a laceración de la mucosa.

(Figura 3).

Dada la localización de la lesión se decide tratamiento conservador con antitusígenos evitando maniobras de Valsalva, antibioterapia y vigilancia.

En los días posteriores, la paciente evoluciona favorablemente con disminución del enfisema subcutáneo en región facial y torácica manteniéndose hemodinámicamente estable, con buena mecánica respiratoria, por lo que se da alta a planta. Allí se produce desaparición total del enfisema y neumomediastino, sin objetivarse otras complicaciones y se decide alta a su domicilio.

DISCUSIÓN

La rotura traqueal post IOT es una complicación infrecuente. Debido a la falta de estudios, es difícil evaluar su incidencia, a pesar de esto la incidencia estimada en la última década varía de 0.05% a 0.37% según la literatura publicada².

La clínica puede establecerse de forma inmediata tras la IOT o tardía tras la extubación. El intervalo entre la rotura y los síntomas es extremadamente variable, pudiendo alcanzar las 100 h, lo que puede condicionar un retraso en el diagnóstico³.

Se puede presentar como un cuadro de disnea, enfisema subcutáneo cervical, torácico e incluso facial autolimitado en el tiempo, hasta una clínica evidente y potencialmente letal como neumotórax a tensión y neumomediastino (más frecuentes), disfonía, tos, hemoptisis, neumopericardio, neumoperitoneo e incluso insuficiencia respiratoria aguda⁴.

Se han descrito ciertos factores de riesgo asociados a la producción de las lesiones traqueales, clasificándolos en factores anatómicos y mecánicos. Entre los factores anatómicos se encuentran: alteraciones de la pared membranosa por corticoterapia o edad avanzada, traqueomalacia, EPOC, lesiones inflamatorias del árbol bronquial y predominancia en el sexo femenino. Los factores mecánicos incluyen: múltiples intentos de intubación, inexperiencia del profesional, tamaño inadecuado del TET, empleo de fiadores que protuyen más allá del extremo del TET, inflado excesivo del balón de neumotaponamiento, recolocación del TET sin desinflado previo del neumotaponamiento, movimientos bruscos de cuello o cabeza o tos vigorosa².

Se describe como factor protector la aparición de enfisema subcutáneo cervical o torácico, ya que se trata de un signo clínico de aparición precoz junto con el neumomediastino y/o los esputos hemoptóicos^5. Este obliga a plantearse entre los diagnósticos diferenciales la perforación traqueal, la presencia de gas por difusión de una cirugía laparoscópica y/o la lesión traqueal tras un aumento súbito de presión en la vía aérea (broncoespasmo)⁴.

En nuestro caso, confluyeron varios de los factores de riesgo descritos, destacando múltiples intentos de intubación llevados a cabo por personal con limitada experiencia, uso de fiador en el TET y sexo femenino.

La aparición del cuadro clínico de hemoptisis y enfisema subcutáneo torácico en las horas siguientes y los antecedentes de intubación difícil, sostuvieron la sospecha desde el inicio de una posible lesión de la vía aérea.

Ante la sospecha clínica de lesión traqueal, se deben realizar pruebas de imagen:

Radiografía de Tórax:

La radiografía de tórax es la primera prueba de imagen que se realiza ante la sospecha de laceración traqueal en la que se podrá observar la existencia de neumotórax y/o neumomediastino⁵.

Su rapidez, disponibilidad y bajo costo la convierten en una herramienta esencial para la evaluación inicial.

• Proyección recomendada: Se utiliza la proyección posteroanterior (PA) en pacientes estables. En casos de pacientes críticos o con movilidad limitada, se realiza una proyección anteroposterior (AP) en decúbito supino.
• Técnica de adquisición:
  • kVp: Entre 100 y 120 kVp para obtener un buen contraste entre los tejidos blandos y el aire.
  • mAs: Ajustado según el biotipo del paciente para evitar subexposición o sobreexposición.
  • Distancia foco-receptor: 180 cm en proyección PA y 100 cm en proyección AP.
• Hallazgos radiológicos:
  • Enfisema subcutáneo cervical y torácico.
  • Neumomediastino, visible como un aumento de la radiolucidez en el mediastino.
  • Neumotórax, en casos más graves.

