Manifestaciones radiológicas y estadiaje del adenocarcinoma ductal de páncreas

AUTORES

1. Jorge Gómez Madrona. Graduado en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. María Pilar Guiral Foz. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Laura Urgel Yagüe. Graduada en Medicina. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El adenocarcinoma ductal de páncreas es una de las neoplasias digestivas con peor pronóstico, debido fundamentalmente a su diagnóstico habitual en estadios avanzados y a la elevada frecuencia de invasión vascular y diseminación metastásica en el momento de la presentación clínica. En este contexto, las técnicas de imagen desempeñan un papel central tanto en el estadiaje inicial como en la selección de pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico y en la reevaluación tras tratamiento neoadyuvante.

La tomografía computarizada multidetector con protocolo pancreático continúa siendo la técnica de referencia para el estadiaje local y la valoración de la relación tumor-vaso, permitiendo clasificar a los pacientes en resecables, borderline resecables y localmente avanzados. La resonancia magnética, especialmente mediante secuencias de difusión, aporta un valor añadido relevante en la detección de metástasis hepáticas sincrónicas no visibles en la TC. En la era de la quimioterapia y quimiorradioterapia neoadyuvantes, la disminución del contacto tumor-vaso y la ausencia de progresión metastásica se han demostrado como mejores predictores de resección con márgenes negativos que la reducción del tamaño tumoral.

PALABRAS CLAVE

Páncreas, adenocarcinoma ductal, tomografía computarizada multidetector, resonancia magnética, estadiaje, resecabilidad.

ABSTRACT

Pancreatic ductal adenocarcinoma is one of the most lethal digestive malignancies, largely because it is most often diagnosed at advanced stages and is frequently associated with vascular invasion and metastatic spread at presentation. Imaging therefore plays a pivotal role not only in initial staging but also in the selection of surgical candidates and in restaging after neoadjuvant treatment.

Multidetector computed tomography with a pancreas-specific protocol remains the reference technique for local staging and for the assessment of tumor–vessel relationships, allowing classification into resectable, borderline resectable, and locally advanced disease. Magnetic resonance imaging, particularly using diffusion-weighted sequences, provides significant added value for the detection of synchronous liver metastases occult on CT. In the setting of neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy, reduction in tumor–vessel contact and absence of metastatic progression have proven to be more reliable predictors of margin-negative resection than tumor size reduction.

KEY WORDS

Pancreas, ductal adenocarcinoma, multidetector computed tomography, magnetic resonance imaging, staging, resectability.

DESARROLLO DEL TEMA

El adenocarcinoma ductal de páncreas (ADP) representa la neoplasia pancreática más frecuente y una de las principales causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial¹. A pesar de los avances en cirugía, oncología médica y radioterapia, la supervivencia global continúa siendo limitada, en gran medida debido a que la mayoría de los pacientes se diagnostican en estadios localmente avanzados o metastásicos, con afectación vascular y diseminación precoz².

La resección quirúrgica completa con márgenes negativos (R0) constituye el único tratamiento potencialmente curativo. Sin embargo, sólo una minoría de pacientes es candidata a cirugía en el momento del diagnóstico, y una proporción relevante de los pacientes intervenidos presenta márgenes positivos o recidiva temprana¹^,². En este contexto, la imagen diagnóstica desempeña un papel esencial, no sólo para determinar la resecabilidad técnica inicial, sino también para seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden beneficiarse de estrategias terapéuticas complejas.

En los últimos años, el uso de quimioterapia o quimiorradioterapia neoadyuvante se ha consolidado en pacientes con tumores borderline resecables o localmente avanzados, e incluso en subgrupos seleccionados de tumores inicialmente resecables con alto riesgo de resección incompleta¹. Este cambio de paradigma ha modificado de forma sustancial los objetivos de la imagen, especialmente en la reevaluación post-tratamiento, donde los criterios morfológicos clásicos han demostrado importantes limitaciones³.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión narrativa y actualizada, desde el punto de vista radiológico, del papel de las técnicas de imagen en el adenocarcinoma ductal de páncreas, con especial énfasis en la estadificación inicial, la valoración de la resecabilidad y la reevaluación tras tratamiento neoadyuvante.

Técnicas de imagen en el cáncer de páncreas:

Tomografía computarizada con protocolo pancreático: técnica y hallazgos clave:

La TCMD con protocolo pancreático específico es la técnica de elección para el estudio inicial y el estadiaje del ADP ^2,4. Las recomendaciones actuales incluyen la adquisición de una fase pancreática (arterial tardía) y una fase venosa portal, con cortes finos y reconstrucciones multiplanares, lo que permite una valoración detallada del tumor y de su relación con las estructuras vasculares adyacentes.

Montejo et al. describen un protocolo estandarizado que optimiza la detección tumoral y la evaluación del eje vascular, combinando alta resolución espacial y adecuada sincronización del contraste⁴. La TCMD permite definir con precisión la relación del tumor con la arteria mesentérica superior, el tronco celíaco, la arteria hepática común y el eje venoso porto-mesentérico, aspectos clave para la determinación de la resecabilidad.

Resonancia magnética:

La RM constituye una técnica complementaria de gran valor en el estudio del ADP, especialmente en casos con lesiones isoatenuantes en TC o cuando existen dudas sobre la presencia de metástasis hepáticas⁵. Su superior contraste tisular, junto con la incorporación sistemática de secuencias de difusión (DWI), mejora la detección y caracterización de lesiones hepáticas pequeñas.

En estudios prospectivos y retrospectivos, la RM hepática con DWI ha demostrado detectar metástasis sincrónicas no visibles en la TC en un porcentaje significativo de pacientes inicialmente considerados potencialmente resecables^5,⁶. Estas lesiones, a menudo subcentimétricas, pueden modificar de forma decisiva la estrategia terapéutica, evitando cirugías no beneficiosas.

Manifestaciones radiológicas primarias del adenocarcinoma pancreático:

En la TCMD, el ADP se manifiesta típicamente como una masa hipovascular respecto al parénquima pancreático normal en fase pancreática, con márgenes mal definidos y tendencia a la infiltración peripancreática^2,4. Son hallazgos frecuentes la dilatación del conducto pancreático principal, la atrofia distal y, en tumores de cabeza pancreática, la dilatación concomitante de la vía biliar (signo del doble conducto).

En RM, el tumor suele ser hipointenso en secuencias T1 e iso-hipointenso en T2, con realce tardío tras la administración de contraste y restricción de la difusión en DWI¹. Estas características permiten una mejor delimitación de lesiones pequeñas y una diferenciación más precisa frente a procesos inflamatorios. Tabla1.

Estadiaje y clasificación por resecabilidad:

Sistema TNM:

El sistema TNM continúa siendo la base de la estadificación anatomopatológica del ADP, aunque su correlación con el estadiaje radiológico preoperatorio es limitada¹. La mayoría de los pacientes se diagnostican en estadios T3 o T4, lo que explica la baja proporción de candidatos a resección inicial.

Valoración de la resecabilidad y relación tumor-vaso

En la práctica clínica, la clasificación por resecabilidad ha adquirido mayor relevancia que el TNM radiológico. Esta clasificación distingue tumores resecables, borderline resecables, localmente avanzados y metastásicos¹^,2.

Zaky et al. describen de forma detallada los criterios basados en la relación tumor-vaso en TCMD, incluyendo el grado de contacto circunferencial, la longitud del contacto, la presencia de estenosis u oclusión y la posibilidad de reconstrucción vascular². Estos parámetros permiten una estratificación precisa del riesgo quirúrgico y orientan la indicación de tratamiento neoadyuvante.

Desde el punto de vista radiológico, la evaluación de la relación tumor–vaso debe ser sistemática y detallada, incluyendo el grado de contacto circunferencial, la longitud del segmento vascular afectado y la presencia de signos indirectos de invasión, como la irregularidad del contorno vascular, la estenosis o el colapso venoso. El contacto tumoral inferior a 180° con las arterias peripancreáticas se asocia a un mayor potencial de resecabilidad, mientras que el contacto circunferencial extenso o la oclusión arterial se consideran criterios de irresecabilidad. En el eje venoso portomesentérico, la afectación tumoral puede ser compatible con resección quirúrgica siempre que exista posibilidad técnica de reconstrucción vascular, aspecto que debe ser específicamente reflejado en el informe radiológico.

Detección de metástasis hepáticas y enfermedad a distancia:

Las metástasis hepáticas representan la principal causa de irresecabilidad del ADP. Aunque la TCMD en fase portal detecta la mayoría de las lesiones macroscópicas, su sensibilidad disminuye para lesiones subcentimétricas^5,⁶.

Marion-Audibert et al. demostraron que la RM hepática con DWI identifica metástasis sincrónicas ocultas en TC en aproximadamente un 10% de pacientes potencialmente resecables⁵. Resultados similares fueron descritos por Rivière et al., con detección adicional de metástasis en hasta el 24% de los casos, especialmente lesiones menores de 5 mm⁶. Estos hallazgos respaldan la incorporación de la RM hepática en el algoritmo de estadiaje preoperatorio.

Reevaluación por imagen tras tratamiento neoadyuvante:

Tras quimioterapia o quimiorradioterapia neoadyuvante, el ADP puede mostrar escasa reducción de tamaño debido a la sustitución tumoral por fibrosis y a los cambios inflamatorios perivasculares persistentes¹^,³. Como consecuencia, los criterios clásicos basados exclusivamente en el tamaño tumoral o en el grado estático de contacto vascular tienden a infraestimar la respuesta real al tratamiento.

Cassinotto et al. demostraron que la disminución del contacto tumor-vaso, especialmente a nivel del eje venoso porto-mesentérico, se asocia de forma significativa con la obtención de márgenes quirúrgicos negativos, siendo un predictor más fiable de resección R0 que la reducción del tamaño tumoral³. Estos resultados han redefinido los objetivos de la imagen en la reevaluación post-neoadyuvante.

Limitaciones actuales de la imagen en el adenocarcinoma ductal de páncreas:

A pesar de los avances técnicos y del papel central de la tomografía computarizada multidetector y la resonancia magnética en el manejo del adenocarcinoma ductal de páncreas, la imagen presenta limitaciones relevantes que deben ser tenidas en cuenta en la toma de decisiones clínicas. En el contexto del estadiaje inicial, la principal limitación continúa siendo la detección de enfermedad metastásica microscópica, especialmente a nivel hepático y peritoneal, responsable de un porcentaje no desdeñable de laparotomías no terapéuticas¹^,².

Tras el tratamiento neoadyuvante, las limitaciones de la imagen estructural se hacen aún más evidentes. La persistencia de contacto tumor–vaso en la TC no permite diferenciar de forma fiable entre tumor viable y cambios fibroinflamatorios inducidos por la quimioterapia o la radioterapia, lo que conlleva una tendencia a sobreestimar la irresecabilidad³^,⁴. De forma similar, la reducción del tamaño tumoral no se correlaciona de manera consistente con la respuesta histopatológica ni con la probabilidad de obtener márgenes quirúrgicos negativos³.

La resonancia magnética, aunque superior a la TC en la detección de metástasis hepáticas pequeñas, tampoco permite una evaluación precisa de la respuesta tumoral local tras neoadyuvancia, y las secuencias funcionales disponibles en la práctica clínica no han demostrado todavía una capacidad suficiente para sustituir los criterios morfológicos clásicos^2,4,5. Por todo ello, la interpretación de los estudios de imagen debe realizarse en un contexto multidisciplinar, integrando los hallazgos radiológicos con los datos clínicos, analíticos y la evolución temporal, evitando decisiones basadas exclusivamente en criterios radiológicos aislados³^,⁴.

Informe radiológico estructurado:

La complejidad del estadiaje del ADP y la necesidad de una comunicación precisa con el comité multidisciplinar justifican el uso de informes radiológicos estructurados^2,⁴. Estos informes deben incluir de forma sistemática la localización tumoral, el tamaño, la relación detallada con cada vaso relevante, la presencia de adenopatías y la evaluación exhaustiva de enfermedad metastásica.

CONCLUSIONES

La imagen desempeña un papel central en el manejo contemporáneo del adenocarcinoma ductal de páncreas. La TCMD con protocolo pancreático es la técnica de referencia para el estadiaje inicial, mientras que la RM, especialmente con difusión, mejora la detección de metástasis hepáticas ocultas. En la era de la terapia neoadyuvante, la disminución del contacto tumor-vaso y la ausencia de progresión metastásica constituyen los principales criterios radiológicos para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de resección R0.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zins M, Matos C, Cassinotto C. Pancreatic adenocarcinoma staging in the era of preoperative chemotherapy and radiation therapy. Radiology. 2018,287:374-390.
2. Zaky AM, Wolfgang CL, Weiss MJ, et al. Tumor–vessel relationships in pancreatic ductal adenocarcinoma at multidetector CT and their influence on treatment planning. Radiographics. 2017,37:93-112.
3. Cassinotto C, Mouries A, Lafourcade JP, et al. Locally advanced pancreatic adenocarcinoma: reassessment of response with CT after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy. Radiology. 2014,273:108-116.
4. Montejo Ganán I, Ángel Ríos LF, Sarría Octavio de Toledo L, Martínez Mombila ME, Ros Mendoza LH. Estadificación mediante tomografía computarizada del carcinoma de páncreas. Radiología. 2018,60:10-23.
5. Marion-Audibert AM, Vullierme MP, Ronot M, et al. Routine MRI with diffusion-weighted imaging to detect liver metastases in patients with potentially resectable pancreatic ductal carcinoma and normal liver CT. AJR Am J Roentgenol. 2018,211:W1-W9.
6. Rivière DM, van Geenen EJM, van der Kolk BM, et al. Improving preoperative detection of synchronous liver metastases in pancreatic cancer with contrast-enhanced and diffusion-weighted MRI. Abdom Radiol. 2019,44:372-380.

ANEXOS

Tabla 1. Papel de las técnicas de imagen en el adenocarcinoma ductal de páncreas