Enfisema subcutáneo en paciente intervenido de tiroidectomía total y hernioplastia inguinal bilateral laparoscópica

AUTORES

1. Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. Diego Fernández Velasco. Médico Interno Residente en Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Carlos Abad Franco. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Zaragoza. España.
5. Jaime Coromina Nestares. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Alba Pérez Millas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 73 años de edad que se somete a dos cirugías diferentes en un mismo tiempo quirúrgico, una tiroidectomía total abierta y una hernioplastia inguinal laparoscópica, y que desarrolla un enfisema subcutáneo llamativo con repercusión hemodinámica. Esto subraya la importancia de conocer los factores de riesgo de la aparición de esta complicación y su manejo tanto intraoperatoria como postoperatoriamente.

PALABRAS CLAVE

Enfisema subcutáneo, laparoscopia, hernioplastia inguinal.

ABSTRACT

We present the case of a 73-year-old man who is subjected to two different surgeries at the same time, a thyroidectomy and a laparoscopic inguinal hernia repair, and who develops a clear subcutaneous emphysema with hemodynamic instability. This highlights the importance of knowing the risk factors associated with this complication and the treatment both in the intraoperative and postoperative time.

KEY WORDS

Subcutaneous emphysema, laparoscopy, inguinal hernia repair.

INTRODUCCIÓN

El enfisema subcutáneo se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre el tórax o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo. Las causas más frecuentes son el neumotórax, fracturas de huesos faciales, ruptura de la vía aérea (tráquea, laringe), laceración de esófago o tracto digestivo, así como de forma yatrogénica. En este último caso, se puede dar en procedimientos endoscópicos, vías venosas centrales, intubación orotraqueal, broncoscopias y, por supuesto, en cirugía laparoscópica. Cuando el enfisema subcutáneo aparece a causa de una intervención quirúrgica, se puede denominar “enfisema quirúrgico^”1.

La cirugía laparoscópica ha transformado el enfoque quirúrgico en multitud de especialidades médicas, ofreciendo a los pacientes procedimientos menos invasivos, con menor dolor postoperatorio y tiempos de recuperación más rápidos en comparación con la cirugía abierta. Sin embargo, a pesar de sus numerosas ventajas, la laparoscopia no está exenta de complicaciones. Como se ha mencionado con anterioridad, una de estas complicaciones es el enfisema subcutáneo, el cuál aparece entre un 2,3% y un 56% de las cirugías laparoscópicas². Este fenómeno de acumulación de aire o gas en el tejido subcutáneo, que puede ocurrir durante la insuflación de la cavidad abdominal con dióxido de carbono (CO2) o como resultado de lesiones en los tejidos durante la manipulación quirúrgica suele ser autolimitado. No obstante, en ocasiones puede suponer un riesgo para la vida del paciente. Esta revisión se propone explorar la literatura existente sobre el enfisema subcutáneo en el contexto de la cirugía laparoscópica, destacando su relevancia clínica y las estrategias para su prevención y tratamiento, todo ello apoyado en el relato de un caso clínico sobre el tema tratado^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico a presentar se trata de un paciente de 73 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial. Está programada la intervención quirúrgica del paciente en el día indicado de tiroidectomía total junto con una cirugía laparoscópica de hernioplastia inguinal bilateral.

Se comprueban los datos del paciente y se revisa el preoperatorio realizado por anestesiología en la consulta preanestésica y se pasa el paciente a quirófano. Se realiza una anestesia general con propofol intravenoso, remifentanilo en perfusión y rocuronio a 0.3 mg/kg para la inducción, tras la cual, durante el tiempo quirúrgico del tiroides, no se vuelve a administrar. Se realiza la tiroidectomía total sin incidencias. Se revisa hemostasia y se cierra por planos.

A continuación, se comienza con el tiempo quirúrgico de la hernioplastia. Se administra un bolo de 20 mg de rocuronio previo al inicio de la insuflación de CO2 para la laparoscopia. Cuando se comienza a administrar el CO2, el CO2 exhalado por el paciente empieza a elevarse llamativamente alcanzando unos valores de 60-70 mmHg partiendo de valores dentro de la normalidad (37 mmHg de media). Asimismo, la saturación del paciente comienza a bajar por debajo del 90% en el monitor y la situación hemodinámica del paciente se inestabiliza, con presiones arteriales sistólicas por debajo de 90 mmHg.

