Hemorragias del alumbramiento y del puerperio. Atonía uterina. Hematomas genitales. Coagulopatías obstétricas. Conducta obstétrica. Atención de la matrona

 

AUTORES

1. Alicia Román Rojas. Matrona. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Francisco Javier Álvarez Arjonilla. Matrón. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. María Jiménez Amuedo. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Laura Santos Rodríguez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La hemorragia posparto (HPP) representa la principal causa de morbimortalidad materna a nivel mundial, siendo la atonía uterina su etiología más frecuente. Se clasifica como primaria si ocurre en las primeras 24 horas tras el parto y secundaria si aparece hasta seis semanas después. Las principales causas se resumen en la regla de las 4 T: tono (atonía), trauma, tejidos retenidos y trombina (coagulopatías).

El diagnóstico es clínico y requiere actuación inmediata mediante medidas generales de soporte vital y terapias específicas según la causa. Entre las estrategias de prevención más eficaces se encuentra el manejo activo del alumbramiento, que incluye el uso de uterotónicos como la oxitocina, el masaje uterino y la tracción controlada del cordón umbilical.

Otras complicaciones como los hematomas genitales requieren vigilancia y, en casos severos, intervención quirúrgica. Asimismo, las coagulopatías congénitas como la enfermedad de Von Willebrand, hemofilia o deficiencias de factores aumentan el riesgo de sangrado y deben ser controladas de forma multidisciplinaria.

La matrona desempeña un papel esencial en la detección precoz, tratamiento inicial y seguimiento del puerperio, tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria, así como en la educación sanitaria de la mujer y su familia.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia posparto, atonía uterina, hematomas genitales, coagulopatía, matronería.

ABSTRACT.

Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal morbidity and mortality worldwide, with uterine atony being the most common cause. It is classified as primary when it occurs within the first 24 hours after delivery and secondary when it occurs up to six weeks postpartum. The main causes are summarized by the «4 Ts» rule: tone (atony), trauma, retained tissue, and thrombin (coagulopathies).

Diagnosis is clinical and requires immediate action with general life support measures and specific treatments based on the underlying cause. One of the most effective preventive strategies is active management of the third stage of labor, which includes the use of uterotonic agents like oxytocin, uterine massage, and controlled cord traction.

Other complications, such as genital hematomas, require close monitoring and, in severe cases, surgical intervention. Additionally, congenital coagulopathies such as Von Willebrand disease, hemophilia, or factor deficiencies increase the risk of bleeding and require multidisciplinary management.

Midwives play a crucial role in early detection, initial treatment, and postpartum follow-up, both in hospital and primary care settings, as well as in health education for the woman and her family.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, uterine inertia, perineal haematomas, coagulopathy, midwifery.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia obstétrica es la principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el mundo. De las muertes existentes por hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto representa aproximadamente tres cuartas partes de los casos¹. La distribución de morbimortalidad varía entre los diferentes países del mundo. En España la HPP explica aproximadamente el 23% de las muertes maternas².

La hemostasia después del parto se logra mediante la interacción de varios elementos, entre ellos, la contracción del miometrio, que provoca la vasoconstricción de los vasos sanguíneos en el área de la placenta tras su desprendimiento. También intervienen factores hemostáticos locales en la decidua, así como factores sistémicos de coagulación².

Las causas de HPP, incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la atonía. El diagnóstico es clínico y el tratamiento ha de abarcar unas medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los partos³.

 

OBJETIVOS

Objetivo general.

Proporcionar la evidencia científica pertinente para la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de la hemorragia posparto, atonía uterina, hematomas genitales y coagulopatías obstétricas.

Objetivos específicos:

• Conocer la principal etiología de las hemorragias del postparto y cómo abordarlas.
• Identificar la conducta a tomar ante la presencia de un hematoma genital en el periodo del postparto.
• Examinar cuáles son las principales coagulopatías obstétricas.
• Definir el papel de la matrona en las diferentes situaciones clínicas.

