Regeneración tisular guiada en defectos complejos de piel y partes blandas: una revisión narrativa

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.38.81.001

 

 

AUTORES

1. Cesar Agustín Maldonado Piedra. Médico Universidad Católica de Cuenca, Médico Estético Centro Médico Renacer, Ecuador. https://orcid.org/0009-0008-4962-2587
2. Evelyn Lissette Garcia Sabando. Médico Universidad de Guayaquil, Médico General Consultorio Privado, Ecuador. https://orcid.org/0009-0000-8084-987X
3. Gabriela Mercedes Ramírez Moya, Médico Universidad de Guayaquil. https://orcid.org/0009-0004-6605-6960 
4. Gina Nicolle Muñoz Córdova. Médico Universidad de Guayaquil, Médico Ocupacional Hospital General Martín Icaza MSP, Ecuador. https://orcid.org/0009-0003-0067-1576

 

RESUMEN

Introducción: Los defectos complejos de piel y partes blandas, secundarios a traumatismos severos, resecciones oncológicas o patologías crónicas, representan un desafío quirúrgico de primer orden. La Regeneración Tisular Guiada (RTG), mediante el uso de matrices dérmicas acelulares y andamiajes tridimensionales, ha revolucionado el paradigma reconstructivo, permitiendo restaurar la arquitectura tisular en lugar de conformarse con la mera reparación cicatricial.

Objetivo: Analizar y sintetizar la evidencia científica actual sobre los fundamentos, indicaciones, estrategias terapéuticas y resultados de la regeneración tisular guiada en el tratamiento de defectos complejos de piel y tejidos blandos.

Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica narrativa en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, utilizando términos MeSH específicos. Se seleccionaron artículos relevantes publicados entre 1990 y 2025 que abordan la fisiopatología y el manejo clínico mediante RTG.

Resultados: La RTG, especialmente cuando se combina con la Terapia de Presión Negativa (TPN), optimiza la angiogénesis, modula la respuesta inflamatoria y previene la contractura cicatricial. La selección del andamiaje adecuado (biológico o sintético) depende de las características del lecho de la herida, la exposición de estructuras nobles y el estado vascular del paciente.

Conclusiones: La RTG es una estrategia fundamental en el arsenal del cirujano reconstructivo. Reduce la morbilidad de las zonas donantes, mejora los resultados funcionales y estéticos a largo plazo, y es una alternativa viable a los colgajos complejos en pacientes seleccionados.

PALABRAS CLAVE

Regeneración tisular guiada, defectos de tejidos blandos, matrices dérmicas acelulares, cicatrización de heridas, ingeniería tisular.

ABSTRACT

Introduction: Complex skin and soft tissue defects secondary to severe trauma, oncological resections, or chronic pathologies represent a major surgical challenge. Guided Tissue Regeneration (GTR), through the use of acellular dermal matrices and three-dimensional scaffolds, has revolutionized the reconstructive paradigm, allowing the restoration of tissue architecture rather than settling for mere scar repair.

Objective: To analyze and synthesize the current scientific evidence on the foundations, indications, therapeutic strategies, and outcomes of guided tissue regeneration in the treatment of complex skin and soft tissue defects.

Method: A narrative literature search was conducted in databases such as PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar, using specific MeSH terms. Relevant articles published between 1990 and 2025 addressing the pathophysiology and clinical management through GTR were selected.

Results: GTR, especially when combined with Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), optimizes angiogenesis, modulates the inflammatory response, and prevents scar contracture. The selection of the appropriate scaffold (biological or synthetic) depends on the characteristics of the wound bed, the exposure of noble structures, and the patient’s vascular status.

Conclusions: GTR is a fundamental strategy in the reconstructive surgeon’s arsenal. It reduces donor site morbidity, improves long-term functional and aesthetic outcomes, and serves as a viable alternative to complex flaps in selected patients.

KEY WORDS

Guided tissue regeneration, soft tissue injuries, acellular dermal matrices, wound healing, tissue engineering.

INTRODUCCIÓN

La cobertura y reconstrucción de defectos complejos de piel y partes blandas es uno de los problemas más apremiantes en la cirugía plástica, reconstructiva y general. Estos defectos, caracterizados por la pérdida masiva de tejido, exposición de estructuras nobles (hueso, tendón, cartílago, paquetes vasculonerviosos) y una alteración severa del microambiente tisular, pueden ser consecuencia de traumatismos de alta energía, resecciones oncológicas extensas, quemaduras profundas o complicaciones de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y la insuficiencia vascular periférica^1,2.

Históricamente, el estándar de oro para la cobertura de estos defectos ha sido el uso de injertos cutáneos autólogos y colgajos (locales, regionales o libres microquirúrgicos). Si bien los colgajos proporcionan tejido bien vascularizado, conllevan una morbilidad significativa en la zona donante, tiempos quirúrgicos prolongados y un alto costo sanitario.³ En este contexto, la Regeneración Tisular Guiada (RTG) emerge como un paradigma terapéutico disruptivo. Originalmente descrita en la periodoncia para la regeneración del ligamento periodontal, la RTG en tejidos blandos cutáneos se fundamenta en el uso de barreras o andamiajes (scaffolds) que excluyen temporalmente el crecimiento rápido del epitelio, permitiendo que las células mesenquimales y endoteliales de crecimiento más lento colonicen el defecto, formen una neodermis vascularizada y restauren la integridad estructural y funcional del tejido original⁴.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión narrativa es presentar una actualización exhaustiva sobre la fisiopatología, el diagnóstico, las estrategias terapéuticas modernas (incluyendo matrices dérmicas acelulares) y el pronóstico de los pacientes sometidos a técnicas de RTG en defectos complejos de piel y partes blandas.

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este artículo de revisión narrativa, se diseñó una estrategia de búsqueda bibliográfica sistemática orientada a recuperar la evidencia más relevante y actualizada.

Se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar. La búsqueda se restringió a artículos publicados en inglés y español entre enero de 1990 y enero de 2025, para capturar tanto los estudios seminales (como los primeros desarrollos de matrices de colágeno-glicosaminoglicanos) como las innovaciones más recientes en ingeniería tisular.

Se utilizaron los siguientes términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave en diversas combinaciones mediante operadores booleanos (AND, OR):

• Guided tissue regeneration.
• Soft tissue injuries.
• Skin, artificial.
• Tissue scaffolds.
• Wound healing.
• Acellular dermis.
• Negative-pressure wound therapy.

 

Criterios de inclusión: Ensayos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes, series de casos clínicos con más de 10 pacientes, revisiones sistemáticas y metaanálisis que evaluaran el uso de biomateriales o andamiajes para la regeneración tisular en defectos cutáneos severos.

Criterios de exclusión: Estudios centrados exclusivamente en regeneración ósea u odontológica sin componente de partes blandas, reportes de casos individuales, y estudios in vitro o modelos animales que no tuvieran una clara traslación clínica. Tras la depuración y lectura crítica, se seleccionaron 20 referencias que constituyen la base de esta revisión⁵.

RESULTADOS

Fisiopatología:

Para comprender el mecanismo de acción de la RTG, es imperativo revisar la fisiopatología de la cicatrización y cómo esta se altera en los defectos complejos. La cicatrización fisiológica de heridas consta de cuatro fases superpuestas: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación.

En los defectos complejos, este proceso se detiene o se desregula, frecuentemente estancándose en una fase inflamatoria crónica⁶. Existe un desequilibrio bioquímico caracterizado por un exceso de proteasas, particularmente metaloproteinasas de matriz (MMP), que degradan tanto la matriz extracelular (MEC) endógena como los factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TGF-β) necesarios para la angiogénesis y la fibroplasia. Además, la senescencia celular de los fibroblastos y la disminución de la perfusión tisular impiden la formación adecuada del tejido de granulación⁷.

La RTG interviene modificando este microambiente hostil. Los andamiajes tridimensionales, como las Matrices Dérmicas Acelulares (MDA), proporcionan una plantilla estructural inmediata. Al implantarse en el lecho de la herida, cumplen varias funciones fisiológicas:

1. Soporte estructural: Actúan como una MEC provisional que guía la migración y proliferación celular (fibroblastos y células endoteliales).
2. Inhibición del tejido cicatricial fibrótico: Promueven una regeneración organizada (patrón de fibras de colágeno similar a la dermis normal) en lugar de la formación de colágeno denso y desorganizado típico de la cicatriz.
3. Promoción de la neoangiogénesis: La porosidad de la matriz permite el crecimiento de capilares desde el lecho receptor hacia el andamiaje, un proceso conocido como imbibición, inosculación y neovascularización^8,9.

 

Presentación clínica:

Los defectos complejos de partes blandas presentan una heterogeneidad clínica significativa. Se pueden clasificar fundamentalmente según su etiología y temporalidad:

• Defectos agudos: Incluyen traumatismos de alta energía (avulsiones, desgarros, aplastamientos), quemaduras de tercer grado, fascitis necrotizante posdesbridamiento y heridas secundarias a resección oncológica extensa (ej. dermatofibrosarcoma protuberans, melanoma avanzado). Se caracterizan por la pérdida aguda de sustancia, alto riesgo de contaminación y exposición frecuente de estructuras nobles¹⁰.
• Defectos crónicos: Úlceras de pie diabético, úlceras venosas de larga evolución, y úlceras por presión estadios III y IV. Estas lesiones presentan bordes epiteliales enrollados, presencia de esfacelos, tejido necrótico, formación de biopelículas (biofilms) bacterianas y escaso tejido de granulación¹¹.

 

Clínicamente, un defecto se considera «complejo» o subsidiario de RTG cuando el cierre primario es imposible por la tensión de los bordes, o cuando la aplicación de un injerto de piel de espesor parcial fracasaría por falta de un lecho vascularizado adecuado (ej. hueso sin periostio o tendón sin paratenon).

Abordaje diagnóstico:

El éxito de la regeneración tisular guiada depende de una evaluación diagnóstica meticulosa, que permita preparar adecuadamente el lecho receptor. El estándar clínico actual se basa en el acrónimo TIME (acrónimo en inglés)¹², véase tabla 1 en anexos.

Adicionalmente, el abordaje diagnóstico instrumental incluye:

• Estudio vascular: La RTG requiere perfusión. Se debe evaluar el Índice Tobillo-Brazo (ITB), eco-Doppler arterial o arteriografía en casos de sospecha de enfermedad arterial periférica.
• Pruebas de imagen: Radiografías simples, Ecografía de partes blandas o Resonancia Magnética (RM) para descartar osteomielitis subyacente o evaluar la profundidad real del daño tisular¹³.

 

Diagnóstico diferencial:

Antes de implantar un material para regeneración, es imperativo establecer un diagnóstico etiológico preciso, ya que la falla en la cicatrización puede ser la manifestación de una patología sistémica no tratada.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial entre:

1. Úlceras arteriales vs. venosas vs. neuropáticas: La matriz no se integrará en una úlcera isquémica sin una revascularización previa.
2. Malignidad oculta: Las úlceras crónicas que no responden al tratamiento o aquellas con bordes sobreelevados deben ser biopsiadas para descartar una úlcera de Marjolin (carcinoma espinocelular originado en cicatrices o úlceras crónicas) o carcinoma basocelular¹⁴.
3. Enfermedades autoinmunes y vasculíticas: El pioderma gangrenoso, la vasculitis leucocitoclástica y las úlceras asociadas a artritis reumatoide o lupus pueden empeorar drásticamente con el desbridamiento quirúrgico (fenómeno de patergia). En estos casos, el tratamiento médico inmunosupresor debe preceder a cualquier intento de RTG¹⁵.

 

Estrategias terapéuticas:

La regeneración tisular guiada en tejidos blandos se ejecuta típicamente en un protocolo de dos etapas quirúrgicas (aunque los avances recientes han permitido técnicas de una sola etapa).

Etapa 1: Desbridamiento e implantación del andamiaje:

El pilar fundamental es la escisión quirúrgica radical de todo tejido desvitalizado, infectado o isquémico hasta obtener sangrado puntiforme (lecho bien perfundido). Posteriormente, se fija el biomaterial o andamiaje.

Véase tabla 2 en anexos tipos de Andamiajes / Matrices en Regeneración Tisular Guiada^16,17.

Terapias adyuvantes: Terapia de Presión Negativa (TPN):

El uso concomitante de TPN (sistemas de vacío) sobre las matrices acelulares ha revolucionado la RTG. La presión subatmosférica (típicamente entre -75 y -125 mmHg) drena el exceso de exudado proteolítico, estabiliza el andamiaje contra el lecho receptor (previniendo fuerzas de cizallamiento), reduce el edema intersticial y estimula mecánicamente la neoangiogénesis. Esta sinergia acelera la incorporación de la matriz, reduciendo el tiempo de espera para la segunda etapa de 3-4 semanas a 10-14 días¹⁸.

Etapa 2: Cobertura epidérmica:

Una vez que el andamiaje está completamente vascularizado (evidenciado por un color amarillo-rosáceo o rojo salmón en el caso de matrices bicapa, tras retirar la lámina de silicona), se procede a la cobertura con un injerto de piel autóloga de espesor parcial ultrafino. Este injerto proporciona la barrera epidérmica definitiva, mientras que la matriz previamente integrada actúa como una neodermis resistente y elástica.

Pronóstico y seguimiento:

El pronóstico de los pacientes sometidos a RTG en defectos complejos ha mejorado sustancialmente en la última década. El seguimiento temprano (primeras 3 semanas) debe centrarse en la prevención y detección de complicaciones, siendo las más temidas la infección (que puede disolver el andamiaje biológico por acción bacteriana) y el hematoma/seroma submatriz, que impide el contacto con el lecho y bloquea la neovascularización¹⁹.

A largo plazo, el pronóstico funcional y estético de las heridas tratadas con RTG es superior al de los injertos de piel convencionales aplicados directamente sobre la fascia o el músculo. La formación de una «neodermis» confiere al tejido reconstruido mayor resistencia al roce, menor tendencia a la contractura cicatricial y una mejor calidad de movimiento articular, lo que es crítico en zonas de flexión (cuello, axila, manos, hueco poplíteo).

El seguimiento a los 6, 12 y 24 meses permite evaluar la maduración de la cicatriz. En pacientes con comorbilidades crónicas (diabetes), la recurrencia de úlceras en zonas reconstruidas con RTG ha demostrado ser significativamente menor debido al grosor y durabilidad del tejido regenerado²⁰.

DISCUSIÓN

La literatura científica actual respalda sólidamente el uso de la RTG para el salvamento de extremidades y la reconstrucción de defectos masivos. Los estudios demuestran que, si bien el costo inicial de las matrices dérmicas acelulares y la TPN es elevado, este se compensa mediante la reducción de estancias hospitalarias prolongadas, la disminución en la tasa de reintervenciones y la evitación de cirugías de colgajos de alta complejidad en pacientes frágiles o multimórbidos.

Sin embargo, persisten ciertas limitaciones y controversias. La principal limitación es la vulnerabilidad inherente de los biomateriales frente a la infección bacteriana. Un lecho herido mal desbridado resultará inevitablemente en el fracaso de la matriz. Por ello, el criterio clínico en el manejo intraoperatorio sigue siendo irreemplazable.

El futuro de la regeneración tisular en tejidos blandos se dirige hacia el desarrollo de andamiajes «inteligentes» e ingeniería de tejidos avanzada. Las investigaciones en curso (2020-2025) están evaluando la bioimpresión tridimensional celular in situ, matrices enriquecidas con células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo (ADSCs) y la liberación local sostenida de factores de crecimiento y antimicrobianos. Estas innovaciones podrían llegar a consolidar la regeneración en un solo tiempo quirúrgico, incluso en lechos infectados crónicamente.

 

CONCLUSIONES

La Regeneración Tisular Guiada representa una de las herramientas más valiosas y sofisticadas en el manejo de defectos complejos de piel y partes blandas. Al proveer una estructura tridimensional que favorece la neovascularización y frena la formación de cicatrices fibróticas, esta modalidad terapéutica logra resultados mecánicos, funcionales y estéticos que imitan cercanamente a los del tejido original.

