Restricción motora ocular contralateral posterior a anestesia retrobulbar: caso clínico y revisión de la literatura

AUTORES

1. Jaime Coromina Nestares. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Alba Pérez Millas. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Jiménez Trasobares. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Sonia Delgado García. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Sergio Lacámara Laborda. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. María Abadía Labena. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

El bloqueo retrobulbar es una técnica anestésica ampliamente utilizada en cirugías oftalmológicas. Aunque generalmente segura, puede asociarse a complicaciones poco frecuentes, como amaurosis, hemiparesia, anestesia contralateral y afectación de nervios craneales. Este artículo revisa la literatura actual sobre estas complicaciones y analiza el caso clínico de un paciente masculino de 67 años que desarrolló restricción motora ocular contralateral tras una vitrectomía pars plana bajo anestesia retrobulbar. Se discuten posibles mecanismos fisiopatológicos, estrategias preventivas y consideraciones para su manejo. La pronta identificación y tratamiento permiten la resolución favorable de estas complicaciones, subrayando la importancia de un enfoque multidisciplinario.

PALABRAS CLAVE

Anestesia regional, Bloqueo retrobulbar, amaurosis contralateral, hemiparesia, complicaciones anestésicas.

ABSTRACT

Retrobulbar block is a widely used anesthetic technique for ophthalmic surgeries. Although generally safe, it can be associated with rare complications such as amaurosis, hemiparesis, contralateral anesthesia, and cranial nerve involvement. This article reviews the current literature on these complications and analyzes the clinical case of a 67-year-old male patient who developed contralateral ocular motor restriction following a pars plana vitrectomy under retrobulbar anesthesia. Possible pathophysiological mechanisms, preventive strategies, and management considerations are discussed. Early identification and treatment enable favorable outcomes, underscoring the importance of a multidisciplinary approach.

KEY WORDS

Regional anesthesia, Retrobulbar block, contralateral amaurosis, hemiparesis, anesthetic complications.

INTRODUCCIÓN

El bloqueo retrobulbar es una de las técnicas más utilizadas para procedimientos oftalmológicos, gracias a su eficacia para proporcionar analgesia, inmovilización ocular y relajación muscular. Sin embargo, aunque las complicaciones graves son raras, pueden surgir eventos adversos que desafían la seguridad del paciente y la efectividad de la intervención.

Entre las complicaciones reportadas en la literatura, se encuentran eventos neurológicos contralaterales que incluyen anestesia, hemiparesia, afectación de nervios craneales y amaurosis. Estos efectos son el resultado de la diseminación inadvertida del anestésico local hacia estructuras del sistema nervioso central, lo cual plantea interrogantes sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y estrategias de prevención. Este artículo busca profundizar en el tema mediante la revisión de la literatura existente y la descripción de un caso clínico representativo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se analiza el caso de un paciente varón, de 67 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, ex-tabaquismo reciente (4-5 puros/día, previamente 40 cigarrillos/día desde los 14 años), con enolismo activo (4 vasos de vino/día), EPOC, SAHS severo con empleo de CPAP nocturna, xerostomía en seguimiento por la unidad de enfermedades autoinmunes de Medicina Interna, síndrome de Raynaud, queratouveítis de repetición herpética-hipertensiva OI, neuropatía cubital bilateral y ulcus duodenal en su juventud. Había sido intervenido previamente de una hernioplastia inguinal izquierda y umbilical peritoneal, nódulos laríngeos y septoplastia, sin complicaciones anestésicas aparentes.

Este paciente, se encontraba en tratamiento con exforge-hidroclorotiazida 10/320/25mg, valaciclovir 500mg; benerva 300mg, nasonex 50mcg, ebastel forte 20mg, diclofenaco 1mg/ml 5ml colirio, lorazepam 1mg, ventolin 100mcg/inhal, omeprazol 20mg, spiriva 18mcg, foradil aerolizer 12mcg, y recientemente se había añadido al tratamiento por la intervención prevista prednisona forte 10mg/ml colirio y moxifloxacino 5mg/ml colirio.

Dicho paciente fue intervenido de una colocación de lente intraocular (LIO) en sulcus, por rotura posterior con caída de fragmento de cristalino a vítreo, por lo que fue ingresado de nuevo para realizar una vitrectomía pars plana (VPP) con eliminación de restos de cristalino, con lavado de cámara anterior por resto cristaliniano retroiridiano y aplicación de láser en empalizada VI-VII h. Se realizó sutura de esclera y conjuntiva con Vicryl 7/0 y se aplicó posteriormente colirio de atropina y de prednisona-neomicina.

Para realizar la intervención, previo al inicio de la misma, se realizó por parte de Oftalmología una anestesia retrobulbar en ojo derecho, bajo supervisión de Anestesiología.

