Caso clínico: trombosis venosa profunda

AUTORES

1. Anabel Luque Elena. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Rubiales Cruces. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Laura Arjona Luque. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Alba López Medina. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Miriam Pablo Aranda. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Carlota Omayra Arias Reina. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Este artículo expone el caso clínico de un paciente con sospecha de trombosis venosa profunda y posterior confirmación, resaltando la importancia del rol de enfermería en la implementación de unos cuidados para el correcto manejo terapéutico de enfermedades vasculares. La metodología empleada se fundamenta en la recopilación de información a través de búsquedas en bases de datos científicas especializadas, utilizando términos clave combinados con operadores booleanos. Durante la estancia hospitalaria del paciente, se recogen datos clínicos relevantes y se lleva a cabo una valoración completa de sus necesidades, guiada por el modelo de las 14 necesidades fundamentales de Virginia Henderson. Con base en esta valoración, se elabora un plan de cuidados personalizado, apoyado en las taxonomías enfermeras NANDA, NOC y NIC para la identificación de diagnósticos, resultados esperados e intervenciones adecuadas.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa profunda, extremidad inferior, diagnóstico clínico.

ABSTRACT

This article presents the clinical case of a patient with suspected deep vein thrombosis, later confirmed, highlighting the importance of the nursing role in implementing care for the effective therapeutic management of vascular diseases. The methodology employed is based on the collection of information through searches in specialised scientific databases, using key terms combined with Boolean operators. During the patient’s hospital stay, relevant clinical data are gathered, and a comprehensive assessment of their needs is carried out, guided by Virginia Henderson’s model of the 14 fundamental needs. Based on this assessment, a personalised care plan is developed, supported by the NANDA, NOC, and NIC nursing taxonomies to identify appropriate diagnoses, expected outcomes, and interventions.

KEY WORDS

Deep vein thrombosis, lower extremity clinical diagnosis.

INTRODUCCIÓN

La trombosis es una condición en la que la sangre del sistema vascular se coagula. El sistema venoso de las extremidades se divide dependiendo de su localización anatómica, en profundo y superficial. El borde anatómico del sistema venoso de las extremidades inferiores es el plano fascial. Las venas que se encuentran en la capa de grasa subcutánea pertenecen al sistema venoso superficial, y las venas que se encuentran dentro de la fascia pertenecen a la profundo. Cuando la trombosis aparece en el sistema venoso profundo, se le denomina trombosis venosa profunda (TPV)¹.

En las extremidades inferiores, la ruta principal del flujo venoso es el sistema profundo. Es por eso, que los casos de TVP pueden presentar trastornos severos en el retorno venoso, que puede ocasionar inflamación, incomodidad y trastornos en la marcha. Si no se trata, puede acompañarse de embolia pulmonar (EP) y mortalidad¹.

La trombosis está causada esencialmente por la triada de Virchow: alteración del flujo de sangre, lesión endotelial vascular y alteración de los componentes de la sangre. Los factores de riesgo de la TVP pueden clasificarse en heredados y adquiridos. Los factores heredados incluyen trombofilia (p.ej. mutación del factor V Leiden), mutación del gen de la protrombina, deficiencia de proteína C o S y deficiencia de antitrombina. Los factores adquiridos pueden ser condiciones que tienen predisposición a promover la trombosis (p.ej. inmovilización, trauma, cirugía, uso de anticonceptivos, etc.)^1,2.

El edema de las extremidades inferiores se refiere a la inflamación que ocurre cuando la filtración capilar en el intersticio se excede, que puede ser reabsorbida o drenado a través del sistema linfático, resultando en acumulación de líquido intersticial. Cuando el edema se presenta unilateralmente, puede deberse a la TVP. Esto es más probable si el paciente cumple con alguno de los factores de riesgo, mencionados anteriormente³.

