Depresión mayor atípica y resistente: a propósito de un caso clínico

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.11.96.002

AUTORES

1. Isabel Jiménez Lupiañez. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. María Magdalena Martínez Llaría. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Roxana Isabel Singo Guamanarca. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
5. Ana Lorente Rubio. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. María Montero García. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente mujer de 66 años, con antecedentes de múltiples tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos por cuadros depresivos y ansiosos refractarios, ingresa en unidad de hospitalización psiquiátrica para estudio diagnóstico y ajuste terapéutico. Se objetiva un cuadro depresivo mayor con características atípicas, agitación psicomotriz, intensa somatización y antecedentes de fallos terapéuticos, lo cual motiva la indicación de tratamiento biológico con TEC y combinación farmacológica. Durante el ingreso, se valora el perfil de personalidad, el contexto familiar, así como posibles diagnósticos diferenciales, destacando una evolución parcial y una alta complejidad clínica^1,2.

PALABRAS CLAVE

Depresión mayor, somatización, TEC, refractariedad, trastorno de ansiedad, clomipramina, clozapina

ABSTRACT

A 66-year-old woman with a long-standing psychiatric history of refractory depressive and anxiety symptoms was admitted to an inpatient psychiatric unit for diagnostic clarification and treatment adjustment. Her clinical presentation included severe agitation, marked somatization, and poor response to multiple pharmacologic regimens. Electroconvulsive therapy was initiated with partial response. Personality structure, family dynamics, and differential diagnoses such as somatoform disorders and neurodegenerative processes were considered. The case illustrates the challenges in managing treatment-resistant depression in complex patients.

KEY WORDS

Major depression, somatization, treatment resistance, ECT, clozapine, clomipramine.

INTRODUCCIÓN

La depresión resistente al tratamiento constituye un desafío clínico de gran relevancia en la práctica psiquiátrica contemporánea, dada su elevada prevalencia, morbilidad y la complejidad en su manejo terapéutico. Se define como la falta de respuesta adecuada a dos o más tratamientos farmacológicos bien indicados y correctamente administrados, lo que implica una gran heterogeneidad en su presentación clínica y etiopatogénica¹^,².

En este contexto, la comorbilidad con trastornos ansiosos, rasgos de personalidad desadaptativos y manifestaciones somáticas intensas puede contribuir a la cronicidad y refractariedad del cuadro.

Además, la presencia de síntomas atípicos, como somatización exacerbada y agitación psicomotriz, añade un nivel de complejidad diagnóstica y terapéutica, dificultando la evaluación precisa del trastorno afectivo subyacente y la elección del tratamiento óptimo. En pacientes de edad avanzada, este panorama se complica aún más por la posible coexistencia de comorbilidades médicas y procesos neurodegenerativos incipientes, lo que requiere una valoración multidimensional.

El caso que se presenta ejemplifica la complejidad de una paciente con depresión mayor grave y refractaria, en la que convergen factores psicobiográficos, clínicos y sociales que dificultan la remisión completa. La combinación de intervenciones farmacológicas avanzadas, incluyendo la terapia electroconvulsiva (TEC), y el análisis detallado del contexto familiar y de personalidad constituyen elementos clave en el abordaje terapéutico integral. Este informe pretende destacar la importancia de una evaluación exhaustiva y un tratamiento individualizado en pacientes con cuadros clínicos tan complejos, a fin de optimizar los resultados y minimizar la carga asociada a esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de ingreso:

Paciente remitida por su psiquiatra de referencia a urgencias con indicación de ingreso por posible cuadro de depresión agitada, refractaria al tratamiento ambulatorio.

