Insomnio resistente en la tercera edad en paciente en tratamiento por depresión, con diagnóstico previo de trastorno depresivo recurrente

AUTORES

1. Violeta Martínez Pinilla. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Navarra/Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, España.
2. Inés Loreto Gallán Farina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Laura Aznar de la Cueva. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.
4. Blanca Ascaso Adiego. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza, España.
5. Natalia Ávila Garza. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Espartero. Logroño, España.
6. Sala Ibrahim Mohammed. Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario San Pedro. Logroño, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer de 65 años con diagnóstico de trastorno depresivo recurrente (CIE-10 F33), con una evolución de más de 20 años y múltiples episodios depresivos asociados a acontecimientos vitales estresantes. A lo largo del seguimiento, la paciente mantuvo un buen nivel de funcionalidad basal, con adecuada respuesta parcial a distintos esquemas antidepresivos.

Durante el cuarto episodio depresivo, desencadenado tras la jubilación, se incrementó la dosis de venlafaxina hasta 225 mg/día, lo que se asoció a una rápida mejoría de la sintomatología afectiva. Sin embargo, de forma concomitante, se instauró un insomnio mixto grave, persistente y refractario a medidas de higiene del sueño y a diversos tratamientos hipnóticos, incluyendo benzodiacepinas, clonazepam y trazodona, con mejoría solo parcial y no reparadora del sueño.

La reducción posterior de la dosis de venlafaxina a 150 mg/día se asoció a una normalización progresiva del patrón de sueño, aunque fue seguida de la aparición de un nuevo episodio depresivo de menor intensidad, que remitió de forma gradual mediante un abordaje combinado farmacológico y psicoterapéutico.

Este caso pone de relieve la importancia de considerar el insomnio como un posible efecto adverso dosis-dependiente de antidepresivos con perfil activador, así como la necesidad de reevaluar de forma individualizada el balance entre eficacia antidepresiva, tolerabilidad y calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Insomnio, trastorno depresivo recurrente, agentes antidepresivos, efectos secundarios y reacciones adversas relacionados con medicamentos, relación dosis-respuesta, medicamento.

ABSTRACT

Background: Insomnia is a frequent and clinically relevant adverse effect of antidepressant treatment, particularly with activating agents and at higher doses. Its management may be challenging in patients with recurrent depressive disorder.

Case presentation: We report the case of a 65-year-old woman with a long-standing history of recurrent depressive disorder (ICD-10 F33), characterized by multiple depressive episodes related to significant life stressors and preserved baseline functioning. During a depressive relapse following retirement, venlafaxine was increased to 225 mg/day, leading to rapid improvement of depressive symptoms. However, severe mixed insomnia developed shortly after dose escalation and proved refractory to sleep hygiene measures and several hypnotic agents, including benzodiazepines, clonazepam and trazodone.

Intervention and outcome: Reduction of venlafaxine to 150 mg/day resulted in a marked improvement in sleep quality and total sleep time. A subsequent depressive relapse occurred but gradually remitted with a combined pharmacological and psychotherapeutic approach, without recurrence of insomnia.

Conclusion: This case highlights the dose-dependent relationship between venlafaxine and insomnia and underscores the importance of regularly reassessing antidepressant dosing when sleep disturbances emerge, prioritizing overall functioning and quality of life.

KEY WORDS

Insomnia, depressive disorder, recurrent, antidepressive agents, drug-related side effects and adverse reactions, dose-response relationship, drug.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de una mujer de 65 años, la mediana de una fratría de tres, casada, con dos hijos independizados, con un nivel de funcionalidad basal bueno, estudios superiores, trabajo cualificado, actualmente jubilada, que convive en el domicilio familiar con su marido.

Como antecedentes personales psiquiátricos consta el diagnóstico de trastorno depresivo recurrente (CIE-10 F33).

Respecto a la evaluación previa de su trastorno depresivo recurrente, se describen a continuación los diferentes episodios depresivos y la evolución.

La paciente fue diagnosticada de un primer episodio de depresión grave sin síntomas psicóticos a los 42 años de edad (F33.2), que fue tratado sin eficacia por parte de su médico de atención primaria con fluoxetina de 20 mg, además de tratamiento ansiolítico e hipnótico concomitante con alprazolam de liberación prolongada de 0’5 mg/día, alprazolam de 1 mg/día y zolpidem de 10 mg. Se deriva a consultas de psiquiatría ante escasa mejoría tras dos meses de evolución. En sucesivas consultas ambulatorias de psiquiatría se realiza seguimiento y ajustes farmacológicos.