La radiografía de tórax permite identificar signos indirectos de lesión traqueal, lo que justifica la realización de estudios más avanzados como el TAC^1,2.

Tomografía axial computarizada:

La capacidad del TAC para proporcionar imágenes multiplanares y de alta resolución permite una evaluación detallada de la tráquea y las estructuras circundantes.

• Protocolo de adquisición:
  • Modo de adquisición: Helicoidal.
  • Grosor de corte: 1-1,5 mm para obtener imágenes de alta resolución.
  • Reconstrucciones: Multiplanares (axial, coronal y sagital) con un grosor de 1-2 mm.
  • kVp: 100-120 kVp para optimizar el contraste entre el aire y los tejidos blandos.
  • mAs: Ajuste automático según el biotipo del paciente para minimizar la dosis de radiación.
  • Cobertura anatómica: Desde la base del cuello hasta el diafragma, incluyendo el mediastino.
• Uso de contraste intravenoso:
  • Se recomienda la administración de contraste yodado (300-370 mg/mL) a una velocidad de 3-5 mL/s para evaluar posibles complicaciones asociadas, como hemorragias o fístulas.
  • Sin embargo, en casos de sospecha de enfisema subcutáneo o neumomediastino sin signos de sangrado, el TAC sin contraste puede ser suficiente^2,3.
• Hallazgos característicos:
  • Neumomediastino.
  • Enfisema subcutáneo.
  • Línea radiolucente en la pared traqueal: Indicativa de laceración traqueal.

El TAC no solo confirma la presencia de la lesión, sino que también permite evaluar su extensión y localización exacta, lo que es crucial para decidir el tratamiento (conservador o quirúrgico)^3,4.

Sin embargo, el gold estándar en el diagnóstico de las roturas traqueales es la fibrobroncoscopia, cuya realización es obligada y permite determinar la localización y extensión de la rotura de la lesión^3,5.

En el caso expuesto, se siguió fielmente el algoritmo diagnóstico descrito en la bibliografía. Ante la sospecha clínica precoz, se solicitó una radiografía de tórax, que puso de manifiesto, la presencia de enfisema subcutáneo torácico y neumomediastino, por lo que se decidió la realización del TAC torácico que confirmó los hallazgos y evidenció una línea radiolucente posterior que sugería lesión traqueal.

Ante los resultados obtenidos y la posibilidad de emporamiento clínico con consecuencias fatales, parece lógico el traslado de la paciente a la UCI. Allí, se realizó la fibrobroncoscopia, que permitió la localización de la lesión a 3 cm de las cuerdas vocales en la parte membranosa de la tráquea, zona más frecuente de lesiones por la ausencia de soporte cartilaginoso.

Respecto al tratamiento, a pesar de no existir unanimidad al respecto, se proponen dos vertientes. Por un lado, un tratamiento conservador en aquellas lesiones menores de 3 cm y próximas a carina, cuyo manejo incluye IOT, si es precisa, colocando un TET distal a la lesión, aspiración traqueal continua, colocación de drenaje torácico si se requiere, tratamiento antibiótico empírico y evitar la realización de presiones negativas (tos). Miñambres et al. ², en su revisión, proponen este tratamiento conservador de elección cuando existe estabilidad clínica, ventilación espontánea o mecánica adecuada, sin progresión de neumomediastino o enfisema subcutáneo, lesión esofágica, ni signos de mediastinitis o sepsis.

Por otro lado, el tratamiento quirúrgico mediante sutura se reserva para aquellas lesiones distales a la carina mayores de 3 cm o que cursan con inestabilidad respiratoria o hemodinámica^5. Las técnicas quirúrgicas dependen del tipo y la extensión de la lesión.