Tras la intervención quirúrgica, se evidencia una restricción de la motilidad ocular extrínseca del ojo contralateral, con restricción en todas las versiones y a la elevación del párpado superior, conservando la agudeza visual. Por ello, se decidió control en la Unidad de Recuperación PostAnestésica (URPA). Tras una hora en la unidad, se comprueba la recuperación de la motilidad ocular izquierda, salvo una leve limitación a la aducción, por lo que se decide alta a domicilio y control en consultas de Oftalmología a las 24h, con recomendaciones en caso de progresión de acudir a Urgencias. Al ser revalorado, la clínica había remitido por completo, con motilidad ocular conservada en el ojo contralateral al de la intervención, manteniendo en todo momento la agudeza visual.

DISCUSIÓN

El bloqueo retrobulbar es una técnica ampliamente utilizada en el campo de la cirugía oftalmológica, especialmente en procedimientos como la vitrectomía, la cirugía de cataratas y la colocación de lentes intraoculares. Su capacidad para proporcionar analgesia profunda, inmovilización ocular y relajación muscular lo convierte en el método preferido para estos procedimientos, debido a la eficiencia y efectividad que ofrece. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, el bloqueo retrobulbar no está exento de riesgos. Las complicaciones graves, aunque poco frecuentes, pueden presentarse y comprometer la seguridad del paciente. Las complicaciones neurológicas contralaterales, como la amaurosis contralateral, la hemiparesia y la afectación de nervios craneales, son eventos que, si bien raros, pueden tener un impacto significativo en la salud del paciente y requieren una intervención rápida y efectiva.

En este contexto, el caso clínico presentado de un paciente que desarrolló restricción motora ocular contralateral tras una vitrectomía pars plana bajo anestesia retrobulbar es una manifestación clásica de una complicación poco frecuente pero posible. Este fenómeno ha sido reportado en diversas investigaciones, lo que sugiere que las complicaciones contralaterales deben ser parte del conocimiento del equipo médico para poder detectarlas y tratarlas de forma adecuada cuando ocurren.

Mecanismos Fisiopatológicos:

Uno de los mecanismos fisiopatológicos que podría explicar la aparición de complicaciones contralaterales tras un bloqueo retrobulbar es la diseminación del anestésico hacia estructuras del sistema nervioso central. El bloqueo retrobulbar implica la inyección del anestésico local en el espacio retrobulbar, cerca del nervio óptico y otras estructuras importantes. En condiciones normales, el anestésico se distribuye localmente, afectando únicamente el ojo y sus estructuras circundantes. Sin embargo, en algunos casos, el anestésico puede desplazarse fuera de su zona de acción prevista y alcanzar otras áreas cercanas, como el nervio óptico contralateral, lo que podría ocasionar una serie de complicaciones, incluyendo anestesia contralateral, amaurosis o paresias.

La vaina del nervio óptico, que rodea al nervio óptico en su trayecto hacia el cerebro, podría permitir que el anestésico se propague a las fibras nerviosas contralaterales, especialmente si se utiliza una gran cantidad de anestésico o si se aplica con una presión excesiva durante la inyección¹. En algunos casos, esta diseminación puede extenderse hacia el tronco encefálico, lo que puede comprometer la función de los nervios craneales y provocar síntomas como paresia de nervios craneales, incluyendo el nervio motor ocular común (III) o el nervio abducens (VI), lo que podría explicar las complicaciones vistas en algunos pacientes tras el bloqueo retrobulbar⁷.

Otro posible mecanismo subyacente es la inyección inadvertida de anestésico en el espacio subaracnoideo, lo que podría llevar a la diseminación a través del sistema nervioso central. Esto podría resultar en la anestesia generalizada y el desarrollo de síntomas neurológicos como hemiparesia contralateral, como se observó en el caso documentado por Dettoraki et al. (2015), donde el anestésico parece haber afectado áreas cerebrales no solo responsables del control ocular, sino también otras estructuras motoras que dan lugar a debilidad o parálisis en el lado opuesto del cuerpo del paciente².

Complicaciones Contralaterales: Tipos y Manifestaciones Clínicas:

Entre las complicaciones más frecuentes asociadas al bloqueo retrobulbar, los episodios de amaurosis contralateral transitoria y la hemiparesia contralateral son los más documentados. La amaurosis contralateral se refiere a la pérdida temporal o permanente de la visión en el ojo contralateral al bloque debido a la afectación de la vía visual. En muchos de los casos descritos en la literatura, esta pérdida de visión es transitoria, y los pacientes recuperan completamente la agudeza visual después de un período variable, lo que está en consonancia con la rápida resolución de los síntomas observada en nuestro caso³.

La hemiparesia contralateral es otro evento grave que puede ocurrir debido a la migración del anestésico a las áreas del cerebro responsables del control motor. Este fenómeno, aunque extremadamente raro, se ha reportado en algunos casos y pone de manifiesto la interacción entre el anestésico local y las estructuras del sistema nervioso central². Los pacientes afectados por hemiparesia contralateral pueden presentar debilidad en el lado opuesto de su cuerpo, lo que puede generar confusión con otras patologías neurológicas, como los accidentes cerebrovasculares, lo que subraya la importancia de un diagnóstico diferencial preciso.