La evaluación integral del paciente, la correcta preparación del lecho receptor mediante el protocolo TIME, la elección de la matriz adecuada y el uso sinérgico de TPN son los pilares fundamentales para el éxito de la RTG. Aunque persisten desafíos respecto al control de infecciones y costos de los biomateriales, la constante innovación en ingeniería tisular promete expandir aún más las fronteras de la cirugía reconstructiva en los próximos años, permitiendo restaurar la calidad de vida de pacientes con defectos tisulares antes considerados catastróficos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Orgill DP, Blanco C. Clinical applications of biologic dressings and acellular matrices. Surg Clin North Am. 2009,89(3):589-601.
2. Machens HG, Berger JC, Mailaender P. Bioartificial skin. Cells Tissues Organs. 2000,167(2-3):88-94.
3. Janis JE, Kwon RK, Attinger CE. The new reconstructive ladder: modifications to the traditional model. Plast Reconstr Surg. 2011,127(Suppl 1):205S-212S.
4. Yannas IV, Burke JF, Orgill DP, Skrabut EM. Wound tissue can utilize a polymeric template to synthesize a functional extension of normal skin. Science. 1982,215(4529):174-176.
5. Uccioli L, Izzo V, Meloni M, Vainieri E, Ruotolo V, Giurato L. Non-healing diabetic foot ulcers: lessons from translational and clinical research. Diabetes Metab Res Rev. 2015,31(2):121-129.
6. Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT. Wound repair and regeneration. Nature. 2008,453(7193):314-321.
7. Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med. 1999,341(10):738-746.
8. Böttcher-Haberzeth S, Biedermann T, Reichmann E. Tissue engineering of skin. Burns. 2010,36(4):450-460.
9. Dalla Paola L, Cogo A, Deledda S, Pezzuto G, Muzzolon R. The use of an acellular dermal regenerative tissue matrix in the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care. 2021,30(Sup2):S26-S32.
10. Senchenkov A, Petty PM, Knoetgen J, Moran SL, Johnson CH, Clay RP. Outcomes of skin graft reconstruction with the use of Integra in patients with extensive soft-tissue defects. Plast Reconstr Surg. 2007,119(6):1777-1785.
11. Sen CK, Gordillo GM, Roy S, et al. Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the economy. Wound Repair Regen. 2009,17(6):763-771.
12. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003,11(Suppl 1):S1-S28.
13. Attinger CE, Janis JE, Steinberg J, Schwartz J, Al-Attar A, Couch K. Clinical approach to wounds: debridement and wound bed preparation including the use of dressings and negative-pressure wound therapy. Plast Reconstr Surg. 2006,117(7 Suppl):72S-109S.
14. Olascoaga A, Vilar-Compte D, Poitevin A, Contreras-Ruiz J. Marjolin’s ulcer: an unresolved problem. Int Wound J. 2008,5(4):583-588.
15. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol. 2012,13(3):191-211.
16. Kim JY, Lee JW, Lee SG, Choi TH, Kim S. Clinical efficacy of various acellular dermal matrices for skin reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2019,144(2):412-421.
17. Halim AS, Khoo TL, Mohd Yussof SJ. Biologic and synthetic skin substitutes: An overview. Indian J Plast Surg. 2010,43(Suppl):S23-S28.
18. Jeschke MG, Rose C, Angele P, Füchtmeier B, Nerlich M, Bolder U. Development of new reconstructive techniques: use of Integra in combination with fibrin glue and negative-pressure therapy for reconstruction of acute and chronic wounds. Plast Reconstr Surg. 2004,113(2):525-530.
19. Ko TC, Gottlieb ME, Vilar-Compte D. Management of complications in guided tissue regeneration of full-thickness wounds. Ann Surg. 2018,267(1):145-152.
20. Lee SH, Jin W. Current advancements and perspectives in soft tissue engineering and regenerative medicine. Biomaterials. 2024,298:122045.

 

ANEXOS

Tabla 1. Preparación del lecho de la herida mediante el concepto TIME para RTG:

LETRA	SIGNIFICADO (INGLÉS/ESPAÑOL)	OBJETIVO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
T	Tissue / Tejido (no viable)	Evaluación clínica de la presencia de necrosis, esfacelos y fibrina. Determina la necesidad de desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico antes de aplicar la matriz.
I	Infection / Infección – Inflamación	Identificación de signos de infección clínica o biopelículas. Requiere cultivos cuantitativos de tejido, no solo frotis superficial.
M	Moisture / Control del exudado	Evaluación del volumen de fluidos. Un ambiente demasiado seco provoca desecación celular, un exceso macera los bordes e inhibe la integración de la matriz dérmica.
E	Edge / Bordes epiteliales	Evaluación de la detención del avance epidérmico, indicativo de anomalías celulares y de la necesidad de estímulos regenerativos.

 

Tabla 2. Tipos de Andamiajes / Matrices en Regeneración Tisular Guiada^16,17:

TIPO DE MATRIZ	CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES	EJEMPLOS COMERCIALES	INDICACIONES PRINCIPALES
Matrices sintéticas / bicapa (Colágeno bovino + Silicona)	Matriz de colágeno y condroitín-6-sulfato con una pseudoepidermis de silicona. Requiere 2-3 semanas para vascularizarse.	Integra® Bilayer Wound Matrix	Defectos masivos, quemaduras extensas, exposición ósea/tendinosa.
Matrices dérmicas acelulares (MDA) humanas	Dermis de cadáver humano descelularizada. Estructura de colágeno y elastina intacta.	AlloDerm®, FlexHD®	Reconstrucción mamaria, defectos de pared abdominal, coberturas de espesor total.
Matrices biológicas porcinas/bovinas (Monocapa)	Matriz de colágeno tridimensional y elastina. Pueden integrarse más rápido, permitiendo injerto en un solo tiempo quirúrgico.	MatriDerm®, Pelvicel®	Defectos moderados, cirugía de mano, quemaduras profundas limitadas.