Psicobiografía:

Mujer de 66 años, natural de Cuenca, casada desde los 27 años, madre de dos hijos adultos. Cursó estudios de Magisterio que no finalizó, dedicándo posteriormente al trabajo en el negocio familiar de hostelería, actividad que abandonó hace 13 años coincidiendo con los primeros síntomas de afectación funcional. Es la tercera de cuatro hermanos, con relaciones familiares relativamente armoniosas, aunque con cierto patrón de subordinación e influencia por parte de los hermanos mayores. Describe una infancia sin acontecimientos traumáticos explícitos, aunque marcada por una educación estricta y rígida. Se reconoce como una persona «entregada a los demás, muy activa socialmente y buena trabajadora si alguien la dirige», pero también miedosa, insegura, dependiente y con baja tolerancia al malestar. Estas características fueron notorias desde la adolescencia, etapa en la que comenzó a mostrar rasgos ansiosos y cierta evitación social. En el entorno conyugal, ha delegado históricamente la toma de decisiones en su esposo, quien ejerce un rol protector y organizador. La paciente refiere sentimientos de insuficiencia personal y necesidad constante de validación externa. Este patrón de dependencia emocional se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y ha influido en su manera de afrontar los conflictos y los tratamientos, con escasa autonomía decisional y una necesidad marcada de apoyo continuo³.

Antecedentes médicos quirúrgicos:

Hipertensión arterial ocasional. No constan cirugías.

Antecedentes de salud mental personales:

Antecedentes psiquiátricos de larga evolución desde 2016, con múltiples tratamientos: antidepresivos (paroxetina, sertralina, venlafaxina, vortioxetina, duloxetina), ansiolíticos (bromazepam, clonazepam, diazepam), antipsicóticos (quetiapina, olanzapina, sulpiride) y estabilizadores del ánimo (sales de litio). Ingresos previos en Hospital de Día y en centro especializado (ITA Prisma). Diagnósticos anteriores incluyen trastorno de ansiedad generalizada, trastorno somatomorfo, y trastorno de personalidad dependiente. No consumo de tóxicos.

Enfermedad actual:

La paciente presenta un cuadro de evolución crónica con un empeoramiento progresivo en los últimos meses, caracterizado por un estado de ánimo depresivo grave acompañado de sintomatología ansiosa intensa y somatización generalizada. Refiere persistente sensación de tristeza profunda, desesperanza y anhedonia completa, con incapacidad para experimentar placer o motivación en actividades cotidianas, lo que ha provocado un significativo deterioro funcional en ámbitos personales y sociales. Manifiesta también ideación tanática sin intención o plan concreto de suicidio, lo que refleja un estado de sufrimiento subjetivo elevado.

Además, relata síntomas físicos difusos y recurrentes, como palpitaciones generalizadas, hormigueos en extremidades, sensación constante de opresión cefálica y dificultad respiratoria subjetiva, sin correlato orgánico que justifique dichas manifestaciones. La paciente refiere asimismo episodios de inquietud psicomotriz, desasosiego permanente y crisis de ansiedad que interfieren en su calidad de vida y capacidad de relajación, agravándose particularmente durante las primeras horas del día, acompañadas de cefaleas tensionales. El sueño se mantiene preservado y reparador, aunque se describen ensoñaciones de contenido angustioso.

El cuadro actual es refractario a múltiples esquemas farmacológicos previamente instaurados, incluyendo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, ansiolíticos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo, con respuestas parciales y de corta duración. La persistencia de sintomatología somática intensa y la coexistencia de rasgos de personalidad dependiente y anancástica dificultan la adherencia y eficacia terapéutica. La complejidad clínica del caso ha motivado el ingreso hospitalario para estudio diagnóstico exhaustivo, optimización del tratamiento farmacológico y la implementación de estrategias terapéuticas combinadas, incluyendo la aplicación de terapia electroconvulsiva¹.

Exploración física y pruebas complementarias:

Exploración física sin hallazgos relevantes. Analítica general, perfil tiroideo y resto de valores sin alteraciones. Radiografía de tórax normal. RM cerebral con lesiones inespecíficas en sustancia blanca, sin hallazgos agudos. Valoración neurológica sugiere síndrome de inestabilidad multifactorial, sin signos de parkinsonismo ni ataxia.

