- Laura López Nolasco. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
- Cristina Pérez Villalba. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio de Salud, Zaragoza (España).
- Inés Zarralanga Izaga. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España)
- Inés Postigo Herrero. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
- Marta Leza Gracia. Grado en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
RESUMEN
El manejo del dolor postoperatorio es fundamental en la recuperación del paciente quirúrgico, y la enfermería desempeña un papel clave en su evaluación, control y seguimiento. El dolor postoperatorio, si no se trata de manera efectiva, puede retrasar la recuperación, aumentar la morbilidad y favorecer la aparición de dolor crónico. La primera medida es una valoración sistemática del dolor, utilizando escalas validadas como la Escala Visual Analógica (EVA), la Escala Numérica (NRS) o las escalas de expresión facial (FPS), que permiten identificar la intensidad y características del dolor.
El enfoque de enfermería incluye intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Entre las farmacológicas destacan los analgésicos multimodales, que combinan opioides, AINE, inhibidores selectivos de COX-2, dexametasona, ketamina y gabapentinoides, ajustados según la cirugía y las características del paciente, con el objetivo de maximizar la analgesia, reducir efectos adversos y minimizar el uso de opioides.
En cuanto a las medidas no farmacológicas, se promueve la participación activa del paciente mediante técnicas de relajación, movilización temprana, fisioterapia, calor local, contacto físico y otras intervenciones complementarias, como plantas medicinales. Estas estrategias aumentan la autonomía, mejoran la satisfacción y favorecen la recuperación funcional.
La enfermería también tiene un rol clave en la educación del paciente, estableciendo expectativas realistas sobre el dolor, enseñando técnicas de autocuidado y fomentando la comunicación con el equipo multidisciplinario. La implementación de un plan de manejo del dolor individualizado y multimodal, que combine farmacología, medidas no farmacológicas y seguimiento cercano, constituye la estrategia más eficaz para garantizar confort, seguridad y una recuperación postoperatoria óptima.
PALABRAS CLAVE
Dolor postoperatorio, medidas no farmacológicas, tipos, escalas.
ABSTRACT
Postoperative pain management is fundamental in the recovery of the surgical patient, and nursing plays a key role in its evaluation, control and follow-up. Postoperative pain, if not treated effectively, can delay recovery, increase morbidity and promote the onset of chronic pain. The first measure is a systematic evaluation of pain, using validated scales such as the Visual Analog Scale (VAS), the Numerical Scale (NRS) or the Facial Expression Scales (FPS), which identify the intensity and characteristics of the pain.
The nursing approach includes both pharmacological and non-pharmacological interventions. Pharmacological drugs include multimodal analgesics, which combine opioids, NSAIDs, COX-2 selective inhibitors, dexamethasone, ketamine and gabapentinoids, adjusted according to the surgery and patient characteristics, with the aim of maximizing analgesia, reducing adverse effects and minimizing opioid use.
For non-pharmacological measures, active patient participation is promoted through techniques of relaxation, early mobilization, physiotherapy, local heat, physical contact and other complementary interventions such as medicinal plants. These strategies increase autonomy, improve satisfaction and promote functional recovery.
Nursing also has a key role in patient education, setting realistic expectations about pain, teaching self-care techniques and fostering communication with the multidisciplinary team. The implementation of an individualized and multimodal pain management plan that combines pharmacology, non-pharmacological measures and close monitoring is the most effective strategy to ensure comfort, safety and optimal postoperative recovery.
KEY WORDS
Postoperative pain, non-pharmacological measures, types, scales.
DESARROLLO DEL TEMA
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”. Esta percepción puede clasificarse en dos grandes categorías: dolor agudo y dolor crónico, y constituye una vivencia subjetiva, percibida y reportada de manera única por cada individuo1.
