Diverticulitis aguda como causa más frecuente de dolor en fosa iliaca izquierda

AUTORES

1. Irene Uldemolins Gómez. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza. España.
2. Inmaculada Callejas Gil. Médico de Familia en Centro de Salud de La Almunia, Zaragoza. España.
3. Marina Martín Pérez. Médico de Urgencias Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza, España.

RESUMEN

La diverticulitis aguda supone la causa más frecuente de dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda y la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular. Pueden encontrarse divertículos colónicos hasta en el 60% de los individuos, fundamentalmente en colon descendente y sigma. En la mayoría de los casos, se trata de una diverticulitis aguda leve o no complicada (supone el 75% de los diagnósticos de la enfermedad diverticular sintomática). Pueden llegar a complicarse con un absceso o con una peritonitis difusa en el 15% de los casos.

A continuación, se presenta el caso de una paciente que acude a nuestro servicio de Urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, náuseas y vómitos. En el TC abdominal que se realizó para completar el estudio se objetivó una diverticulitis aguda con peritonitis fecaloidea (Hinchey IV), precisando intervención quirúrgica urgente para su manejo.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad diverticular, diverticulitis, fosa iliaca izquierda, intervención de Hartmann.

ABSTRACT

Acute diverticulitis is the most common cause of left iliac fossa abdominal pain and the most frequent complication of diverticular disease. Colon diverticula can be found in up to 60% of individuals, primarily in the descending colon and sigmoid. In most cases, it is a mild or uncomplicated acute diverticulitis (75% of diagnoses of symptomatic diverticular disease). About 15% of cases may complicate with an abscess or diffuse peritonitis.

The following presents the case of a patient who came to our Emergency Department with abdominal pain in the left iliac fossa, nausea, and vomiting. A CT scan was performed to complete the study, revealing acute diverticulitis with fecal peritonitis (Hinchey IV), requiring urgent surgical intervention for management.

KEY WORDS

Diverticular disease, diverticulitis, left iliac fossa, Hartmann’s procedure.

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal agudo representa un 10% de las consultas en un servicio de urgencias. Las causas más frecuentes suelen ser: dolor abdominal inespecífico (40%), apendicitis aguda (20%), enfermedad biliar (10%), diverticulitis (9%), perforación gastrointestinal (5%), íleo adinámico (5%), cólico renal (5%), pancreatitis (4%) y enfermedad inflamatoria intestinal (0,6%)².

En todos los pacientes que consultan por dolor abdominal agudo es necesario establecer las siguientes prioridades ²:

• Identificar la presencia de síntomas y signos que denoten inestabilidad hemodinámica.
• Discernir si se trata de un problema médico o quirúrgico.
• Buscar la causa desencadenante del cuadro.
• Instaurar el tratamiento necesario.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de una mujer de 64 años, sin antecedentes personales de interés ni tratamiento habitual, que consulta en nuestro servicio de Urgencias por un dolor abdominal a nivel de fosa iliaca y flanco izquierdos de 4 días de evolución, con irradiación hacia región hipogástrica, con náuseas y vómitos asociados. Niega fiebre termometrada en domicilio. En tratamiento analgésico con Paracetamol y Dexketoprofeno alternos cada 4 horas, sin mejoría sintomática.

A la exploración presenta regular estado general, con diaforesis y palidez cutánea. Taquicárdica a unos 120 latidos por minuto. A la palpación abdominal: abdomen blando, depresible, refiere doloroso a la palpación de fosa ilíaca izquierda (FII) con defensa abdominal focal.

Se solicita analítica de sangre con hemograma, bioquímica, coagulación y sedimento de orina, destacando la elevación de reactantes de fase aguda con PCR de 42 y procalcitonina de 14, así como una insuficiencia renal aguda con Cr 1.59 y FG 34. Hemograma y coagulación sin alteraciones, sedimento de orina no patológico. Se solicita ecografía abdominal para completar estudio, siendo necesario ampliar el mismo con TC abdominal dado el mal abordaje ecográfico. En TC abdominal informan de engrosamiento parietal en un segmento extenso de sigma (aproximadamente 7,9 cm) asociado a múltiples divertículos parietales que se acompañan de cambios inflamatorios agudos locorregionales (reticulación de la grasa pericólica, líquido libre, pequeños ganglios de aspecto reactivo…). Se identifica un defecto parietal con comunicación de la luz intestinal a la cavidad peritoneal con contenido fecaloideo extraluminal, todo ello en relación con peritonitis fecaloidea. Además, se visualiza una colección con contenido líquido y aéreo situada entre asas a nivel de mesentérico, que se extiende a nivel caudal situándose entre la vejiga y el útero, de aproximadamente 5 x 3,5 x 11 cm en sus ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal (es anfractuosa, difícil de estimar sus medidas). Burbujas de neumoperitoneo de predominio anterior. Leve prominencia pielocalicial y ureteral proximal de la vía excretora izquierda, probablemente secundaria a cambios inflamatorios.