 

METODOLOGÍA

La siguiente estrategia de búsqueda se ha llevado a cabo con el objetivo de obtener la información más reciente y oportuna acerca de nuestro tema de interés.

Para ello, las fuentes consultadas fueron PubMed, Embase y Google Scholar. Además, también se realizaron búsquedas en otras fuentes oficiales tales como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia (SAGO).

Los términos estandarizados utilizados fueron “Postpartum Hemorrhage” “Uterine Inertia” “Perineal haematomas”, “coagulopathy” y “midwifery”, unidas con los operadores booleanos AND y OR. El uso de las comillas (“”) ha sido necesario para determinar palabras compuestas como un único descriptor.

La búsqueda se ha limitado a las publicaciones de los últimos 10 años (2015-2025), y solo se han incluido artículos gratuitos con acceso al texto completo tanto en español como en inglés. La gran mayoría de fuentes utilizadas provienen de revistas de gran relevancia en el ámbito del conocimiento.

RESULTADOS

Conocer la principal etiología de las hemorragias del postparto y cómo abordarlas.

La Hemorragia Postparto (HPP) se define clásicamente como una pérdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por cesárea. Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido en dichos procedimientos y a que en general se tiende a subestimar, se define de mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso hemodinámico de la paciente⁴.

El flujo sanguíneo del útero a término es aproximadamente 600 ml por minuto en contraste con 60 ml por minuto en paciente no gestante. El control del sangrado posparto depende fundamentalmente de la contracción uterina y en menor grado de la activación de los factores de la coagulación².

Se clasifican en primarias que son aquellas que ocurren dentro de las primeras 24 horas postparto y secundarias que son aquellas que ocurren entre las 24 horas y las 6 semanas postparto⁴.

Las causas más frecuentes de la HPP son las siguientes. Una manera sencilla de recordarlas es siguiendo la “regla de las 4 T”⁴:

• Tono: Incluye la atonía uterina, responsable del 80-90% de las HPP⁴.
• Trauma: Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y laceraciones de cuello y vagina.
• Tejidos: Incluye retención de restos placentarios y coágulos y placentación anormal (acretismo placentario)⁴.
• Trombina: Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas⁴.

 

Además de estas causas descritas, existen otros factores de riesgo como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina, y el hecho de haber sufrido una HPP en una gestación anterior. El conocimiento sobre si una gestante presenta alguno de estos factores de riesgo es una parte importante para la prevención de la HPP, pero no hay que olvidar que hasta 2/3 de las HPP ocurren en mujeres sin ningún factor de riesgo⁴.

Atonía uterina. Se define como la incapacidad del útero para relajarse adecuadamente tras el parto. Es la causa más frecuente de las HPP. Los factores de riesgo de la atonía uterina son la sobredistensión uterina (por gestación múltiple, polihidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad) o corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada)³.

Para su prevención, hay evidencia científica significativa del uso del manejo activo de la tercera etapa del parto, lo cual consiste en:

1. Administración de fármacos uterotónicos tras el primer minuto del nacimiento.
2. Tracción controlada, suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo compresión a su vez en el fondo uterino durante la contracción. Ha mostrado mayor utilidad para la prevención de la HPP que para su tratamiento.
3. Masaje uterino post alumbramiento. Hay que asegurarse de que no haya relajación del útero luego de detener los masajes.
4. Vaciamiento vesical.

