La radioembolización transarterial como estrategia de downstaging en el hepatocarcinoma avanzado: a propósito de un caso

AUTORES

1. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España.
3. Mercedes Vicente de Vera Bueno. Médico en Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona. España.
4. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
6. Ana María Matilla Peña. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

Introducción: El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia primaria hepática más frecuente, y su tratamiento depende tanto de la carga tumoral como de la reserva funcional hepática. En estadios avanzados, las opciones curativas suelen ser inviables, relegando a muchos pacientes a terapias sistémicas o paliativas. Sin embargo, la radioembolización transarterial hepática (TARE) ha emergido como una herramienta prometedora, no solo para control tumoral, sino también como estrategia de “downstaging” hacia tratamientos con intención curativa en casos seleccionados.

Caso clínico: Se presenta el caso de un varón de 58 años con cirrosis hepática por hepatitis C tratada, inicialmente sin hipertensión portal clínicamente significativa. Fue diagnosticado con un CHC único y tratado mediante tumorectomía. Debido a factores histológicos de riesgo, fue incluido en lista de trasplante, pero desarrolló una recidiva local con progresión a pesar de dos sesiones de quimioembolización (TACE) que lo excluyó del programa. Se inició sorafenib con buena respuesta, suspendido por toxicidad hematológica. Sin otras alternativas sistémicas, se propuso hepatectomía derecha tras embolización portal, que debió retrasarse por aparición de hipertensión portal permitiendo una nueva recidiva. Se realizó entonces TARE con itrio-90, logrando respuesta radiológica completa e hipertrofia compensatoria suficiente para realizar la hepatectomía sin complicaciones. El paciente permaneció libre de enfermedad durante dos años y, tras recidiva mediastínica, fue incluido en un ensayo con inmunoterapia, con buena evolución a largo plazo.

Discusión: Este caso ejemplifica el potencial de la TARE como estrategia de tratamiento en CHC avanzado, permitiendo la transición hacia terapias curativas en pacientes inicialmente no candidatos a resección o trasplante.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma hepatocelular, embolización, carga tumoral.

ABSTRACT

Introduction: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common primary liver malignancy, and its management depends on both tumor burden and liver functional reserve. In advanced stages, curative options are often unfeasible, limiting patients to systemic or palliative therapies. However, transarterial radioembolization (TARE) has emerged as a promising tool not only for tumor control but also as a downstaging strategy enabling curative-intent treatments in selected cases.

Case report: We present the case of a 58-year-old man with hepatitis C–related cirrhosis, initially without clinically significant portal hypertension. He was diagnosed with a solitary HCC and underwent tumor resection. Due to high-risk histological features, he was listed for liver transplantation, but later developed a local recurrence with progression despite two sessions of transarterial chemoembolization (TACE), which led to his removal from the transplant list. Sorafenib was initiated with a complete radiologic response, but discontinued due to severe lymphopenia. With no further systemic options, a right hepatectomy was considered following right portal vein embolization. However, newly developed portal hypertension delayed surgery and allowed for a new recurrence. TARE with yttrium-90 was then performed, achieving complete radiologic response and sufficient contralateral hypertrophy, enabling safe hepatectomy. The patient remained disease-free for two years. Upon mediastinal lymph node recurrence, he was enrolled in an immunotherapy clinical trial with favorable outcomes.

Discussion: This case illustrates the potential role of TARE as a conversion strategy in advanced HCC, facilitating access to curative treatments in patients initially ineligible for surgical or transplant options.

KEY WORDS

Hepatocellular, carcinoma, embolization, therapeutic, tumor burden.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye la principal neoplasia primaria del hígado y representa una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en el mundo. Su asociación con hepatopatías crónicas, particularmente la cirrosis hepática, condiciona la elección del tratamiento, que debe considerar tanto la carga tumoral como la reserva funcional hepática. En estadios iniciales, las opciones curativas incluyen la ablación percutánea, la resección quirúrgica y el trasplante hepático. No obstante, en etapas intermedias o en casos técnicamente irresecables, tanto las terapias locorregionales como la quimioembolización transarterial (TACE) o la radioembolización transarterial hepática (TARE), así como las terapias sistémicas, cobran protagonismo.

Aunque el papel de la TARE aún no se encuentra totalmente definido¹, múltiples estudios han demostrado su eficacia en el control de la progresión tumoral, su potencial para inducir hipertrofia hepática contralateral, y su valor como método de evaluación del comportamiento biológico del tumor^2-5. Estas características posicionan a la TARE como una alternativa terapéutica atractiva en escenarios clínicos complejos, destacando su uso como estrategia de “downstaging”, es decir, reducción del estadio tumoral para posibilitar tratamientos con intención curativa en pacientes inicialmente no candidatos a los mismos^6-8.