El dolor postoperatorio constituye una de las formas más comunes de dolor agudo y supone un desafío significativo a nivel médico, social y económico. A pesar de los avances en las estrategias de control del dolor, se estima que entre un 50 % y un 75 % de los pacientes refieren un alivio insuficiente tras la cirugía. Si bien la eliminación completa del dolor resulta, en la mayoría de los casos, inalcanzable, sí es posible lograr una reducción clínicamente significativa que contribuya al confort del paciente, acelere el proceso de recuperación y permita un retorno más temprano a la actividad física. En poblaciones de alto riesgo, un control adecuado del dolor postoperatorio disminuye la morbilidad, optimiza los resultados quirúrgicos y reduce la estancia hospitalaria. Por el contrario, una analgesia ineficaz puede favorecer la cronificación del dolor2.
La cirugía provoca dolor postoperatorio, el cual debe ser tratado de forma inmediata y eficaz. El manejo de este dolor constituye un pilar central en la planificación del tratamiento postquirúrgico y se ha consolidado como parte esencial de los protocolos de Recuperación Mejorada tras la Cirugía (ERAS). Un control dinámico y efectivo del dolor postoperatorio es clave para optimizar la recuperación, reducir la morbilidad y prevenir el desarrollo de dolor crónico3.
El dolor crónico postoperatorio (CPOP) constituye un relevante problema de salud pública que afecta a millones de personas cada año, generando discapacidad y una marcada disminución de la calidad de vida. Este tipo de dolor presenta una elevada incidencia tras procedimientos como amputaciones, cirugía mamaria, toracotomías, cirugía cardíaca y hernioplastias inguinales, siendo la cirugía uno de los principales desencadenantes. Se considera dolor crónico aquel que persiste o recurre más allá de los tres meses posteriores a la intervención quirúrgica. Independientemente de su etiología, el CPOP representa un desafío tanto médico como socioeconómico4.
Entre los factores de riesgo identificados se incluyen elementos quirúrgicos, la edad joven, el sexo femenino, el estado psicológico del paciente, así como la presencia de dolor preoperatorio y dolor agudo postoperatorio4.
La clasificación de los factores implicados se puede organizar en:
- Factores de riesgo innatos: predisposición genética, características demográficas y antecedentes de dolor.
- Factores susceptibles de intervención: comorbilidades médicas, abordajes quirúrgicos y aspectos psicológicos.
- Factores preoperatorios: variables propias del paciente previas a la cirugía, como edad, sexo, patologías psicológicas y dolor preexistente.
- Factores intraoperatorios: relacionados directamente con el acto quirúrgico, incluyendo técnica empleada y duración de la intervención.
Existe evidencia que sugiere que una mayor intensidad del dolor agudo postoperatorio aumenta la probabilidad de desarrollar CPOP. Este hecho refuerza la importancia de implementar estrategias de analgesia perioperatoria efectivas como medida preventiva fundamental4.
El dolor postoperatorio persistente es una complicación frecuente, presente en aproximadamente el 50 % de los pacientes tras procedimientos como toracotomía, mastectomía y cirugía abdominal. Sin embargo, recibe menos atención de la que merece, a pesar de que un porcentaje significativo de casos de dolor crónico pueden ser consecuencia de un dolor agudo postoperatorio mal controlado3.
En el caso de poblaciones vulnerables, la optimización de la evaluación del dolor podría lograrse mediante la integración de métodos tradicionales de valoración con enfoques multimodales innovadores, lo que permitiría una caracterización más precisa de la experiencia dolorosa y, en consecuencia, un abordaje terapéutico más efectivo1.
A pesar de la amplia evidencia científica y de los beneficios documentados, el tratamiento del dolor postoperatorio ha sido históricamente insuficiente. Los opioides continúan siendo la base del manejo perioperatorio, a pesar de la magnitud epidémica que ha alcanzado su uso indebido y abuso3.
El primer paso para una adecuada selección del tratamiento analgésico consiste en la valoración exhaustiva del dolor mediante el uso de herramientas apropiadas y confiables. Esta etapa resulta esencial para garantizar el confort del paciente, favorecer su movilidad, optimizar la satisfacción con la atención recibida y, a su vez, contribuir a la reducción de los costes sanitarios asociados5.