 

Si con este primer manejo activo, no se consiguiera controlar la HPP se debe:

1. Buscar ayuda: avisar al personal disponible para trabajar en equipo, asignando a un responsable, encargado de coordinar las diversas maniobras⁵.
2. Monitorizar, si es posible con monitor automático, la presión arterial, el pulso y la saturación arterial de oxígeno. Instaurar oxigenoterapia de soporte con mascarilla si es necesario⁵.
3. La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Comenzaremos con la canalización de 2 vías periféricas separadas del mayor calibre posible 14G o 16G, extracción de analítica para hemograma, coagulación (incluir fibrinógeno), función renal, hepática y pruebas cruzadas (avisar banco de sangre)².
4. Ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato (preferentemente calientes) a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos). Se valorará si es necesario la reposición de sangre y factores de coagulación².
5. Colocar una sonda urinaria permanente con control horario de diuresis. Esto favorece la contracción del útero y sirve para evaluar la función renal⁵.
6. Efectuar compresión bimanual uterina (interna-externa)⁵.
7. Identificar la causa del sangrado. Hay que recordar que la atonía uterina es la causa más frecuente de HPP precoz. Por ello, si nos encontramos un útero blando, comenzaremos la administración de fármacos uterotónicos:
   1. Oxitocina: 5 UI en bolo IV en 30 sg, se puede repetir dosis o 10 UI IM/IMM/ o de 10 a 40 unidades en 500 a 1000 ml de SSF en perfusión Dosis máxima 60 UI. Es el fármaco de elección en las HPP, Sin embargo, requiere de unas medidas de transporte y almacenamiento en frío (2-8ºC), por tanto, en aquellos entornos donde no estén disponibles estas medidas de conservación, no es garantizada la calidad y efectividad de la oxitocina siendo por ello necesario el uso de otros uterotónicos. Otras opciones incluyen carbetocina, misoprostol o alcaloides ergotamínicos².
   2. Metilergometrina 0,25 mg i.m/i.m.m. o 0,125 mg i.v. cada 5 min (máximo 5 dosis) Contraindicada en pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA⁵.
   3. Carboprost (Pg F2α) 250 μg i.m./i.m.m. cada 15 minutos (máximo 8 dosis). Una alternativa al carboprost es el misoprostol (prostaglandina E1), si bien la indicación de HPP no figura en la ficha técnica del fármaco en España,en una reciente revisión sistemática, 200 μg por vía oral asociados a 400 μg por vía sublingual o rectal redujeron significativamente la incidencia de HPP > 500 ml una vez instaurada la hemorragia. Una reciente revisión Cochrane demuestra que el misoprostol a dosis de 800 μg por vía rectal es un fármaco de mayor efectividad que la oxitocina o que la combinación de oxitocina con metilergometrina (nivel de evidencia Ia)⁵.
8. Taponamiento intrauterino con un Balón intrauterino (balón de bakri). Estudios observacionales le confieren una tasa de éxito del 83%-95%, con una supervivencia cercana al 100%. Se recomienda poner un taponamiento vaginal alrededor del cérvix, compresa con antiséptico y comprobación ecográfica de su correcta colocación².
9. Embolización o colocación de balones intraarteriales (en arterias hipogástricas para la detección de flujo sanguíneo)².
10. Laparotomía: Ligadura hipogástrica o suturas compresivas².
11. Histerectomía obstétrica².

 

Identificar la conducta a tomar ante la presencia de un hematoma genital en el periodo del postparto.

En algunas ocasiones, la hemorragia puerperal no es tan evidente, ya que puede acumularse en los tejidos en forma de hematoma, siendo las localizaciones más frecuentes la vulva, la vagina y el retroperitoneo⁶. Ya que las venas vulvares no tienen válvulas y no hay contrapresión, el sangrado continuo por un traumatismo conduce a una gran distensión de los tejidos, dando lugar a los hematomas genitales⁷.

Los principales factores de riesgo para su desarrollo son la primiparidad, la episiotomía, los estadios hipertensivos y coagulopatías. Otros factores que también pueden incrementar su aparición son tales como los partos instrumentales, el bloqueo del nervio pudendo, la macrosomía, la prolongación de la segunda etapa del parto y la varicosidad vulvovaginal⁷.

El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas y hallazgos en el examen físico que generalmente se caracteriza por dolor de fuerte intensidad en el sitio de la herida, acompañado por aumento de volumen de la zona⁸.