Se explora al paciente y se detecta la presencia de enfisema subcutáneo en zonas de cuello y tronco superior. Inmediatamente se procede a cesar la insuflación de gas y se hiperventila al paciente para mejorar los parámetros alterados. Al cabo de 10 minutos, comienzan a disminuir los valores de CO2 espirado y el paciente recupera la estabilidad hemodinámica. Poco a poco, se va reduciendo el enfisema subcutáneo palpable.

Una vez el paciente se encuentra estable, se continúa con la hernioplastia bilateral, en este caso, abierta. Se realiza la cirugía sin complicaciones. Una vez finalizada, se despierta al paciente sin incidencias. Se mantiene en observación en la URPA de anestesia durante 3-4 horas sin complicaciones asociadas. El ingreso del paciente durante su postoperatorio transcurre sin más alteraciones y es dado de alta.

DISCUSIÓN

La cirugía laparoscópica se ha extendido a nivel mundial como alternativa a la cirugía abierta en cantidad de intervenciones quirúrgicas. Este cambio en técnica quirúrgica se ha acompañado de una reducción de complicaciones posquirúrgicas y de estancia hospitalaria. El enfisema subcutáneo es una complicación relativamente frecuente en la laparoscopia. Se puede detectar mediante distintas herramientas: la exploración física del paciente, la radiografía de tórax o una tomografía computarizada (TC)².

Comparado con el enfisema subcutáneo espontáneo, el enfisema “quirúrgico” tiene una serie de características únicas. El CO2 que se insufla para crear el neumoperitoneo se extiende entre los tejidos blandos a través del tejido subcutáneo y las fascias. Suele derivar en alteraciones para el paciente, entre ellas, una acidosis respiratoria, con cifras elevadas de CO2 en sangre, que a menudo se resuelve de forma autolimitada, pero que en casos más graves o pacientes con comorbilidades puede requerir ventilación mecánica en el postoperatorio².

Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de enfisema subcutáneo en cirugía laparoscópica incluyéndose un índice de masa corporal (IMC) bajo, un CO2 espirado elevado previo a la cirugía, un tiempo quirúrgico prolongado, un mayor número de puertos quirúrgicos y/o el cambio de esos trócares varias veces, un flujo y una presión de CO2 elevados, entre otros^2,3.

En el caso que se presenta, un aspecto extraordinario del procedimiento es que se realizaron dos cirugías diferentes en el mismo paciente en un mismo tiempo quirúrgico. Primero se realiza la tiroidectomía total y a continuación la hernioplastia inguinal. Se observa la presencia de enfisema subcutáneo casi al momento de la insuflación de CO2 para el tiempo laparoscópico. La entrada de gas se realiza con un flujo y una presión adecuadas para el tipo de cirugía que se pretendía realizar. En el caso del paciente comentado, no se encontraron coincidencias con factores de riesgo habitualmente considerados en este tipo de complicación quirúrgica.

Revisando la literatura se sospecha que la presencia de enfisema subcutáneo en cirugía laparoscópica probablemente aparezca con mayor frecuencia de la que se registran los casos, dado que la mayoría de las situaciones es una patología leve, indetectable con una exploración física, que no repercute en las constantes del paciente y que se resuelve de forma autolimitada. En algunos estudios se recoge la gravedad del enfisema subcutáneo y se encuentra que en un 72% de los casos es leve y en un 23% es moderado, apareciendo un 6% de casos graves que requieren algún tipo de intervención para su tratamiento. De hecho, no se ha registrado ningún caso de mortalidad como consecuencia de enfisema subcutáneo por cirugía en la literatura².