En el ámbito postoperatorio, los instrumentos de evaluación más empleados incluyen la escala analógica visual (EVA), la escala de calificación numérica (NRS), la escala de calificación verbal (VRS), también denominada escala de descripción verbal (VDS), y las escalas de dolor facial (FPS). Todas estas herramientas son de tipo unidimensional, ya que evalúan únicamente la intensidad del dolor. Su principal ventaja radica en que permiten una aplicación rápida, requieren escaso tiempo de administración y facilitan la monitorización continua del estado del paciente5.
En la actualidad, muchas guías clínicas aplican enfoques generalizados, de tipo “talla única”, sin considerar que las características del dolor, tipo, localización, intensidad y duración, varían significativamente entre los diferentes procedimientos quirúrgicos3.
Con el objetivo de mejorar la atención y prevenir la cronificación del dolor, se han desarrollado conceptos como la analgesia preventiva y la analgesia multimodal3.
La analgesia preventiva busca prolongar los efectos analgésicos más allá de su duración habitual, reduciendo la sensibilización periférica y central inducida por estímulos nociceptivos durante todo el periodo perioperatorio.
La analgesia multimodal consiste en la administración combinada de analgésicos con diferentes mecanismos o sitios de acción, incluyendo fármacos no opioides y técnicas analgésicas locales o regionales. Esta estrategia permite disminuir el consumo de opioides gracias a su efecto ahorrador y se adapta a las características específicas de cada paciente y procedimiento3.
Los objetivos fundamentales de la analgesia multimodal son:
- Mejorar la experiencia del paciente mediante un control más eficaz del dolor.
- Reducir las complicaciones postoperatorias, la morbilidad y la mortalidad.
- Disminuir los costes sanitarios.
- Contribuir a frenar la crisis global de opioides.
Además, este enfoque incrementa la satisfacción del paciente, favorece el inicio precoz de la fisioterapia y la rehabilitación, mejora la movilización y acelera la recuperación en prácticamente todos los procedimientos quirúrgicos3.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los inhibidores selectivos de la COX-2 constituyen componentes valiosos dentro de la analgesia multimodal, dado que inhiben la síntesis periférica de prostaglandinas y la inflamación tisular, contribuyendo además a reducir de manera significativa la sensibilización periférica, uno de los principales mecanismos del dolor postoperatorio3.
En particular, los inhibidores selectivos de la COX-2 muestran una eficacia comparable a la de los AINE no selectivos en la disminución de náuseas y vómitos postoperatorios, en parte debido a su efecto ahorrador de opioides. Sin embargo, presentan ventajas sobre los AINE no selectivos al reducir la incidencia de otros efectos adversos asociados al uso de opioides, lo que los convierte en una alternativa segura y eficaz dentro de los regímenes analgésicos multimodales3.
La dexametasona contribuye a la reducción del dolor postoperatorio mediante su acción antiinflamatoria y se utiliza de manera habitual en anestesia para prevenir náuseas y vómitos, mejorar la calidad de la recuperación y disminuir la fatiga3.
La ketamina actúa como antagonista no competitivo del receptor NMDA cuando se administra en dosis subanestésicas. Diversos metaanálisis respaldan el uso de infusiones intravenosas (IV) perioperatorias en dosis bajas, aproximadamente 0,1 mg/kg, para mejorar la analgesia, generar un efecto ahorrador de opioides y reducir los efectos adversos relacionados con los opioides, como las náuseas y los vómitos postoperatorios3.
Los gabapentinoides, por su parte, se asocian con efectos secundarios significativos, tales como mareos, somnolencia y depresión respiratoria. Por esta razón, su uso debe reservarse para pacientes con alto riesgo de desarrollar dolor neuropático crónico postoperatorio, especialmente cuando los analgésicos convencionales están contraindicados3.
El uso de anestesia local y regional está ampliamente recomendado como estándar de atención dentro de la práctica clínica habitual de analgesia multimodal en diversos procedimientos quirúrgicos. La evidencia científica demuestra que los anestésicos locales contribuyen a reducir el consumo de opioides, disminuir las náuseas y vómitos postoperatorios, reducir las puntuaciones de dolor, acortar la duración de la estancia hospitalaria, disminuir las tasas de complicaciones graves postoperatorias y reducir los costos de atención médica en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos3.
Además, para maximizar la efectividad de la analgesia multimodal, resulta fundamental garantizar una comunicación temprana, proporcionar información completa y fomentar la participación activa del paciente en la planificación y manejo del dolor3.
Aunque en la actualidad las estrategias de control del dolor muestran una eficacia comparable en diferentes grupos etarios, la edad influye de manera significativa en la experiencia dolorosa. La percepción del dolor alcanza su punto máximo durante la mediana edad, para posteriormente experimentar un declive gradual, asociado a una disminución progresiva de la sensibilidad a los estímulos nociceptivos6.
Diversos estudios han identificado dos factores que incrementan el riesgo de uso prolongado de opioides en el periodo postoperatorio: pertenecer al grupo de pacientes de entre 50- 70 años y el tipo de procedimiento quirúrgico realizado. Comprender en profundidad la interacción de estos factores con la respuesta analgésica representa un paso fundamental hacia la implementación de estrategias de control del dolor más personalizadas y seguras6.
El manejo eficaz del dolor y la mejora de la funcionalidad pueden optimizarse otorgando a los pacientes un mayor grado de autonomía en la selección de estrategias de control del dolor no farmacológico, permitiéndoles diseñar su propio plan de manejo con el respaldo del equipo sanitario y el acceso a recursos educativos de autogestión. La participación activa del paciente en la toma de decisiones se asocia con una reducción en la frecuencia e intensidad del dolor reportado7.
Entre las intervenciones orientadas a la disminución del dolor postoperatorio destacan el movimiento, las técnicas de terapia manual o estimulación física, y las estrategias de relajación. Sin embargo, su integración en la práctica clínica habitual continúa siendo limitada en muchas áreas quirúrgicas7.
En este contexto, establecer expectativas realistas sobre el dolor y fomentar la elaboración de planes de manejo multimodales que incluyen opciones no farmacológicas constituye un elemento clave para reducir la dependencia de opioides en el periodo postoperatorio. La implementación sistemática de este enfoque se presenta como una prioridad clínica de gran relevancia7.
Un manejo inadecuado del dolor agudo postoperatorio también se asocia a complicaciones como alteraciones del sueño, disminución de la excursión respiratoria, supresión del reflejo de la tos y retención de secreciones, lo que puede derivar en infecciones respiratorias, infarto agudo de miocardio, retención urinaria y deterioro de la función inmunológica, así como en un incremento de la ansiedad y la insatisfacción del paciente2.
En este contexto, las medidas no farmacológicas han cobrado relevancia en los últimos años, al ofrecer a los pacientes un mayor grado de autonomía y la posibilidad de autoadministración, con un alto nivel de aceptación y adherencia. Estas intervenciones suelen presentar un perfil de riesgo más favorable que las opciones farmacológicas, reduciendo la probabilidad de eventos adversos o complicaciones2.
Entre las intervenciones de medicina complementaria destaca el uso de manzanilla (Matricaria recutita), una planta ampliamente empleada en la medicina tradicional por sus propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antiespasmódicas y ansiolíticas. Además, se ha utilizado en el tratamiento de afecciones cutáneas como psoriasis, acné y eczema, así como en patologías respiratorias, incluyendo resfriados, bronquitis y tos2.
La manzanilla ha mostrado un ligero pero prometedor efecto analgésico en el periodo postoperatorio, lo que la convierte en una posible intervención complementaria, rentable y relativamente segura para el manejo del dolor. No obstante, su eficacia y duración del efecto pueden verse influenciadas tanto por el tipo de procedimiento quirúrgico como por el método de administración empleado2.
CONCLUSIÓN
El manejo básico del dolor postoperatorio desde enfermería requiere un abordaje integral que combine medidas farmacológicas, como la administración segura y oportuna de analgésicos prescritos, con intervenciones no farmacológicas, como la movilización temprana, la aplicación de frío o calor, técnicas de relajación y apoyo emocional. De esta forma, se favorece el bienestar del paciente, se promueve una recuperación más rápida y se garantiza un cuidado humanizado y eficaz.
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