La conducta a seguir depende del tamaño del hematoma así, cuando es menor de 5 cm y no se expande, algunos autores recomiendan la conducta expectante con el uso de hielo local y presión para evitar la expansión. Se deben usar antiinflamatorios y analgésicos para aliviar el dolor y medir el hematoma en dos dimensiones para verificar que no aumente de tamaño. Cuando el hematoma es mayor de 5 cm y/o se expande, la conducta debe ser la exploración quirúrgica de la episiotomía o del desgarro suturado, localizar y ligar el o los vasos sangrantes y proceder luego a la síntesis por planos de la herida para evitar la formación de espacios muertos y asegurar una buena hemostasia⁸.

Examinar cuáles son las principales coagulopatías obstétricas.

Durante el embarazo suceden una serie de cambios fisiológicos necesarios para el mantenimiento de la función placentaria y para la prevención de la pérdida sanguínea en el momento del parto, lo cual se logra debido a varias modificaciones tales como; anemia de tipo dilucional, recuento plaquetario disminuido; que se ve compensado aumentando su agregación, por lo que la actividad del sistema de coagulación está casi duplicada y mayor estasis sanguínea debido a disminución del tono venoso⁹.

Por todo esto, la paciente obstétrica supondrá un escenario clínico difícil, viéndose exponenciado este riesgo en mujeres con coagulopatías de base.

Los principales desórdenes de la coagulación que nos podemos encontrar son los siguientes:

• Enfermedad de Von Willebrand. Es la más frecuente de todas. Su prevalencia se estima entre el 1-2% de la población general. Está causada por la deficiencia del factor Von Willebrand de la coagulación. Hay tres subtipos según si la deficiencia es cualitativa (II), o cuantitativa (I y III) (10). Durante el embarazo, los niveles de FVW se elevan de manera fisiológica por encima de valores basales, con un pico máximo al tercer trimestre, pero debido a la heterogeneidad entre los diferentes genotipos y fenotipos, en algunos casos se necesitará tratamiento. La EVW eleva el riesgo de sangrado preparto en 10 veces, la hemorragia postparto primaria en un 15-30%, el riesgo para hematoma perineal en caso de parto vaginal en un 0.25-5%, el riesgo de hemorragia postparto secundaria en un 25%, la necesidad de hemotransfusión en cinco veces y la tasa de mortalidad en 10 veces⁹.
• Deficiencia del factor XI. Es la segunda coagulopatía más frecuente. En esta, la mayoría de pacientes embarazadas no suelen tener problemas hemorrágicos, aún con niveles bajos¹⁰.
• Hemofilia A o B. Coagulopatía ligada al sexo que se caracteriza por el déficit del FVIII (A) y VIX (B) ⁹. El nivel de FVIII aumenta durante las primeras semanas de la gestación y casi siempre alcanzan valores normales al término del embarazo y no comporta riesgos hemorrágicos. Los niveles de FIX no suelen modificarse¹⁰. El parto vaginal no está contraindicado, sin embargo, sí deberán evitarse situaciones como el trabajo de parto prolongado o el uso de fórceps debido a ser condiciones que aumentan el riesgo de sangrado, y en caso de conocer que el feto posee la enfermedad, la opción más segura parece ser la cesárea electiva. Debido al rápido descenso de niveles de factores en el postparto, la incidencia de hemorragia postparto se eleva respecto al de la población general de 0.8 hasta el 11%, siendo necesario en algunos casos suplementar con concentrados de factor hasta por tres días postparto y cinco días en aquéllas donde se realizó cesárea⁹.

 

Otras coagulopatías menos frecuentes pero importantes a tener en cuenta son los trastornos del fibrinógeno, la deficiencia de protrombina y de los factores VII, X y XIII.

