SBRT, una alternativa emergente en el tratamiento del carcinoma hepatocelular

AUTORES

1. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
2. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
3. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
4. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Ana María Matilla Peña. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

Introducción: El carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las principales causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial. En pacientes con cirrosis hepática no candidatos a tratamientos curativos como resección o trasplante, la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) ha emergido como una opción locorregional prometedora por su alta precisión y mínima invasividad.

Objetivo: Presentar una serie de casos clínicos tratados con SBRT como alternativa terapéutica para el CHC en pacientes no candidatos a otros tratamientos.

Métodos: Se describen cuatro pacientes varones, de entre 68 y 71 años, con CHC diagnosticado y función hepática preservada (Child-Pugh A5-B7). Todos fueron evaluados en un comité multidisciplinar y tratados con SBRT en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón entre agosto y septiembre de 2021. Se empleó tomografía computarizada con control respiratorio ABC para la planificación y ejecución del tratamiento.

Resultados: Todos los pacientes toleraron el tratamiento sin efectos adversos significativos. Dos pacientes alcanzaron respuesta completa y los otros dos una respuesta parcial según tomografía de seguimiento a los 3-5 meses. Uno de ellos mostró una reducción significativa de alfa-fetoproteína (AFP). No se reportaron complicaciones hepáticas ni necesidad de hemoderivados.

Conclusión: La SBRT se consolida como una opción segura, eficaz y mínimamente invasiva para pacientes con CHC no candidatos a tratamientos convencionales. Su buen perfil de tolerancia y resultados oncológicos alentadores justifican su inclusión en algoritmos terapéuticos selectivos.

PALABRAS CLAVE

Carcinoma hepatocelular; radioterapia corporal estereotáctica; cirrosis hepática.

ABSTRACT

Introduction: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the leading causes of cancer-related mortality worldwide. In cirrhotic patients who are ineligible for curative options such as resection or transplantation, Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) has emerged as a promising locoregional therapy due to its high precision and minimal invasiveness.

Objective: To present a clinical case series of patients with HCC treated with SBRT as an alternative therapeutic approach.

Methods: Four male patients aged 68–71 with diagnosed HCC and preserved liver function (Child-Pugh A5–B7) were evaluated by a multidisciplinary team and treated with SBRT at the Hospital General Universitario Gregorio Marañón between August and September 2021. CT-guided planning with Active Breathing Control (ABC) was used during treatment.

Results: All patients tolerated the procedure well, with no significant adverse effects. Two patients achieved complete response and two had partial response on follow-up CT scans at 3–5 months. One patient showed a marked decrease in alpha-fetoprotein (AFP). No hepatic complications or need for blood products were reported.

Conclusion: SBRT is a safe, effective, and minimally invasive treatment option for HCC patients not suitable for conventional therapies. Its favorable tolerance and encouraging oncologic outcomes support its inclusion in selected therapeutic algorithms.

KEY WORDS

Hepatocellular carcinoma, stereotactic body radiotherapy, liver cirrhosis.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia primaria más frecuente del hígado y representa una de las principales causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Su incidencia ha aumentado progresivamente, en parte debido a la prevalencia de enfermedades hepáticas crónicas como la hepatitis B, hepatitis C y la enfermedad hepática por alcohol o esteatosis hepática no alcohólica¹. En pacientes con cirrosis hepática, el CHC es una complicación común y a menudo difícil de tratar, especialmente en aquellos que no son candidatos a cirugía ni a trasplante hepático.

El tratamiento curativo del CHC incluye la resección quirúrgica, el trasplante hepático y la ablación local. Sin embargo, solo un porcentaje limitado de pacientes son aptos para estas opciones debido a la localización del tumor, la reserva funcional hepática y la presencia de comorbilidades². En este contexto, han cobrado importancia terapias locorregionales como la quimioembolización transarterial (TACE) y la radioembolización, aunque no siempre son eficaces o bien toleradas.

En los últimos años, la radioterapia corporal estereotáctica (SBRT, por sus siglas en inglés) ha emergido como una modalidad terapéutica prometedora en el tratamiento del CHC. Esta técnica consiste en la administración de altas dosis de radiación en pocas sesiones con alta precisión, preservando al máximo los tejidos sanos circundantes³. Su aplicación ha demostrado una adecuada tasa de control local, buena tolerancia y perfil de toxicidad aceptable, incluso en pacientes con función hepática comprometida⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presentan cuatro casos de pacientes varones diagnosticados de CHC, tratados con SBRT en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón durante los meses de agosto y septiembre de 2021. Las edades oscilaron entre los 68 y 71 años. Todos los pacientes fueron valorados en un comité multidisciplinar que incluía hepatología, oncología médica, cirugía hepática y oncología radioterápica. Se determinó que ninguno de ellos era candidato a resección quirúrgica ni trasplante hepático por factores como edad, comorbilidades, función hepática, presencia de hipertensión portal o anatomía tumoral.

La función hepática se encontraba conservada, clasificada entre Child-Pugh A5 y B7, sin encefalopatía ni ascitis significativa. Además, todos habían recibido tratamiento locorregional previo (como TACE o radiofrecuencia) sin obtener respuesta completa, y presentaban una carga tumoral residual pequeña, lo que los convertía en buenos candidatos para SBRT. Las características de estos pacientes se muestran en la Tabla 1.