Volviendo al caso presente, tras la detección de presencia por palpación de enfisema subcutáneo en tronco superior y cuello, así como la elevación de CO2 espirado en el ventilador mecánico se procede al cese de aporte de CO2 en la laparoscopia. Se estabiliza al paciente, corrigiendo la acidosis respiratoria y la inestabilidad hemodinámica revierte. Se decide continuar la cirugía de forma abierta por el riesgo de reaparición del enfisema subcutáneo y no se detectan más complicaciones durante y después de la intervención quirúrgica. El paciente se puede extubar sin incidencias y experimenta un postoperatorio en planta sin alteraciones.

El uso de la laparoscopia para la reparación de hernias inguinales es un procedimiento realizado con frecuencia, que se beneficia de las ventajas que aporta la laparoscopia. Se asocia menor dolor postoperatorio, así como menor tasa de infecciones frente a la hernioplastia inguinal abierta. Es estudios que reflejan las complicaciones de esta técnica laparoscópica, la complicación que se registra con mayor frecuencia es el enfisema subcutáneo⁴.

Con la aparición del enfisema subcutáneo, los artículos consultados recomiendan el reajuste de los puertos quirúrgicos, la disminución de la presión del neumoperitoneo o el cese absoluto de la insuflación de CO2 y la conversión de la cirugía a abierta para solventar la complicación tratada. A continuación, es fundamental la valoración de los parámetros del paciente y la gravedad del enfisema para determinar los pasos a seguir. Se debería realizar una radiografía de tórax para diagnóstico del enfisema y descartar otras patologías como un neumotórax. Estos pacientes deben ser vigilados y monitorizados estrechamente en el postoperatorio inmediato para detectar cualquier cambio en la situación del paciente y actuar acordemente, así como para asegurar la resolución del cuadro y la estabilidad del paciente^3,5.

CONCLUSIONES

No se encuentra en la literatura mucha información sobre cirugías en el mismo paciente en un mismo tiempo de tiroides y hernioplastia inguinal por laparoscopia. De todas formas, en nuestro caso, la realización de la tiroidectomía total en primer lugar, con la separación de planos quirúrgicos, y la insuflación de CO2 en tejido subcutáneo posterior para la hernioplastia inguinal laparoscópica podría considerarse un riesgo añadido para la aparición de enfisema subcutáneo. Asimismo, dada la asociación temporal de la insuflación de CO2 con la aparición del enfisema se podría concluir que estuvieron probablemente relacionados.

Se necesitaría más investigación alrededor de esta complicación en situaciones clínicas y quirúrgicas específicas para que existiera mayor seguridad en este tipo de procedimientos. No obstante, es fundamental valorar los factores de riesgo que afectan al paciente, así como los relacionados con la técnica quirúrgica y tomar decisiones que salvaguarden el bienestar del paciente siempre.

BIBLIOGRAFÍA

1. Borke J, Dugdale D. Enfisema subcutáneo. [Internet] Medline Plus. [Consultado 13 marzo 2025] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003286.htm
2. Onitsuka K, Godai K, Tanoue S, Sakurai E, Nakahara M, Koriyama C, Matsunaga A. Incidence, outcomes, and risk factors of postlaparoscopic subcutaneous emphysema: a historical cohort study. Can J Anaesth. [Internet] 2024. [Consultado 13 marzo 2025] Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11821732/
3. Zhao F, Qin X, Shen X, Yin X, Ni L. Summary of the best evidence for preventing the occurrence of subcutaneous emphysema in laparoscopic surgery. Asian J. Surg. [Internet] 2024. [Consultado 13 marzo 2025] Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1015958424015732?via%3Dihub
4. Raajeshwaren MA, Vijayakumar C, Dutta S, Ramakrishnaiah VP. Outcomes from Early Experience with Laparoscopic Inguinal Hernia Repair Versus Open Technique: Navigating the learning curve. Sultan Qaboos Univ Med J. [Internet] 2024. [Consultado 14 marzo 2025] Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11139377/
5. Yang X, Cheng Y, Cheng N, Gong J, Bai L, Zhao L, Deng Y. Gases for establishing pneumoperitoneum during laparoscopic abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. [Internet] 2022. [Consultado 14 marzo 2025] Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35288930/