Tras tener los resultados de TC abdominal se avisa a cirugía de guardia para valoración por su parte. Indicando intervención quirúrgica urgente, realizando sigmoidectomía con colostomía terminal (intervención de Hartmann).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El dolor abdominal a nivel de fosa ilíaca izquierda (FII) es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica clínica habitual, suponiendo un reto diagnóstico¹. Anatómicamente, en esta región coinciden estructuras como el colon sigmoide, el uréter izquierdo, la vejiga urinaria, el ovario izquierdo, los vasos ilíacos y la articulación sacroilíaca izquierda¹.

Es esencial para el abordaje la realización de una buena historia clínica, valorando edad, sexo, inmunosupresión, factores de riesgo cardiovasculares, cirugías previas, consumo de fármacos o tóxicos. En cuanto a las características del dolor, la velocidad de instauración y su intensidad nos orientarán sobre su etiología, así como la relación del dolor con la ingesta, la defecación, el ciclo menstrual o la micción. La exploración física debe comenzar con una valoración del estado general del paciente. La inspección del abdomen identificará cicatrices y hernias. La auscultación, deberá ser previa a la palpación, y nos indicará si existe silencio abdominal, que puede ser indicativo de peritonitis, o ruidos de lucha, en el caso de obstrucción intestinal. La palpación comenzará siempre por la zona menos dolorosa; nos localizará el dolor, valorará la existencia de defensa muscular o irritación peritoneal. Por último, la percusión nos informa sobre la posible existencia de timpanismo, como en el caso de la obstrucción intestinal o la pérdida de la matidez hepática en casos de neumoperitoneo¹.

Entre las pruebas complementarias, debe incluirse un estudio analítico con hemograma, bioquímica general con reactantes de fase aguda, estudio de coagulación y análisis sistemático de orina. En la mujer fértil, es recomendable solicitar también una prueba de gestación. La radiología simple de tórax y abdomen es de utilidad inicial ante la sospecha de perforación de víscera o en la obstrucción intestinal. Si se confirman esas situaciones o en otras situaciones clínicas, es preciso valorar la realización de una ecografía abdominal y/o ginecológica o una tomografía computarizada (TC) abdominal para completar el estudio¹.

La diverticulitis aguda supone la causa más frecuente de dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda y la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular. Pueden encontrarse divertículos colónicos hasta en el 60% de los individuos de 80 años, fundamentalmente en colon descendente y sigma¹. En la mayoría de los casos, se trata de diverticulitis aguda leve o no complicada (75% de los diagnósticos de la enfermedad diverticular sintomática)³. Pueden llegar a complicarse el 15% de los casos con un absceso o con una peritonitis difusa¹. Siendo el riesgo de recurrencia tras un primer episodio del 30%¹.

La enfermedad diverticular se puede dividir en diverticulitis aguda complicada y no complicada. La diverticulitis complicada a su vez puede dividirse en diferentes categorías según la tomografía axial computarizada (TC), ya que la morbilidad y mortalidad de esta condición es muy variable. Tradicionalmente, la clasificación más usada ha sido la de Hinchey, que divide la diverticulitis aguda complicada en subgrupos, basado en el grado y extensión del proceso inflamatorio-infeccioso⁶:

• Hinchey I: Absceso o flemón pericólico.
• Hinchey II: Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal.
• Hinchey III: Peritonitis purulenta generalizada.
• Hinchey IV: Peritonitis fecaloidea generalizada.

