Consideraciones anestésicas en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño durante cirugía

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.50.36.001

AUTORES

1. Cristina Noelia Aguirre Moya. Médico General Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Médico General Consultorio Médico Crisamed, https://orcid.org/0009-0000-4786-7857
2. Magaly Melina Llamuca Brito. Médica Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico General Consulta Privada, https://orcid.org/0009-0000-9076-6007
3. Gabriel Agustín Vásquez Medina. Médico Posgradista de la Especialidad de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor Pontificia Universidad Católica del Ecuador, https://orcid.org/0000-0003-0906-6156
4. Ariana Michelle Molineros Mariño. Médico General en la Universidad de Guayaquil, Médico General en Klinic, https://orcid.org/0009-0007-9853-851X
5. Jorge Sebastian Guerrero Orquera. Médico Cirujano Universidad de las Américas, Médico Cirujano Centro Mühle, https://orcid.org/0009-0000-8281-8030

RESUMEN

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno común que afecta al 22-26% de la población adulta¹ y representa un desafío significativo en el manejo perioperatorio debido a su asociación con complicaciones cardiorrespiratorias²^,¹¹. Este artículo revisa las consideraciones anestésicas clave para pacientes con SAOS durante la cirugía, incluyendo evaluación preoperatoria, manejo intraoperatorio y cuidados postoperatorios. Se enfatiza la importancia de la detección temprana mediante herramientas como el cuestionario STOP-Bang⁸, la preferencia por anestesia regional cuando sea posible⁷, y el uso de CPAP postoperatorio para minimizar riesgos¹¹. Basado en guías de sociedades como la American Society of Anesthesiologists (ASA)⁹, ¹² y la Society of Anesthesia and Sleep Medicine (SASM)¹⁰^,¹³, se concluye que un enfoque multidisciplinario reduce las complicaciones perioperatorias. Se incluyen recomendaciones prácticas para optimizar la seguridad del paciente.

PALABRAS CLAVE

Apnea obstructiva del sueño, manejo perioperatorio, anestesia, complicaciones postoperatorias, CPAP, evaluación preoperatoria.

ABSTRACT

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a common disorder affecting 22–26% of the adult population¹ and represents a significant challenge in perioperative management due to its association with cardiorespiratory complications²^,¹¹. This article reviews key anesthetic considerations for patients with OSAS undergoing surgery, including preoperative assessment, intraoperative management, and postoperative care. Emphasis is placed on early detection through screening tools such as the STOP-Bang questionnaire⁸, the preference for regional anesthesia whenever feasible⁷, and the use of postoperative CPAP to minimize risk¹¹. Based on guidelines from organizations such as the American Society of Anesthesiologists (ASA)⁹^,¹² and the Society of Anesthesia and Sleep Medicine (SASM)¹⁰^,¹³, the article concludes that a multidisciplinary approach effectively reduces perioperative complications. Practical recommendations are included to optimize patient safety.

KEY WORDS

Obstructive sleep apnea, perioperative management, anesthesia, postoperative complications, CPAP, preoperative evaluation.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se caracteriza por episodios recurrentes de colapso parcial o completo de la vía aérea superior durante el sueño, lo que resulta en hipoxemia, hipercapnia y fragmentación del sueño¹. Su prevalencia global se estima en alrededor del 22,6%, con una mayor incidencia en hombres adultos (24%) que en mujeres (9%)¹, y es particularmente alta en pacientes obesos o con comorbilidades como hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares¹⁷. En el contexto quirúrgico, el SAOS no diagnosticado afecta hasta al 80-90% de los pacientes, incrementando el riesgo de complicaciones perioperatorias como eventos cardíacos adversos⁵^,¹⁸, fracaso respiratorio² y necesidad de admisión en UCI¹⁶.

La anestesia agrava el SAOS al deprimir el tono muscular de la vía aérea (especialmente del músculo geniogloso, responsable de mantener la vía aérea permeable) y al disminuir el drive respiratorio central, tanto a nivel cortical como en la respuesta a la hipoxia y la hipercapnia⁴. Esto puede llevar a obstrucción intraoperatoria y desaturación acelerada. Además, los analgésicos opioides exacerban la depresión respiratoria, especialmente en pacientes con hipersensibilidad al dolor y mayor respuesta a estos fármacos^22,25. Este artículo busca proporcionar una revisión exhaustiva de las consideraciones anestésicas, basada en evidencia actual, para mejorar la seguridad perioperatoria en estos pacientes.

El SAOS no solo aumenta la morbilidad postquirúrgica³^,¹⁵, sino que también prolonga la estancia hospitalaria y eleva los costos sanitarios. Estudios meta-analíticos indican que los pacientes con SAOS tienen un riesgo 2-3 veces mayor de complicaciones respiratorias postoperatorias¹¹. Por ello, las guías de la ASA recomiendan protocolos específicos para su manejo⁹.