Cuando se presenta un caso de TVP, hay que actuar con rapidez y confirmar el diagnóstico con la mayor brevedad posible. Debido a que los signos y síntomas clínicos son inespecíficos de la TVP, es importante hacer un procedimiento diagnóstico válido. El método de diagnóstico de elección es la ecografía Doppler, que es un tipo de ultrasonido de las venas profundas que utiliza las ondas sonoras para comprobar cómo circula la sangre⁴.

El tratamiento estándar para la TVP y la prevención de la formación de trombos, son los anticoagulantes. Sin embargo, debido a la variabilidad en la composición y tamaño de los trombos, a veces, no son efectivos para la disolución total del coágulo. Además, los anticoagulantes pueden suponer riesgos significativos de hemorragia y los coágulos residuales pueden incrementar el riesgo de reincidencia de TVP. Algunas de las terapias alternativas pueden ser intervenciones dirigidas por catéter o la trombectomía por aspiración⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 74 años que acude derivado por su centro de atención primaria por edematización y eritema progresivo de miembros inferiores de 2-3 días de evolución. Refiere prurito y tirantez, además de una sensación de pesadez en ambas piernas, pero no presenta dolor en ninguno de los dos miembros inferiores. El paciente comenta que lleva un estilo de vida más sedentario últimamente debido a mareos que están en estudio por su centro de atención primaria. Niega traumatismos previos, fiebre o heridas en las extremidades. No presenta disnea, ortopnea, palpitaciones, ni dolor torácico. A su llegada a urgencias, el paciente presenta las siguientes constantes:

• TA: 153/95 mmHg.
• FC: 90 lpm.
• Temperatura: 36,2ºC (axilar).
• Sat O₂ : 89%.
• EVA: 0.

El paciente está eupneico en reposo, normocoloreado y normohidratado. Actividad cardiaca: rítmico, sin soplos. Actividad pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Extremidades inferiores: extremidad inferior izquierda aumentada de tamaño con respecto a la contralateral, edematosa con fóvea godet 1, eritematosa, caliente, Homans y Olow levemente positivos, pulso pedio leve pero presente.

Antecedentes personales:

• Antecedentes médicos: Hipertensión arterial (HTA), apnea obstructiva del sueño (AOS), hiperuricemia asintomática, vértigo periférico.
• Antecedentes quirúrgicos: no constan
• Antecedentes traumáticos: espolón calcáneo
• Medicación actual: Livazo (pitavastatina) 4mg, manidon HTA (verapamilo) 240mg, lisinopril 20mg

Ante la sospecha clínica de trombosis venosa profunda, se solicita una analítica de sangre para analizar el dímero D, que resulta elevado. Se decide ingresar al paciente en la sala de observación de urgencias, donde al día siguiente se le realiza una ecografía Doppler que confirma el diagnóstico.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: El paciente precisa oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto.
2. Alimentación: No necesita ayuda para comer ni beber, tiene pautada una dieta hiposódica.
3. Eliminación: Debido al edema en la pierna izquierda, necesita ayuda para la eliminación.
4. Movimiento: Debido al edema en la pierna izquierda y al riesgo de tromboembolismo, el paciente debe hacer reposo en cama.
5. Sueño y descanso: Debido a que pasa la noche en la sala de observación y a que está monitorizado, no descansa bien. Refiere que extraña su casa y que los ruidos no le dejan dormir.
6. Vestirse: Debido a que debe hacer reposo en cama, necesita ayuda para vestirse.
7. Termorregulación: No presenta fiebre.
8. Higiene e integridad de la piel: Piel íntegra, aunque necesita ayuda para mantener la higiene.
9. Evitar peligros y seguridad: Entiende la gravedad del asunto, los posibles peligros y qué hacer para evitarlos.
10. Comunicación: Mantiene una buena comunicación.
11. Creencias: No se ve afectado.
12. Trabajar: No se ve afectado.
13. Actividades lúdicas/Recrearse: No puede realizar actividades lúdicas debido a que se encuentra ingresado. Recibe visitas de los familiares.
14. Satisfacer la curiosidad: Realiza las preguntas adecuadas acerca de su enfermedad actual.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

NANDA Riesgo de trombosis r/c m/p

NOC Control del riesgo: trombos.

Indicadores:

• Utiliza estrategias para controlar la hipertensión.
• Busca información actual sobre la prevención de émbolos.
• Reconoce los factores de riesgo personales de formación de trombos.

NIC Cuidados del embolismo: periférico .

Actividades:

• Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco (p. ej., sibilancias de nueva aparición, hemoptisis, disnea, taquipnea, taquicardia, síncope), pues los pacientes que presentan TVP tienen un mayor riesgo de recidiva y de EP.
• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
• Administrar anticoagulantes.

NIC Cuidados del embolismo: pulmonar.

Actividades:

• Evaluar todos los episodios de dolor torácico, del hombro, de espalda o pleurítico (es decir, comprobar la intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.
• Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (niveles de PaO₂, SaO₂, hemoglobina y gasto cardíaco).

NOC Perfusión tisular: periférica.

Indicadores:

• Edema periférico.
• Llenado capilar de los dedos de los pies.
• Fuerza del pulso pedio (izquierdo).

NIC Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

• Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
• Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
• Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.

NIC Manejo de la terapia trombolítica.

Actividades:

• Iniciar una vía intravenosa y obtener muestras de sangre para análisis.
• Obtener el consentimiento informado.
• Administrar trombolíticos según las pautas específicas de administración.

NANDA Deterioro de la integridad cutánea.

NOC Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

• Trombosis venosas.
• Estasis venosa.

NIC Monitorización de las extremidades inferiores.

Actividades:

• Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
• Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
• Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazón).

NIC Precauciones en el embolismo.

Actividades:

• Aplicar el protocolo del centro para los pacientes de riesgo.
• Realizar una evaluación exhaustiva del estado pulmonar.
• Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los pacientes de riesgo, según la política y los protocolos del centro.

NOC Estado circulatorio.

NIC Monitorización de líquidos.

Actividades:

• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
• Monitorizar el peso.
• Monitorizar las entradas y salidas.

NIC Regulación hemodinámica.

Actividades:

• Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
• Utilizar múltiples parámetros para determinar el estado clínico del paciente (la presión del pulso proporcional se considera el parámetro definitivo).
• Explicar la finalidad de los cuidados y el modo en el que se medirán los progresos.

CONCLUSIONES

El caso clínico analizado evidencia la complejidad en el abordaje de la trombosis venosa profunda, especialmente en pacientes con factores de riesgo múltiples y edad avanzada. La identificación temprana de los signos clínicos, así como la actuación rápida y coordinada del equipo de salud, son fundamentales para confirmar el diagnóstico y comenzar el tratamiento anticoagulante de forma oportuna. La valoración integral realizada por el personal de enfermería permite detectar necesidades específicas del paciente, lo que facilita la elaboración de un plan de cuidados personalizado, enfocado tanto en el manejo agudo como en la prevención de complicaciones y la embolia pulmonar. Además, este caso subraya la importancia de la educación sanitaria orientada al autocuidado, la adherencia al tratamiento y la modificación de factores de riesgo como el sedentarismo o el control de patologías asociadas. En este contexto, la enfermería desempeña un papel clave en la atención continua, la vigilancia clínica y la promoción de hábitos saludables que contribuyen a mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Markarian B, Toro C, Moreira K, Polam S, Mathew N, Mayrovitz HN. Assessment Modalities for Lower Extremity Edema, Lymphedema, and Lipedema: A Scoping Review. Cureus. 10 de marzo de 2024;
4. Linnemann B, Beyer-Westendorf J, Espinola-Klein C, Mühlberg KS, Müller OJ, Klamroth R. Management of Deep Vein Thrombosis: An Update Based on the Revised AWMF S2k Guideline. Vol. 44, Hamostaseologie. Georg Thieme Verlag; 2024. p. 97-110.
5. Shah KJ, Roy TL. Catheter-Directed Interventions for the Treatment of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis. Vol. 12, Life. MDPI; 2022.