La diverticulitis aguda no complicada se define clásicamente como la inflamación limitada a la pared del colon o la grasa pericólica ante la ausencia de perforación, absceso, fístula o sangrado (Hinchey I)³. En la diverticulitis del colon sigmoide el dolor inicialmente puede ser de tipo cólico, aunque por lo general es continuo, localizado en la fosa ilíaca izquierda (FII), y empeora con la defecación. Puede haber diarrea inicial, fiebre (39-40º) y escalofríos. Es frecuente en mujeres mayores de 60 años². En la exploración puede detectarse sensación de empastamiento o masa en la FII, con signos localizados de irritación peritoneal, si bien con frecuencia es difícil, dada la mayor frecuencia de este proceso en pacientes obesos ². En las pruebas analíticas destaca la leucocitosis con desviación izquierda y la elevación de la PCR. Ante la sospecha de este cuadro, hay que realizar un TC abdominal urgente, incluso en pacientes que se han dado de alta recientemente con este diagnóstico, para categorizar el grado de diverticulitis y valorar la evolución, respectivamente. De esta forma, los pacientes con diverticulitis leves se pueden dar de alta desde urgencias con tratamiento antibiótico y control en consulta externa de cirugía ². El tratamiento ha sido clásicamente la antibioterapia². En la actualidad en la diverticulitis aguda no complicada documentada radiológicamente en paciente sanos, jóvenes, en ausencia de fiebre o datos de sepsis, sin comorbilidades importantes (diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o renal, inmunosupresión), con una buena tolerancia oral, sin alteraciones cognitivas ni psiquiátricas y con un adecuado apoyo social³, se puede optar por no incluir antibióticos en el tratamiento prescrito. De optar por el tratamiento antibiótico, sería con amoxicilina-clavulánico asociado a ciprofloxacino o cefixima por vía oral. En la diverticulitis con criterios de gravedad o complicada está indicado el tratamiento intravenoso (ertapenem asociado a piperacilina-tazobactam es una de las pautas utilizadas)².

En el caso de las diverticulitis complicadas, el absceso es la complicación más común (ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes). Los pacientes con abscesos pequeños (<3–4 cm de diámetro), flemones (áreas localizadas de inflamación o hinchazón de los tejidos blandos) o pequeñas cantidades de aire extraluminal generalmente pueden ser tratados sólo con antibioterapia⁵. Los abscesos más grandes suelen requerir drenaje percutáneo para su manejo cuando la antibioterapia no ha sido suficiente⁵. En pacientes seleccionados (inmunodeprimidos o con enfermedad cardíaca o pulmonar graves), se podría intentar la observación (sin cirugía) después del drenaje percutáneo de un absceso diverticular colónico. Sin embargo, la evidencia actual, sugiere que la diverticulitis complicada con un absceso suele estar asociada con una alta probabilidad de cirugía resectiva, y el manejo conservador por sí solo puede generar diverticulitis crónicas o recurrentes⁵. El manejo quirúrgico de la diverticulitis complicada está en evolución y se está optando, en general, por procedimientos menos agresivos. La resección quirúrgica suele ser necesaria cuando la diverticulitis se complica con una fístula u obstrucción crónica debido a una estenosis. Se requiere intervención quirúrgica urgente en pacientes con sepsis y/o peritonitis difusa (estadios III y IV de Hinchey) o en aquellos que no responden a la terapia conservadora⁵.

Históricamente, se ha realizado una colectomía sigmoidea con colostomía terminal (procedimiento de Hartmann, que lleva un extremo del intestino grueso a través de la pared intestinal), pero este procedimiento está asociado con la necesidad de una cirugía mayor posterior para restaurar la continuidad intestinal. Esta intervención también está asociada con una tasa significativa de complicaciones perioperatorias y riesgo de estoma permanente, aunque suelen estar relacionadas con la enfermedad y comorbilidades del paciente, más que con el procedimiento quirúrgico en sí. Como alternativa, se ha propuesto la colectomía sigmoidea con anastomosis primaria (con o sin ileostomía de derivación en asa), que parece estar asociada con una menor mortalidad general. También se ha propuesto el lavado laparoscópico como un medio para controlar la peritonitis purulenta (no fecaloidea), permitiendo una resección electiva posterior con anastomosis primaria, lo que reduce el riesgo de estoma permanente. Sin embargo, en la actualidad, su uso no se recomienda fuera de ensayos clínicos, dado que se ha visto en una revisión sistemática, que tiene un mayor riesgo de complicaciones mayores en comparación con la resección primaria para la diverticulitis en estadio III de Hinchey. La resección primaria con anastomosis sigue siendo el procedimiento de elección para el manejo de la diverticulitis aguda complicada con perforación, ya que la tasa de reversión de estoma y las complicaciones son menores que con el procedimiento de Hartmann. Sin embargo, el enfoque quirúrgico más adecuado debe seleccionarse siempre caso por caso, según factores individuales como la localización y extensión de la inflamación, así como la estabilidad del paciente y las comorbilidades⁵.

BIBLIOGRAFÍA

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