La técnica empleada consistió en radioterapia externa guiada por imagen, con control respiratorio mediante sistema ABC (Active Breathing Control) de Elekta. Se utilizó tomografía computarizada para la planificación del tratamiento, y se administraron entre 3 y 5 fracciones con dosis ablativas, siguiendo protocolos establecidos para minimizar la toxicidad hepática.

Los cuatro pacientes toleraron el tratamiento de forma excelente, sin presentar efectos adversos inmediatos ni tardíos. No se evidenció deterioro en la función hepática ni complicaciones como colangitis o toxicidad gastrointestinal. Además, ningún paciente requirió hemoderivados, a pesar de que algunos presentaban plaquetopenia y coagulopatía de base.

En cuanto a la respuesta oncológica, los pacientes 1 y 4 mostraron respuesta completa según tomografía a los 3 (Figura 1) y 5 meses (Figura 4) respectivamente, destacando una caída notable de los niveles de alfa-fetoproteína (AFP) en el paciente 4 (de 474 a 20,6 ng/ml). Los pacientes 2 y 3 presentaron respuesta parcial, con una reducción significativa del tamaño tumoral en la tomografía a los 3 meses (Figuras 2 y 3 respectivamente), aunque con lesiones inicialmente mayores a 3 cm. En estos casos, el seguimiento con imágenes hasta los 6 meses será determinante para evaluar una posible respuesta completa tardía, fenómeno descrito en la literatura⁵.

DISCUSIÓN

La SBRT se está consolidando como una opción terapéutica eficaz en el manejo del CHC, especialmente en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada y limitada capacidad para recibir otros tratamientos locorregionales. Diversos estudios han demostrado tasas de control local superiores al 80% a 2 años, con un perfil de toxicidad aceptable incluso en pacientes con cirrosis⁶.

La precisión de la SBRT permite administrar dosis ablativas con mínima irradiación a los tejidos sanos, lo cual es crucial en un órgano como el hígado, especialmente en pacientes con reserva funcional comprometida⁷. La incorporación de técnicas como el control respiratorio (ABC) y la guía por imagen ha mejorado la exactitud del tratamiento, reduciendo al mínimo la movilidad del tumor y permitiendo una mejor planificación dosimétrica.

A pesar de que los estudios aleatorizados que comparan SBRT con otras modalidades como TACE o radiofrecuencia son escasos, hay evidencia creciente que respalda su uso en escenarios específicos: tumores de localización difícil, fallos a terapias previas, coagulopatía que contraindique procedimientos invasivos, o como puente al trasplante⁸.

En los casos presentados, la SBRT ofreció una alternativa segura y bien tolerada, con resultados prometedores en términos de respuesta tumoral. Los descensos significativos en AFP y las imágenes de control que mostraron reducción tumoral respaldan su eficacia. Además, la ausencia de efectos adversos graves refuerza su perfil de seguridad, incluso en pacientes con cierta disfunción hepática.

En comparación con otras alternativas, la SBRT tiene la ventaja de ser no invasiva, con menor riesgo de sangrado o infección, lo que la hace especialmente atractiva en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia, como se evidenció en esta serie. Asimismo, su corta duración de tratamiento facilita su incorporación en protocolos ambulatorios y mejora la calidad de vida del paciente.

No obstante, aún existen limitaciones. La evidencia proviene mayoritariamente de estudios retrospectivos o series pequeñas, y es necesaria mayor investigación con ensayos clínicos controlados para definir claramente su lugar en el algoritmo terapéutico del CHC. También es fundamental estandarizar los criterios de selección de pacientes, esquemas de fraccionamiento y métodos de seguimiento postratamiento⁹.

CONCLUSIONES

La SBRT representa una alternativa terapéutica segura, eficaz y mínimamente invasiva para pacientes con CHC no candidatos a cirugía ni trasplante, y con opciones locorregionales limitadas. Los casos presentados demuestran su buen perfil de tolerancia y potencial de respuesta oncológica, lo que apoya su utilización en contextos clínicos seleccionados. Se requieren estudios adicionales que permitan definir su rol definitivo dentro del tratamiento integral del CHC.

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ANEXOS

Abreviaciones: RVS, respuesta viral sostenida; HTPCS, hipertensión portal clínicamente significativa; SBRT, stereotactic body radiation therapy; TACE, transarterial chemoembolization; TARE, transarterial radioembolization; RF, radiofrecuencia.

Tabla 1. Características de los pacientes con CHC tratados con SBRT.

Figura 1. Paciente 1. TC, fase arterial. A) Planificación SBRT (rosa: objetivo; curvas isodosis). B) Pre-SBRT: CHC 20 mm en segmento I. C) 3 meses post-SBRT: LOE sin captación (respuesta completa por mRECIST).

Figura 2. Paciente 2. TC, fase arterial. A) Planificación SBRT. B) Pre-SBRT: CHC de 45 mm en segmento VI. C) 3 meses post-SBRT: hipercaptación residual en nódulo de 20 mm (respuesta parcial por mRECIST).

Figura 3. Paciente 3. TC, fase arterial. A) Planificación SBRT. B) Pre-SBRT: CHC de 40 mm en segmento IVb. C) 5 meses post-SBRT: hipercaptación residual en nódulo de 35 mm (respuesta parcial por mRECIST).

Figura 4. Paciente 4. TC, fase arterial. A) Planificación SBRT. B) Pre-SBRT: CHC de 15 mm en segmento VIII. C) 5 meses post-SBRT: LOE hipovascular (respuesta completa por mRECIST).