El manejo seguro de estas pacientes requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas y una atención en centros hospitalarios que cuenten con los recursos e infraestructura necesaria. No todas las deficiencias de factores se corrigen con el embarazo ni todos los niveles normales excluyen la posibilidad de sangrado por lo que la historia materna de sangrados o hemorragias previas es el mejor predictor de complicaciones hemorrágicas en estas pacientes. El punto de corte de seguridad del factor de coagulación antes de la realización de cualquier técnica invasiva es de 0.5 UI/mL⁹. El parto vaginal no está contraindicado pero sí deberá realizarse con el mínimo traumatismo posible. Los controles clínicos posparto deben continuar hasta las 4-6 semanas posteriores por la posibilidad de hemorragia posparto tardía¹⁰.

Además de esto, como se ha comentado, el embarazo supone un periodo de mayor coagulabilidad sanguínea, por lo que aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa profunda tanto durante este, como en el posparto. Son factores de riesgo para su desarrollo: antecedente familiar o personal de enfermedad tromboembólica, edad materna < 40 años, cesárea (9 veces más que un parto vaginal), trombofilias, síndrome de hiperestimulación ovárica, insuficiencia venosa periférica y otros como la obesidad, infecciones, traumatismos o trastornos mieloproliferativos¹¹.

La mayor parte de los trombos son de afectación iliofemoral (72%) y se caracterizan por la aparición de edema distal con DOLOR, cordón profundo palpable y cierto grado de impotencia funcional. Su diagnóstico se basa en la clínica, exploración física y técnicas de imagen como la ECO-doppler. Debe instaurarse el tratamiento con heparina desde el primer momento y hasta que se confirme o descarte el diagnóstico, además de iniciar medidas generales con monitorización, venoclisis, oxigenoterapia y analgesia. Es importante el reposo absoluto los 5 días posteriores¹¹.

En el caso de las gestantes con TEV diagnosticadas durante el embarazo, se trata con terapia anticoagulante durante al menos tres meses; Esta duración debe incluir el resto del embarazo y al menos seis semanas después del parto. Para aquellas con TEV diagnosticado posparto, tratamos con anticoagulación durante un mínimo de tres meses¹¹.

Definir el papel de la matrona en las diferentes situaciones clínicas.

La matrona es un profesional sanitario indispensable en la atención al parto, siendo la primera en identificar de manera temprana una hemorragia postparto y activar el protocolo correspondiente en cada hospital. Por ello, es crucial que conozca los procedimientos a seguir y, sobre todo, sea capaz de reconocer una hemorragia para iniciar de manera precoz las medidas de actuación necesarias¹².

El cuidado del puerperio inmediato y precoz debe ser realizado por una matrona, quien llevará a cabo una exploración física que incluya la evaluación de la involución uterina, la revisión de la metrorragia y el estado de las suturas perineales, buscando hematomas o sangrados. También es esencial tomar constantes vitales, controlar la temperatura, evaluar el dolor, verificar la micción antes de las seis horas postparto y asegurar el inicio temprano de la lactancia materna cuando sea posible. Si alguno de estos aspectos no es normal, se debe informar al médico responsable¹².

Para la prevención de la TVP y TEP en el posparto será importante insistir a las mujeres en la movilización precoz en el posparto el uso de medias compresivas en mujeres con alteraciones en el retorno venoso e iniciar tratamiento médico en mujeres con factores de riesgo que cumplan criterios¹¹.

Además de en el ámbito hospitalario, también es necesario la evaluación del puerperio precoz y tardío en la consulta de atención primaria. Debemos de realizar un examen físico completo con la toma de constantes vitales, valoración de la involución uterina, valoración de loquios (cantidad, coloración y olor), estado de la sutura perineal, evaluación del dolor, valoración de las mamas y del patrón de eliminación. Cualquier desvío de la normalidad, debe alertarnos para la realización de una derivación a urgencias hospitalarias¹³.

La matrona además, tiene como función la educación para la salud y desde atención primaria y hospitalaria, debe informar a la mujer y a sus familiares de signos y síntomas de alarma por los que debe acudir a consulta o al hospital.