Factores de Riesgo y Prevención de Complicaciones:

El riesgo de complicaciones en la anestesia retrobulbar puede verse influenciado por varios factores. La cantidad de anestésico administrado y la presión de inyección juegan un papel crucial en la distribución del anestésico y en la posibilidad de que este se desplace hacia áreas fuera de la zona de acción prevista. En pacientes con características anatómicas particulares, como una anatomía retrobulbar más estrecha o alteraciones en la vascularización de la zona, el riesgo de complicaciones también podría ser mayor.

La técnica de inyección es otro factor importante a tener en cuenta. Una técnica inapropiada puede aumentar el riesgo de que el anestésico se distribuya de manera incorrecta o se infiltre en áreas no deseadas. Es fundamental que el personal médico esté bien entrenado y sea consciente de la importancia de realizar una inyección precisa y controlada, tanto en términos de volumen como de presión. Algunos estudios sugieren que el uso de guía ecográfica puede mejorar la precisión de la inyección y reducir el riesgo de complicaciones⁸. El ultrasonido permite una visualización detallada de las estructuras anatómicas involucradas en el procedimiento y puede ayudar a evitar la infiltración inadvertida en áreas no deseadas.

El monitoreo postoperatorio es también esencial para la detección temprana de complicaciones. En el caso presentado, la rápida resolución de los síntomas contralaterales se produjo gracias a la vigilancia continua del paciente y la identificación temprana de los signos de compromiso ocular contralateral. Jaichandran et al. (2013) destacan la importancia de la observación en la Unidad de Recuperación PostAnestésica (URPA), ya que la aparición de signos neurológicos contralaterales puede generar alarma y ansiedad en los pacientes y el personal quirúrgico, pero también permite una intervención oportuna que previene consecuencias más graves⁶.

Manejo de Complicaciones: Un Enfoque Multidisciplinario:

El manejo de las complicaciones asociadas al bloqueo retrobulbar debe ser multidisciplinario. La colaboración entre oftalmólogos, anestesiólogos y neurólogos es fundamental para garantizar que se tomen las medidas adecuadas ante la aparición de síntomas neurológicos contralaterales. En primer lugar, es crucial realizar un diagnóstico diferencial para confirmar que los síntomas no están relacionados con un evento cerebrovascular o una complicación de otro tipo. La presencia de amaurosis contralateral o paresia de nervios craneales debe ser evaluada con cuidado para determinar su relación con la anestesia.

En cuanto al tratamiento de las complicaciones, la observación clínica y el seguimiento adecuado son esenciales, ya que muchas veces los síntomas se resuelven de manera espontánea con el paso del tiempo. Sin embargo, en casos de complicaciones más graves, como la hemiparesia contralateral o la afectación prolongada de la visión, podría ser necesario intervenir con terapias específicas, como el uso de medicamentos para reducir la inflamación o la aplicación de tratamientos quirúrgicos si la causa subyacente lo justifica. La coordinación de un equipo multidisciplinario para abordar estas situaciones mejora las perspectivas del paciente y minimiza el riesgo de secuelas permanentes.

Finalmente, la educación continua del personal médico es fundamental para mantener un enfoque de seguridad en la cirugía oftalmológica. La actualización constante en las técnicas anestésicas, la identificación temprana de complicaciones y el manejo efectivo de las mismas son aspectos que pueden reducir significativamente la incidencia de efectos adversos graves en los pacientes.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el bloqueo retrobulbar es una técnica fundamental en la cirugía oftalmológica, pero, como cualquier procedimiento quirúrgico, conlleva ciertos riesgos. Las complicaciones contralaterales, aunque raras, pueden presentarse y deben ser manejadas de manera adecuada para evitar consecuencias graves. El caso presentado, donde un paciente experimentó restricción motora ocular contralateral tras la anestesia retrobulbar, subraya la importancia de reconocer y abordar rápidamente estas complicaciones para asegurar una resolución favorable.

Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en estas complicaciones, como la diseminación del anestésico hacia el nervio óptico contralateral y el tronco encefálico, requieren una comprensión detallada para su prevención y tratamiento. Además, factores como la técnica de inyección, la cantidad de anestésico y las características anatómicas del paciente deben ser cuidadosamente considerados antes de realizar el procedimiento.

El uso de tecnologías avanzadas, como la ecografía para guiar la inyección, puede contribuir a reducir el riesgo de complicaciones. Sin embargo, la vigilancia postoperatoria, el enfoque multidisciplinario y la educación continua del personal médico son esenciales para garantizar la seguridad del paciente y minimizar los riesgos asociados con esta técnica. La colaboración entre oftalmólogos, anestesiólogos y neurólogos es clave para manejar adecuadamente las complicaciones y asegurar una resolución satisfactoria para el paciente.

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