En este contexto, presentamos el caso de un paciente con CHC avanzado, en quien la TARE desempeñó un rol clave en la consecución de una resección quirúrgica, ilustrando su utilidad como herramienta terapéutica más allá de su rol paliativo tradicional.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 58 años con antecedentes de cirrosis hepática por infección crónica por virus de la hepatitis C, ya tratada. En el momento del diagnóstico inicial no presentaba hipertensión portal clínicamente significativa (HTPCS), hecho que lo posiciona como candidato a terapias quirúrgicas. En 2014 se identificó una lesión única de 22 mm en el segmento VI, confirmándose CHC mediante estudios de imagen y criterios clínicos. Fue sometido a tumorectomía, pero el análisis histológico reveló factores de riesgo de recidiva, por lo que se incluyó en lista de espera para trasplante hepático.

Durante el seguimiento en lista presentó recidiva tumoral local y progresión a pesar de dos sesiones de quimioembolización (TACE), lo que lo excluyó de la lista de trasplante. Se inició tratamiento sistémico con sorafenib, logrando respuesta radiológica completa. Sin embargo, el desarrollo de linfopenia severa obligó a la suspensión del tratamiento, dejando al paciente sin opciones terapéuticas inmediatas. Ante la falta de otras líneas de tratamiento sistémico en su momento, sin otras alternativas viables, se planteó realizar un rescate quirúrgico mediante hepatectomía derecha.

Para garantizar la seguridad quirúrgica y preservar un volumen hepático funcional suficiente, se llevó a cabo una embolización portal del lóbulo derecho, lo que indujo hipertrofia compensatoria del lóbulo izquierdo. No obstante, durante el periodo de espera, el paciente desarrolló hipertensión portal clínicamente significativa, complicación que contraindicó temporalmente la cirugía. Esta demora facilitó una nueva recidiva local en forma de nódulo con trombosis portal benigna asociada. Ello contraindicaba la opción de TACE, evidenciando la necesidad de una estrategia terapéutica alternativa.

Se optó entonces por realizar una TARE con microesferas de itrio-90 dirigida al lóbulo hepático derecho. El procedimiento fue bien tolerado. Se observó una respuesta radiológica completa junto con una hipertrofia adicional del lóbulo contralateral, lo que revirtió las condiciones desfavorables y permitió realizar finalmente la hepatectomía derecha sin complicaciones.

El postoperatorio transcurrió sin eventos adversos, y el paciente permaneció libre de enfermedad durante dos años. Posteriormente, presentó una recidiva extra-hepática en forma de adenopatía mediastínica. Gracias a su buen estado funcional y la ausencia de deterioro hepático, fue incluido en un ensayo clínico con inhibidores de puntos de control inmunológico (“check-point inhibitors”), con buena evolución.

DISCUSIÓN

Este caso ejemplifica un abordaje multidisciplinario exitoso en el tratamiento del CHC avanzado, destacando el papel de la TARE como una herramienta de gran valor en escenarios clínicos complejos. Inicialmente relegada a un rol paliativo en tumores irresecables, la radioembolización ha demostrado en diversas series de casos y estudios observacionales su capacidad para inducir necrosis tumoral significativa, controlar la progresión local y promover hipertrofia hepática compensatoria sin desencadenar la cascada inflamatoria y de remodelación vascular asociada a la embolización portal convencional. Estos efectos la convierten en una estrategia viable para diversas indicaciones, desde la segmentectomía radical en tumores no candidatos a ablación percutánea o cirugía⁹, hasta la conversión de ciertos pacientes inicialmente excluidos de cirugía o trasplante, en candidatos a tratamiento curativo^10-12.

Asimismo, si bien se ha reportado que la hipertensión portal clínicamente significativa es un predictor independiente de descompensación hepática tras TARE¹³, esta herramienta se considera una opción terapéutica menos agresiva que la TACE y puede ser especialmente útil en pacientes con reserva funcional hepática limitada o con cirrosis avanzada, como ocurrió en nuestro caso. Además, la TARE puede ser utilizada de manera segura en pacientes con trombosis portal, una condición que generalmente contraindica el uso de TACE debido al riesgo de isquemia hepática¹⁴.

Otro aspecto destacable es su compatibilidad con tratamientos posteriores, como la inmunoterapia. La TARE permite preservar la arquitectura vascular hepática y no compromete la posibilidad de realizar tratamientos sistémicos futuros, lo que es especialmente relevante en el contexto actual de rápida evolución en la oncología hepática.

La experiencia clínica aquí presentada refuerza el concepto de que la TARE puede desempeñar un papel fundamental más allá del tratamiento paliativo del CHC. En casos seleccionados, especialmente aquellos con enfermedad inicialmente avanzada pero con adecuada reserva hepática y buena respuesta tumoral, la TARE puede actuar como puente hacia tratamientos con intención curativa, como la resección quirúrgica o el trasplante hepático.

Este enfoque se alinea con una tendencia creciente en la literatura, que propone redefinir las indicaciones tradicionales de los tratamientos locorregionales en función de su capacidad para modificar favorablemente la historia natural del CHC. Por ello, es necesario seguir explorando su impacto a largo plazo mediante estudios prospectivos y ensayos clínicos controlados, que permitan validar su rol dentro de los algoritmos terapéuticos actuales.

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