Pinegger et al.² proponen un esquema de tratamiento en aquellos casos en los que se requiera ventilación mecánica según la localización de la lesión. Si esta se sitúa en los 2/3 proximales, el balón del TET debe situarse distal a la lesión. La colocación de este debe hacerse bajo visión directa con fibrobroncospia para prevenir la creación de una falsa vía o la intubación selectiva, eliminando la fuga y aislando la lesión del flujo de aire para no obstaculizar la cicatrización. Cuando la lesión se localiza en el tercio inferior de la tráquea, se recomienda una intubación bronquial selectiva bilateral, mediante tubos de pequeño calibre, de alta presión y bajo volumen, que, por su reducida longitud, deben ser introducidos a través de un traqueostoma amplio, dejando un TET normal proximal a la lesión para controles fibrobroncoscópicos, toilette bronquial y ventilación en caso de obstrucción de los tubos bronquiales. En estos casos, la ventilación debe estar dirigida hacia la extubación temprana y realizarse de forma protectora con volúmenes tidal y PEEP bajos para minimizar la presión en la vía aérea.

En nuestra paciente, se optó por el tratamiento conservador sin necesidad de IOT debido a la estabilidad clínica de la paciente y a las características de la lesión (3 cm y mínima laceración). Para evitar la tos y así presiones negativas en la vía aérea que pudieran agravar el cuadro, se instauró tratamiento antitusígeno y antibioterapia de amplio espectro.

CONCLUSIONES

La intubación orotraqueal es un procedimiento habitual en la práctica anestésica, para el cual es necesario contar con los conocimientos y la experiencia necesaria para llevarla a cabo con seguridad. En caso de personal en formación, es necesario la supervisión de este, así como una buena planificación de la estrategia a seguir en casos de VAD para evitar consecuencias no deseadas.

Dada la gravedad de las lesiones traqueales, es fundamental el reconocimiento precoz de su sintomatología. La radiografía de tórax y el TAC son herramientas esenciales en el diagnóstico de la laceración traqueal post-intubación, aunque la confirmación diagnóstica se realiza mediante broncoscopia Es vital la instauración del tratamiento lo antes posible y de forma individualizada, siendo de elección el tratamiento conservador.

La correcta aplicación de los aspectos técnicos en estas pruebas de imagen, junto con la experiencia del Técnico en Radiodiagnóstico, garantiza la obtención de imágenes de alta calidad que faciliten un diagnóstico temprano y preciso. Esto, a su vez, permite una intervención oportuna, mejorando el pronóstico de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Miñambres E, Burón J, Ballesteros MA, Llorca J, Muñoz P, González-Castro A. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review. Eur J Cardiothorac Surg [Internet]. 2009;35(6):1056–62. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.01.053
4. Pinegger S, Gómez-Ríos MA, Vizcaíno L, Carillo M. Rotura traqueal postintubación de instauración clínica tardía. Breve revisión etiopatológica y del tratamiento. Rev Esp Anestesiol Reanim [Internet]. 2013;60(5):279–83. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.04.012
5. Chacón A, González F. Ruptura traqueal como complicación de intubación orotraqueal difícil. Bol. Hosp. Viña del Mar; 72(3): 116-118, 2016.
6. Ramos Izquierdo R et al. Rotura traqueal Iatrogénica por intubación orotraqueal. Cir Esp.2006; 80 (1): 46-48.

ANEXOS

Figura 1. Radiografía de tórax

Figura 2. TAC toráx. Se observa enfisema subcutáneo torácico y neumomediastino (círculo) y

una línea radiolucente traqueal posterior traqueal (flecha).

Figura 3. Imagen broncoscopia. Se observa protuberancia a 3 cm de cuerdas vocales en la parte membranosa de la tráquea.