OBJETIVOS

Objetivo general: Analizar las consideraciones anestésicas en pacientes con SAOS durante la cirugía para optimizar el manejo perioperatorio y reducir complicaciones.

Objetivos específicos:

• Describir las estrategias de evaluación preoperatoria para identificar pacientes con SAOS de alto riesgo.
• Detallar las recomendaciones intraoperatorias, incluyendo técnicas anestésicas y manejo de la vía aérea.
• Explicar las medidas postoperatorias para prevenir eventos adversos respiratorios y cardíacos.
• Revisar la evidencia sobre el uso de CPAP y analgesia multimodal en el contexto perioperatorio.
• Proporcionar recomendaciones basadas en guías internacionales para la práctica clínica.

MÉTODO

Esta revisión narrativa se basa en una búsqueda exhaustiva de literatura en bases de datos como PubMed, PMC, y sitios de sociedades profesionales (ASA, SASM). Se utilizaron términos como «anesthetic considerations obstructive sleep apnea surgery», «perioperative management OSA», y «guidelines ASA OSA». Se incluyeron artículos de revisión, metaanálisis y guías clínicas publicados entre 2000 y 2025, priorizando fuentes en inglés y español. Se excluyeron estudios pediátricos primarios y casos aislados. La selección se realizó por relevancia y calidad de evidencia (niveles I-III según Oxford Centre for Evidence-Based Medicine). Se analizaron 25 referencias clave para sintetizar recomendaciones. No se realizó metaanálisis cuantitativo debido al enfoque narrativo.

RESULTADOS

Evaluación preoperatoria:

La detección temprana es crucial, ya que el 80% de los casos permanecen sin diagnosticar. Herramientas como el cuestionario STOP-Bang (puntuación ≥5 indica alto riesgo) ofrecen sensibilidad del 93% y especificidad del 79% para SAOS moderado/severo⁸^,²¹^,²³. Su utilidad como predictor de complicaciones postoperatorias ha sido validada²³. Otras herramientas incluyen el Cuestionario de Berlín (Berlin Questionnaire)²⁰ y la oximetría nocturna (índice de desaturación de oxígeno >10 eventos/hora).

En pacientes con SAOS confirmado, optimizar con CPAP preoperatorio (idealmente por varias semanas) reduce complicaciones en un 28-56%¹⁴. Se recomienda retrasar cirugías electivas en casos severos no tratados, especialmente si se asocian comorbilidades como hipertensión pulmonar, síndrome de hipoventilación-obesidad o insuficiencia cardíaca congestiva⁹^,¹³.

Manejo intraoperatorio:

El objetivo es minimizar la depresión respiratoria y asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

• Técnica Anestésica: Preferir anestesia regional o local siempre que sea posible, ya que evita la instrumentación de la vía aérea y la depresión respiratoria central⁷.
• Vía Aérea en Anestesia General: Preparar para vía aérea difícil (VAD)⁴. La obesidad y las características faciales del SAOS son predictores de VAD. Se recomienda:
  • Preoxigenación completa (hasta EtO2 >90%).
  • Posición de «rampa» u olfateo («sniffing position») para alinear los ejes de la vía aérea.
  • Disponibilidad de dispositivos supraglóticos, videolaringoscopio y equipo de fibroscopia. Considerar la intubación con paciente despierto (awake intubation) si se anticipa VAD severa.
• Agentes Anestésicos Específicos:
  • Anestesia Total Intravenosa (TIVA): La combinación de propofol y remifentanilo es una excelente opción. El remifentanilo, al ser de acción ultracorta, permite una titulación precisa y minimiza la depresión respiratoria residual al finalizar la cirugía.
  • Agentes Inhalados: Deben titularse con precaución. El desflurano ofrece la emergencia más rápida, facilitando una extubación más precoz, aunque puede ser irritante para la vía aérea. El sevoflurano es menos irritante y también permite una emergencia relativamente rápida.
  • Dexmedetomidina: Es un adyuvante valioso. Proporciona sedación consciente («cooperative sedation») sin depresión respiratoria significativa, reduce los requerimientos de opioides y volátiles, y puede ser útil en intubaciones despierto o como sedación postoperatoria.
• Manejo de Opioides y Analgesia: Evitar infusiones continuas de opioides de larga duración. Usar una analgesia multimodal estricta (AINEs, acetaminofén, gabapentinoides, ketamina a dosis bajas) para minimizar la necesidad de opioides²².
• Reversión Neuromuscular: Es mandatorio asegurar la reversión completa del bloqueo neuromuscular (BNM) antes de la extubación, monitorizada objetivamente (ej. Tren de Cuatro, TOF ratio >0.9). El sugammadex es superior a la neostigmina, ya que ofrece una reversión más rápida, predecible y completa, especialmente de bloqueos profundos, reduciendo el riesgo de parálisis residual y complicaciones respiratorias postoperatorias.