Exploración psicopatológica:

La paciente está consciente, alerta y orientada en tiempo, espacio y persona, con aspecto cuidado, pero actitud cohibida y colaboración adecuada. La atención es fluctuante, requiriendo repetición de preguntas. Muestra tensión y ansiedad manifiesta, con discurso quejumbroso centrado en intenso malestar físico y mental, acompañado de llanto ocasional. Refiere síntomas somáticos múltiples (palpitaciones, hormigueos, sensación de ahogo, opresión cefálica) y temor inespecífico. En la esfera afectiva, presenta un estado claro de hipotimia con ideación tanática pasiva sin ideación autolítica activa estructurada durante el momento de la entrevista, tristeza profunda, desesperanza, anhedonia completa y apatía, con fluctuación circadiana del ánimo. La tensión motora es evidente, con inquietud psicomotriz y desasosiego constante, empeoramiento matutino de cefaleas tensionales y sueño conservado, pero con ensoñaciones angustiosas. No se detectan alteraciones sensoperceptivas ni deterioro cognitivo. El pensamiento está dominado por cogniciones depresivas y catastrofismo. Impresiona rasgos de personalidad tipo dependiente anancástica. La paciente es consciente de su enfermedad y expresa deseo de mejoría. Juicio de la realidad suficiente.

Impresión diagnóstica:

Trastorno depresivo persistente con episodio depresivo mayor grave y características atípicas. Importante componente ansioso, somatización e hipocondría. Rasgos de personalidad dependiente y anancástica.

Diagnósticos diferenciales:

Se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales:

1. Trastorno por síntomas somáticos: La presencia de múltiples síntomas físicos sin correlato médico directo, su intensidad y la demanda de atención médica podrían sugerir este trastorno. Sin embargo, la dimensión afectiva y cognitiva depresiva claramente predominante, junto con la respuesta parcial al abordaje antidepresivo, orienta más hacia un trastorno del estado de ánimo con somatización.
2. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): Aunque hay síntomas compatibles (preocupación constante, inquietud motora), la intensidad del ánimo deprimido, la anhedonia, la ideación de muerte y la pérdida funcional justifican el diagnóstico primario de depresión mayor. El TAG se considera comorbilidad.
3. Trastorno de personalidad (dependiente/anancástico): Contribuyen al patrón clínico, especialmente en la cronificación, dificultad para la toma de decisiones y dependencia del entorno, pero no explican por sí solos el cuadro depresivo actual.
4. Trastorno neurocognitivo mayor: Se consideró ante la evolución desfavorable y la edad, pero se descartó por la preservación de funciones cognitivas y hallazgos de neuroimagen sin relevancia.
5. Depresión psicótica vs. funcional: No se identifican elementos claros de psicosis (delirios o alucinaciones), aunque se valora la posibilidad de un trastorno afectivo grave con fenómenos somatomorfos intensos.

Plan terapéutico:

Se diseñó un plan terapéutico integral, orientado a abordar la complejidad clínica y la refractariedad del cuadro. Inicialmente, se optó por la combinación de antidepresivos con distintos mecanismos de acción: clomipramina (antidepresivo tricíclico con efecto serotoninérgico y noradrenérgico), mirtazapina (antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico) y tianeptina (antidepresivo atípico con propiedades moduladoras del estrés). Esta estrategia busca maximizar la respuesta farmacológica mediante sinergias y compensar posibles resistencias¹^,⁴.

Paralelamente, se mantuvo el uso controlado de benzodiacepinas para manejar la intensa ansiedad y agitación psicomotriz, siempre bajo vigilancia para evitar dependencia y sedación excesiva.

Ante la persistencia de síntomas graves y la historia de fallos terapéuticos, se introdujo clozapina a dosis bajas, en consideración a sus propiedades antidepresivas y ansiolíticas en cuadros resistentes, con monitoreo estrecho por sus efectos secundarios.

Se implementó tratamiento con terapia electroconvulsiva (TEC), con un ciclo inicial de 18 sesiones, dada la evidencia clínica que respalda su eficacia en depresión mayor grave y resistente, especialmente en presencia de agitación psicomotriz y somatización intensa. Durante el proceso, se evaluó la tolerancia, la respuesta y los efectos secundarios, ajustando dosis y frecuencia para optimizar resultados.

Además, se recomendó seguimiento estrecho con frecuentes visitas por el equipo de salud mental, apoyo psicosocial y acompañamiento familiar, para reforzar la adhesión al tratamiento y mejorar la funcionalidad global.

Se prevé mantener un seguimiento ambulatorio intensivo, con posibilidad de continuar con TEC en mantenimiento o valorar la introducción futura de esketamina, según evolución clínica y tolerancia. Complementariamente, se planifican intervenciones psicoterapéuticas adaptadas a las características de personalidad de la paciente y a su estado anímico, para favorecer el afrontamiento y la reinserción social.

Evolución:

Durante el ingreso, la paciente mostró una adaptación progresiva a la dinámica de la unidad. En los primeros días, predominó la inhibición conductual y elevada ansiedad, con escasa participación en actividades terapéuticas. Tras el inicio del tratamiento con TEC, se observaron signos de mejoría clínica, con reducción moderada de la ansiedad, leve mejoría del ánimo y disminución en la intensidad de las quejas somáticas. La respuesta al tratamiento fue parcial y fluctuante, con episodios de rumiación persistente y quejas somáticas no justificadas por hallazgos médicos. La paciente logró una participación más activa en intervenciones grupales y mantuvo una actitud colaboradora con el equipo terapéutico. No obstante, persistió una afectividad deprimida de base y preocupaciones hipocondríacas. En el momento del alta, se consiguió una estabilización parcial del cuadro afectivo, mejoría funcional limitada y establecimiento de un plan de continuidad terapéutica en régimen ambulatorio intensivo, con apoyo familiar y visitas domiciliarias programadas.

DISCUSIÓN

El caso ejemplifica las dificultades diagnósticas y terapéuticas en el manejo de una depresión mayor grave con características atípicas y elevada somatización en una paciente de edad avanzada. La evolución clínica refractaria a múltiples líneas farmacológicas, así como la comorbilidad ansiosa y la presencia de rasgos de personalidad dependientes y anancásticos, configuran un perfil de alta complejidad clínica. La presencia de síntomas somáticos persistentes y una marcada focalización corporal sin base orgánica clara requiere una cuidadosa diferenciación diagnóstica respecto a trastornos somatomorfos, sin perder de vista la interacción entre lo afectivo, lo ansioso y lo somático.

La introducción de TEC como intervención biológica fue clave ante la falta de respuesta a psicofármacos, aunque su efecto fue parcial y limitado en el tiempo. Este dato subraya la necesidad de considerar enfoques terapéuticos integrados, incluyendo terapias de tercera generación, técnicas de regulación emocional y atención plena, así como soporte familiar intensivo. El abordaje debe contemplar no solo la remisión sintomática, sino también la mejora funcional, la adherencia y la calidad de vida, factores especialmente relevantes en pacientes con sintomatología crónica e invalidante.

La ausencia de deterioro cognitivo relevante, la preservación del juicio y la organización del pensamiento, así como la buena alianza terapéutica, constituyen elementos pronósticos favorables que pueden ser reforzados en la intervención ambulatoria. En este sentido, resulta esencial asegurar la continuidad asistencial, la intervención precoz ante recaídas y la coordinación con recursos comunitarios. Este caso ilustra la importancia de una valoración global e interdisciplinar para evitar la medicalización excesiva y promover un modelo de atención centrado en la persona⁴.

CONCLUSIONES

Nos encontramos ante un cuadro de depresión mayor grave y refractaria en paciente con múltiples factores de vulnerabilidad, entre ellos la personalidad predisponente, la somatización y la comorbilidad ansiosa. La respuesta clínica ha sido parcial, con fluctuaciones sintomáticas, lo que obliga a mantener un abordaje intensivo y multidisciplinar. Las intervenciones terapéuticas como la terapia electroconvulsiva, junto con una adecuada red de apoyo familiar y continuidad asistencial estructurada, serán fundamentales en el mantenimiento de la mejoría clínica, la prevención de recaídas y la mejora de la funcionalidad a medio y largo plazo. Este caso enfatiza la importancia de la individualización del tratamiento, la necesidad de intervenciones prolongadas en el tiempo y la integración de modelos psicoterapéuticos y psicosociales como componentes esenciales del proceso terapéutico²^,³.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006;163(11):1905–17.
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4. Pompili M, Lester D, Dominici G, Giordano G, Tatarelli R, Girardi P. Suicide risk in treatment-resistant depression: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:125–40.