CONCLUSIONES

La HPP continúa siendo una causa importante de mortalidad materna a nivel mundial, especialmente en países subdesarrollados. El mejor tratamiento de esta es sin duda su prevención. Está demostrado que el uso rutinario de oxitocina tras la salida del hombro anterior reduce el riesgo de hemorragia posparto > 40%. Además, no se ha demostrado un aumento de la retención placentaria.

Los hematomas perineales son afecciones poco comunes, aún así, debemos estar atentos ante cualquier síntoma de alerta. Las matronas como personal sanitario a pie de cama en el puerperio somos las indicadas para ello. Síntomas como la aparición dolor de fuerte intensidad en el sitio de la herida, acompañado por aumento de volumen de la zona debería alertarnos.

La gestación en mujeres con coagulopatías congénitas presenta mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y abortos, especialmente en el primer trimestre. A partir de la semana 34, es esencial controlar los niveles séricos de factores de coagulación para planificar el parto adecuadamente. Se recomienda una evaluación conjunta por parte de obstetricia, hematología y anestesia para establecer las pautas para el parto y el postparto.

Es sin duda indiscutible que contar con protocolos adecuados a la situación de cada centro y/o comunidad, permite un mejor diagnóstico y una mayor eficiencia terapéutica para todas las situaciones clínicas anteriormente descritas.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Nathan LM. An overview of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol [Internet]. 2019;43(1):2–4. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0146000518301216
2. Elaboración ARF. GUÍA DE ASISTENCIA A LA HEMORRAGIA POSPARTO PRECOZ [Internet]. Sagoandalucia.com. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://sagoandalucia.com/docs/guias/Perinatal/hemorragiaPostoparto.pdf
3. Vista de Manejo de la hemorragia severa post-parto por atonía uterina [Internet]. Dominiodelasciencias.com. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/article/view/2470/5490
4. Aldo Solari A, Caterina Solari G, Alex Wash F, Marcos Guerrero G, Omar Enríquez G. Hemorragia del postparto. Principales etiologías, su prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2014;25(6):993–1003. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0716864014706492
5. Hemorragia posparto precoz. Prog Obstet Ginecol (Internet) [Internet]. 2008;51(8):497–505. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0304501308723215
6. Sego.es. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://sego.es/documentos/progresos/v59-2016/n4/004_PROG16_10.pdf
7. Rani S, Verma M, Pandher DK, Takkar N, Huria A. Risk factors and incidence of puerperal genital haematomas. J Clin Diagn Res [Internet]. 2017;11(5):QC01–3. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7860/JCDR/2017/24060.9777
8. Studocu.com. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-de-monterrey/ginecolog ia-y-obstetricia/40-patologia-del-puerperio/54137277
9. De la Loza DMR-R. Trastornos de la coagulación en la paciente obstétrica [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2019/cmas191bj.pdf
10. De asistencia publicada en junio GP. Coagulopatías congénitas y gestación [Internet]. Sego.es. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://bibliotecavirtual.sego.es/uploads/app/1297/elements/file/file1681377496. Pdf
11. Zúñiga IV, Ortega IM. AUTORES REVISORES Fecha elaboración [Internet]. Sagoandalucia.com. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://sagoandalucia.com/docs/guias/Perinatal/puerperioPatologico.pdf
12. El papel de la matrona en la hemorragia postparto: a propósito de un caso. 2020 [citado el 10 de octubre de 2024]; Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/el-papel-de-la-matrona-en-la-hemorragia-postparto-a-proposito-de-un-caso/
13. Casamitjana AAB, Bernal FJN, Domínguez AMP, Noroeste. MDJ-C. HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA. UN CASO URGENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA [Internet]. Enfermeriadeurgencias.com. [citado el 10 de octubre de 2024]. Disponible en: https://enfermeriadeurgencias.com/wp-content/uploads/2024/08/hemorragia-p uerperal-tardia.pdf