Cuidados postoperatorios:

El período postoperatorio es de máximo riesgo debido a la analgesia, la sedación residual y los cambios en la arquitectura del sueño.

• Monitorización: Se requiere monitoreo extendido (al menos 3-7 horas más que en pacientes sin SAOS) en una unidad de cuidados postanestésicos (PACU) o área de recuperación⁹. La monitorización debe incluir oximetría de pulso continua y, si es posible, capnografía o monitoreo de la frecuencia respiratoria.
• Uso de CPAP: Reiniciar el CPAP del paciente (o iniciarlo si el diagnóstico es nuevo y severo) tan pronto como sea posible tras la cirugía. Su uso reduce eventos cardíacos y desaturaciones en un 37-41%¹¹^,¹⁹.
• Posicionamiento y Oxígeno: Mantener al paciente en posición semisentada (elevación de cabecera >30°) para mejorar la permeabilidad de la vía aérea. Administrar oxígeno suplementario con precaución; aunque previene la hipoxemia, puede enmascarar la hipoventilación (aumentando la hipercapnia) y suprimir el drive hipóxico.
• Cirugía Ambulatoria: Solo debe considerarse en pacientes con SAOS leve-moderado, bien controlado con CPAP, sometidos a cirugías superficiales o menores, y con un excelente control del dolor mediante analgesia no opioide⁷^,²⁴.

Véase tabla 1 en anexos de los factores de riesgo y complicaciones asociadas al SAOS perioperatorio.

DISCUSIÓN

El SAOS representa un factor de riesgo independiente para morbilidad perioperatoria⁶^,²⁵. La evidencia de meta-análisis muestra odds ratios de 2.4 para complicaciones pulmonares y 1.9 para complicaciones cardíacas en pacientes con SAOS¹¹.

La evaluación preoperatoria con herramientas validadas como el STOP-Bang⁸, ²¹ permite estratificar riesgos y optimizar con CPAP¹⁴. Aunque la optimización preoperatoria es ideal, la adherencia al CPAP varía (50-70%), lo que subraya la necesidad de vigilancia intra y postoperatoria independientemente del tratamiento previo.

Intraoperatoriamente, la anestesia regional reduce eventos adversos en un 30-50% comparado con la anestesia general⁷, pero no siempre es factible dependiendo del tipo de cirugía. La elección de fármacos de acción corta (Remifentanilo, Desflurano, Propofol) y la reversión completa con Sugammadex son piedras angulares del manejo.

Postoperatoriamente, el fenómeno de rebote de sueño REM es una amenaza significativa. Los opioides y la anestesia general suprimen el sueño REM en las primeras 24-48 horas. En las noches 2 a 4 postoperatorias, ocurre un rebote, con aumento del sueño REM (que se asocia con atonía muscular máxima) y, por ende, un empeoramiento drástico de las apneas¹⁹. Esto justifica la monitorización prolongada y el uso de CPAP más allá de la estancia inmediata en PACU.

En contextos como Ecuador, donde el acceso a la polisomnografía (el estándar de oro diagnóstico) es limitado, la priorización del screening clínico simple (STOP-Bang) y la disponibilidad de CPAP en las unidades de recuperación postquirúrgica se vuelven estrategias esenciales y costo-efectivas.

Comparación de guías: Las guías de la ASA⁹^,¹² se centran fuertemente en el monitoreo postoperatorio extendido y los criterios de alta. Las guías de la SASM¹⁰^,¹³ ponen un énfasis particular en la optimización preoperatoria y la estratificación del riesgo¹³. Ambas coinciden plenamente en la necesidad de una analgesia multimodal agresiva para minimizar el uso de opioides²².

CONCLUSIONES

El manejo anestésico de pacientes con SAOS requiere un enfoque integral: screening preoperatorio agresivo, optimización con CPAP cuando sea posible, preferencia por técnicas regionales o anestesia general con fármacos de acción corta, y una monitorización postoperatoria vigilante con CPAP. Estas estrategias reducen significativamente las complicaciones respiratorias y cardíacas, mejorando los outcomes del paciente. Se recomienda la implementación de protocolos institucionales basados en las guías ASA/SASM para estandarizar la práctica y elevar la seguridad del paciente.

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ANEXOS

Tabla 1: Factores de riesgo y complicaciones asociadas al SAOS perioperatorio: