Un dolor de espalda que ocultaba un mieloma múltiple

AUTORES

1. Luz Divina Mata Crespo. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Fuentes de Ebro (Zaragoza), España.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

RESUMEN

El mieloma múltiple es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación clonal de células plasmáticas malignas, que comúnmente se presenta con dolor óseo, especialmente en la columna vertebral. Este caso describe a un paciente de 62 años que consultó inicialmente por dolor lumbar persistente, atribuido erróneamente a una lumbalgia mecánica. La falta de mejoría y la aparición de síntomas sistémicos como anemia y pérdida de peso motivaron una reevaluación, donde se evidenciaron lesiones osteolíticas en la columna y una banda monoclonal IgG kappa en suero, confirmando el diagnóstico de mieloma múltiple. El tratamiento con quimioterapia combinada y soporte sintomático logró una mejoría clínica significativa. Este caso destaca la importancia de considerar el mieloma múltiple en el diagnóstico diferencial de dolor lumbar persistente en adultos mayores, especialmente cuando se acompañan de alteraciones analíticas y radiológicas, para evitar retrasos en el diagnóstico y mejorar el pronóstico.

PALABRAS CLAVE

mieloma múltiple, dolor lumbar, diagnóstico precoz

ABSTRACT

Multiple myeloma is a hematologic malignancy characterized by the clonal proliferation of malignant plasma cells, frequently presenting with bone pain, especially in the spine. This case describes a 62-year-old male who initially presented with persistent low back pain, mistakenly attributed to mechanical lumbar strain. Lack of improvement and the development of systemic symptoms such as anemia and weight loss prompted further evaluation, revealing osteolytic lesions in the spine and an IgG kappa monoclonal band in serum, confirming the diagnosis of multiple myeloma. Treatment with combined chemotherapy and supportive care led to significant clinical improvement. This case highlights the importance of considering multiple myeloma in the differential diagnosis of persistent low back pain in older adults, particularly when accompanied by laboratory and imaging abnormalities, to avoid diagnostic delays and improve prognosis.

KEY WORDS

multiple myeloma, low back pain, early diagnosis.

INTRODUCCIÓN

El mieloma múltiple (MM) es un trastorno maligno hematológico caracterizado por la proliferación clonal de células plasmáticas malignas dentro de la médula ósea. Estas células producen una inmunoglobulina monoclonal que puede detectarse en sangre o en orina, y que se asocia a múltiples manifestaciones clínicas derivadas tanto de la expansión tumoral como de la alteración del microambiente óseo. Es la segunda neoplasia hematológica más frecuente después del linfoma no Hodgkin, representando aproximadamente el 10% de todas las neoplasias hematológicas¹.

Clínicamente, el mieloma múltiple se presenta con un amplio espectro de síntomas. Entre ellos, el dolor óseo es uno de los signos más comunes y suele ser la manifestación inicial en más del 70% de los pacientes ². Esta sintomatología se explica por la actividad osteoclástica exacerbada que induce destrucción ósea focal, favoreciendo la aparición de fracturas patológicas y compresión medular en estadios avanzados ⁵. Sin embargo, el dolor de espalda es un síntoma frecuente en la población general, y en muchos casos se atribuye erróneamente a causas mecánicas o degenerativas benignas, lo que puede retrasar el diagnóstico de enfermedades subyacentes graves como el mieloma múltiple.

Además, el diagnóstico temprano del MM puede ser difícil debido a que sus manifestaciones iniciales suelen ser inespecíficas, con síntomas generales como fatiga, anemia y pérdida de peso, que muchas veces no despiertan sospechas inmediatas. La detección oportuna es fundamental porque el pronóstico y la supervivencia del paciente mejoran notablemente con las terapias modernas cuando el diagnóstico se realiza antes de la aparición de complicaciones severas, como insuficiencia renal avanzada o fracturas múltiples ^3,8.

Este reporte presenta un caso clínico de un paciente con dolor lumbar persistente, inicialmente tratado como una lumbalgia mecánica, que posteriormente fue diagnosticado con mieloma múltiple. Este caso pone de manifiesto la importancia de considerar diagnósticos diferenciales amplios y realizar un abordaje diagnóstico exhaustivo en pacientes con síntomas comunes pero persistentes o atípicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 62 años, trabajador administrativo, sin antecedentes médicos relevantes, que consultó por dolor lumbar de tres meses de evolución. El dolor se describía como sordo, constante, de intensidad moderada, localizado en la región lumbar baja, sin irradiación hacia extremidades inferiores. No refería trauma ni actividad física intensa que pudiera explicar el inicio del dolor. Refiere que el dolor empeora al mantenerse de pie o al realizar movimientos bruscos, mejorando parcialmente con reposo y la administración ocasional de analgésicos comunes (paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos).

Al inicio, el paciente no presentó síntomas constitucionales como fiebre, sudoración nocturna, ni pérdida de peso. La exploración física reveló una limitación leve a la flexión lumbar por dolor, sin signos de radiculopatía o déficit neurológico, y con una buena fuerza y sensibilidad en extremidades inferiores. Ante estos hallazgos, se diagnosticó inicialmente una lumbalgia mecánica, por lo que se prescribieron antiinflamatorios, relajantes musculares y fisioterapia.

Sin embargo, a lo largo de las siguientes semanas, el dolor lumbar persistió e incluso se intensificó, dificultando actividades cotidianas y el sueño nocturno. Además, el paciente comenzó a experimentar astenia progresiva, fatiga fácil y una pérdida de peso no intencionada de aproximadamente 5 kilogramos en dos meses, lo que motivó una reevaluación médica.

En esta segunda consulta se solicitaron estudios de laboratorio y de imagen. El hemograma evidenció anemia normocítica normocrómica con hemoglobina de 10.2 g/dL, sin leucocitosis ni trombocitopenia. La velocidad de sedimentación globular (VSG) se encontró elevada (65 mm/h), y la proteína C reactiva (PCR) mostraba un aumento moderado (20 mg/L). La radiografía simple de columna lumbar reveló la presencia de múltiples lesiones líticas en los cuerpos vertebrales L2 y L3, de bordes irregulares, sugestivas de lesión destructiva ósea. Ante estos hallazgos, se decidió complementar con resonancia magnética de columna, que confirmó múltiples áreas de compromiso osteolítico en cuerpos vertebrales lumbares, además de un leve compromiso de la médula espinal en la región afectada, sin evidencia de compresión medular franca.

Debido a la sospecha de una neoplasia hematológica, se solicitó proteinograma sérico que mostró una banda monoclonal en la región gamma, consistente con una inmunoglobulina G (IgG) tipo kappa. El análisis de orina no reveló proteinuria de Bence Jones. El estudio de médula ósea evidenció una infiltración del 40% por células plasmáticas atípicas. Los análisis bioquímicos adicionales demostraron hipercalcemia (calcio sérico 11.5 mg/dL) e insuficiencia renal leve (creatinina 1.8 mg/dL).

Con estos datos, se confirmó el diagnóstico de mieloma múltiple IgG kappa, estadio II según la clasificación de Durie-Salmon⁴. El paciente inició tratamiento con un esquema combinado de bortezomib, dexametasona y lenalidomida, además de medidas de soporte, incluyendo bisfosfonatos para prevenir complicaciones óseas y control del dolor con analgésicos potentes. Se implementaron controles periódicos para monitorear la respuesta terapéutica y las complicaciones del tratamiento.

Durante el seguimiento de seis meses, el paciente presentó una notable mejoría clínica, con disminución progresiva del dolor lumbar, estabilización o mejoría radiológica de las lesiones óseas y recuperación parcial de la función renal. El control hematológico mostró reducción significativa de la banda monoclonal, evidenciando una respuesta favorable al tratamiento.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El mieloma múltiple es una enfermedad heterogénea que puede manifestarse con síntomas inespecíficos, entre los que el dolor óseo es una señal temprana fundamental. El caso presentado subraya la importancia de una sospecha diagnóstica elevada frente a dolores de espalda persistentes y progresivos en pacientes adultos mayores, especialmente cuando la evolución clínica no corresponde a cuadros benignos comunes y existe asociación con otros signos como anemia o alteraciones bioquímicas.

El dolor en el MM se produce por la destrucción osteoclástica focal secundaria a la infiltración por células plasmáticas malignas. La activación de osteoclastos es mediada por diversas citocinas y factores de crecimiento liberados por las células neoplásicas, que además inhiben la actividad de los osteoblastos, resultando en una pérdida ósea desequilibrada y el desarrollo de lesiones líticas (5). Esta pérdida ósea puede causar fracturas patológicas y compresión medular, complicaciones que deterioran la calidad de vida y el pronóstico.

Las manifestaciones sistémicas como anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal, comúnmente conocidas como las “CRAB criteria” (Calcio elevado, Renal failure, Anemia, Bone lesions), son clave para el diagnóstico y estadificación del MM ⁶. La anemia en el MM se explica por la infiltración medular y la inflamación crónica, que disminuye la producción eritropoyética. La hipercalcemia se debe a la resorción ósea excesiva, y la insuficiencia renal puede originarse por depósito de cadenas ligeras en los túbulos renales o por hipercalcemia.

Desde el punto de vista diagnóstico, las técnicas de imagen como la radiografía simple, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son indispensables para identificar lesiones óseas. La resonancia magnética tiene ventaja en la detección temprana y en la evaluación del compromiso medular, siendo recomendada por guías internacionales ⁷. Los estudios hematológicos, incluyendo el proteinograma y el análisis de médula ósea, son imprescindibles para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo de inmunoglobulina monoclonal, así como la extensión de la infiltración plasmocitaria.

En cuanto al tratamiento, los avances recientes han mejorado significativamente el pronóstico del mieloma múltiple. La terapia combinada con agentes como bortezomib, lenalidomida y corticosteroides ha mostrado eficacia para inducir remisiones prolongadas y controlar las complicaciones⁸. El manejo del dolor y la prevención de las fracturas con bisfosfonatos o denosumab son componentes esenciales del tratamiento integral.

Finalmente, este caso enfatiza la importancia de considerar el mieloma múltiple en el diagnóstico diferencial de dolores óseos persistentes en pacientes adultos, especialmente si están acompañados de signos sistémicos o alteraciones analíticas. Una evaluación clínica cuidadosa, combinada con estudios complementarios apropiados, puede evitar retrasos diagnósticos que impacten negativamente en la supervivencia y calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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