Anafilaxia perioperatoria: diagnóstico, manejo y prevención en el entorno anestésico

AUTORES

1. Natalia Crespo Forcén. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Eva Ángela Cortes Ingles. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Iñaki Goiri García. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Cristina López Esbec. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. José María Martínez Garcés. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Alejandro Millán Arrazola. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La anafilaxia perioperatoria es una reacción de hipersensibilidad grave, potencialmente mortal, que representa un reto diagnóstico y terapéutico en el entorno anestésico. Su incidencia se estima entre 1:10.000 y 1:20.000 procedimientos, y puede estar infradiagnosticada por lo que siempre hay que tenerla en cuenta como posible diagnostico diferencial. Los agentes más frecuentemente implicados en el contexto anestésico incluyen relajantes neuromusculares, antibióticos β-lactámicos y el látex y es en la inducción anestésica cuando se dan la mayoría de los casos. El reconocimiento precoz, la administración inmediata de adrenalina y la monitorización intensiva son claves en el manejo agudo, y en un segundo tiempo, el estudio alergológico posterior es fundamental para prevenir recurrencias. Este artículo revisa los criterios diagnósticos, el manejo intraoperatorio según guías actualizadas y las estrategias preventivas para pacientes con antecedentes o factores de riesgo.

PALABRAS CLAVE

Anafilaxia, adrenalina, hipersensibilidad, anestesia, cuidados intraoperatorios.

ABSTRACT

Perioperative anaphylaxis is a severe, potentially life-threatening hypersensitivity reaction that poses a significant diagnostic and therapeutic challenge in the anesthetic setting. Its incidence is estimated to range between 1 in 10,000 and 1 in 20,000 procedures and may be underdiagnosed; thus, it should always be considered in the differential diagnosis. The most commonly implicated agents in the perioperative context include neuromuscular blocking agents, β-lactam antibiotics, and latex, with the majority of cases occurring during the induction of anesthesia. Early recognition, prompt administration of epinephrine, and intensive monitoring are critical for effective acute management. In the post-acute phase, comprehensive allergological evaluation is essential to prevent recurrence. This article reviews the diagnostic criteria, intraoperative management strategies based on current guidelines, and preventive measures for patients with a history of, or risk factors for, perioperative anaphylaxis.

KEY WORDS

Anaphylaxis, epinephrine, hypersensitivity, anesthesia, intraoperative care.

DESARROLLO DEL TEMA

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad de aparición brusca, que puede amenazar la vida y requiere actuación inmediata. Sin embargo, en el contexto perioperatorio, su identificación puede verse dificultada por la anestesia general y la presencia de signos clínicos atípicos, por ello, es vital una buena sospecha clínica para administrar el tratamiento de elección, la adrenalina, de manera rápida ya que se trata de una urgencia vital¹. Su incidencia varía entre 1:10.000 y 1:20.000 anestesias, siendo mayor en mujeres y pacientes con antecedentes atópicos. El estudio NAP6 y las guías de la EAACI han permitido avanzar en su comprensión, diagnóstico y prevención^2,3.

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA:

Se define anafilaxia perioperatoria como aquella que se produce en pacientes que se someten a un procedimiento que requiere anestesia entre el periodo que va desde la primera administración de un medicamento (incluida premedicación) hasta el postprocedicmiento y el traslado a la URPA/REA/UCI¹.

Es una condición clínica potencialmente mortal que resulta de la activación específica (alérgica) o no específica (no alérgica) de mastocitos/basófilos y vías inflamatorias¹.

En la vida diaria, los principales agentes responsables de anafilaxia son los alimentos, los insectos y dentro de los fármacos los antibióticos y los AINEs. En anestesia, y dentro de la anafilaxia perioperatoria hay que tener en cuenta que cualquier fármaco puede producir anafilaxia. En nuestro medio, según los últimos datos, los relajantes musculares causan entre el 50-70% de estas reacciones (especialmente succinilcolina y rocuronio), seguidos del látex y de los antibióticos (penicilinas y cefalosporinas)^2,3.

FACTORES DE RIESGO:

Respecto a los factores de riesgo para presentar un cuadro de anafilaxia perioperatoria, destacan⁴:

• Historia previa de enfermedades alérgicas como dermatitis atópica/anafilaxia perioperatoria, alergia a látex.
• Antecedentes personales de asma bronquial: broncoespasmo más severo.
• Pacientes con antecedentes de múltiples cirugías previas debido probablemente a mayor sensibilización a posibles agentes.
• Pacientes con antecedentes de mastocitosis.

Además, hay que tener en cuenta los factores de riesgo para tener una anafilaxia severa⁴:

• Pacientes con ASA elevada: toleraran peor la hipotensión.
• Pacientes en tratamiento con betabloqueantes: receptores beta refractarios a estimulación simpática y fármacos adrenérgicos, impidiendo los mecanismos compensatorios. El shock se caracteriza por: hipotensión severa y bradicardia resistente a adrenalina. En estos casos puede ser interesante el uso de glucagón.
• Pacientes cardiópatas: mayor frecuencia de trastornos de arritmias ventriculares y vasoconstricción coronaria ocasionados por la liberación de histamina.
• Pacientes en tratamiento con IECAS: menor respuesta a adrenalina.
• Anestesia neuroaxial: vasodilatación por simpatectomía que potencia los efectos cardiovasculares de la reacción.
• Obesos.

CLÍNICA Y TRATAMIENTO:

A nivel clínico, la anafilaxia es un trastorno multisistémico que produce signos y síntomas clínicos centrados en la piel, los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso central. Se utiliza una clasificación por grados (I a V) para establecer la gravedad de los síntomas^4,5:

• Grado I: signos cutáneo mucosos;
• Grado II afectación multiorgánica moderada: hiperreactividad bronquial;
• Grado III: afectación multiorgánica grave con riesgo vital: bradicardia, arritmias cardiacas, broncoespasmo;
• Grado IV: ineficacia circulatoria, paro respiratorio;
• Grado V: muerte por fracaso RCP.

Del mismo modo, el tratamiento también se guía en función del grado de gravedad clínica^4,5:

• Grado I: medidas generales que buscan interrumpir la exposición al agente y minimizar los efectos de los mediadores (interrumpir fármaco, asegurar permeabilidad de la vía aérea y administrar oxigenoterapia al 100%, obtener acceso venoso e iniciar administración de fluidos), y se puede administrar también antihistamínicos.
• Grado II y III: Además de las medidas generales ya citadas y la administración de cristaloides isotónicos a 10-25ml/kg, el tratamiento de elección es la adrenalina que hay que administrarla de manera precoz.
• Grado IV: Iniciar RCP.

Por tanto, para el tratamiento de la anafilaxia, la adrenalina es el fármaco de elección, ya que por su efecto α1-adrenérgico que produce vasoconstricción que consigue disminuir la hipotensión, el eritema y el angioedema, por su efecto β1-adrenérgico consigue aumentar la contractilidad cardiaca y el gasto cardiaco y por su efecto β2-adrenérgico produce broncodilatación⁵.

Debe administrarse por vía intramuscular en el muslo (0,5-1mg) o intravenosa en bolo (grado II: 20-30 μg, grado III: 100- 200 μg). La monitorización y soporte vital avanzado deben mantenerse hasta la resolución del cuadro^2,4,5.

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN:

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante la aparición de signos compatibles durante el acto anestésico. Ante una sospecha, se recomienda extracción de triptasa a los 30, 90 minutos y 24 horas tras el episodio ⁶. El diagnóstico definitivo se confirma mediante estudio alergológico: pruebas cutáneas, intradérmicas y pruebas in vitro, por ello, todo paciente con sospecha de anafilaxia debe ser remitido a Alergología para estudio completo ³. Se debe entregar un informe del episodio, registrar el fármaco implicado y, si se identifica, establecer alternativas seguras para futuras posibles anestesias. En futuras cirugías, se recomienda plan anestésico personalizado, disponibilidad de adrenalina y material de reanimación. En cirugías urgentes o sin diagnóstico cerrado, se sugiere minimizar el uso de agentes sospechosos y aplicar protocolos de precaución^2,3,6.

CONCLUSIONES

La anafilaxia perioperatoria y su mortalidad siguen siendo un problema de primera linea para los anestesistas que exige una actuación rápida, protocolizada y multidisciplinar. Es importante la sospecha clínica ya que en pacientes anestesiados el diagnóstico diferencial es complejo. El reconocimiento temprano, la administración de adrenalina y el seguimiento alergológico son pilares fundamentales del manejo. Las guías clínicas y protocolos hospitalarios permiten mejorar la respuesta ante estas situaciones críticas y reducir el riesgo en futuras exposiciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Johansson SGO, et al. Revised nomenclature for allergy. Allergy. 2001;56:813-824.
2. Laguna JJ, et al. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232.
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4. Khan DA. Perioperative anaphylaxis: Allergy evaluation and prevention. UpToDate. Acceso: junio 2024.
5. Bustamante Bozzo R. Anafilaxia y shock anafiláctico. Rev Chil Anest 2021; 50: 27-55.
6. Schwartz LB. Laboratory tests to support the diagnosis of anaphylaxis. UpToDate. Acceso: junio 2024.