Este primer episodio cursó con sintomatología depresiva mayor con tendencia a la clinofilia, hipotimia con polo matutino, anhedonia, apatía, abulia, angustia somatizada en forma de opresión torácica e insomnio de conciliación como síntomas principales, y requirió una incapacidad laboral transitoria desde junio de 2002 hasta septiembre del 2002. El tratamiento al alta laboral era de: fluoxetina 20 mg/día, venlafaxina 150 mg/día, alprazolam de liberación prolongada 0,5 mg/día, y lormetazepam 2 mg/día. Se aconsejó evitar la turnicidad laboral de noches por alto riesgo de recaídas.

Desde 2002 se mantuvo una remisión parcial de los síntomas durante los siguientes 18 años, sin repercusión en las actividades básicas ni instrumentalizadas de la vida diaria ni en el ámbito laboral, permaneciendo activa laboralmente durante todo ese periodo de tiempo. Durante ese periodo la paciente mantuvo siempre un tratamiento antidepresivo de base, y se realizaron varios ajustes farmacológicos (incluyendo tratamiento antidepresivo con paroxetina, sin eficacia, que fue potenciado con litio hasta 800 mg, y finalmente sustituyéndose la combinación de fármacos por por falta de respuesta por escitalopram de 20 mg y lamotrigina de 100 mg de forma coadyuvante).

En agosto de 2020, a la edad de 60 años, la paciente presenta una recaída de su enfermedad de base, que cursó en forma de un segundo episodio de depresión moderada (F33.1 según la CIE-10), reactiva a un acontecimiento vital estresante (fallecimiento de familiar de primer grado), en mayo de ese mismo año. Este segundo episodio remitió de forma total a los 4 meses, estabilizándose a las 4 semanas de realizar un cambio nuclear en el tratamiento antidepresivo, sustituyendo el ISRS previo (escitalopram de 20 mg) por un IRSN (venlafaxina de 150 mg), manteniendo en todo momento la lamotrigina de 100 mg. En este segundo episodio depresivo no se evidenció afectación del ciclo sueño-vigilia, a diferencia del primero.

El 26 de octubre de 2022, tras el fallecimiento de otro familiar de primer grado, la paciente presentó una nueva recaída depresiva, que fue diagnosticada como episodio depresivo mayor sin síntomas psicóticos (F33.2). La clínica fue muy similar a la del primer episodio, evidenciándose hipotimia con polo matutino, anhedonia, apatía, abulia y angustia como síntomas eje, inicialmente sin afectación del sueño. La evolución fue más tórpida que en los anteriores cuadros depresivos, con gran afectación en la calidad de vida, y requiriendo en ese mismo mes una segunda incapacidad laboral transitoria, de nueve meses de duración. Durante este episodio se realizaron varios ajustes de tratamiento: en primera instancia se añadió vortioxetina hasta 15 mg a la pauta previa de venlafaxina de 150 mg y lamotrigina de 100 mg. Tras el fracaso terapéutico a las 8 semanas del cambio, se aumentó la pauta de lamotrigina hasta 150 mg. En este contexto se produjo una mejoría significativa de la clínica depresiva.

La paciente se mantuvo en remisión, manteniendo la misma pauta farmacológica, hasta que se produjo un nuevo cambio significativo en su historia vital: la jubilación de la paciente a la edad de 63 años. El cuarto episodio depresivo se produjo aproximadamente un mes después del cambio laboral, con una clínica muy similar a la presentada en el episodio previo. En ese contexto se aumenta la dosis de venlafaxina hasta 225 mg al día, reduciendo la dosis de lamotrigina a 100 mg al día, y suspendiendo la vortioxetina.

Tras este ajuste se produjo una rápida mejoría de los síntomas afectivos, pero como contrapartida se instauró un insomnio mixto severo, con una media de cuatro horas de sueño al día, la mayor parte de los días de la semana, que se intentó abordar farmacológicamente y con pautas de higiene del sueño, sin eficacia. Se ensayaron diversos fármacos hipnóticos: lormetazepam hasta 2 mg/día, sin eficacia, posteriormente rivotril hasta 2 mg por la noche (sin eficacia de nuevo), que se sustituyó por trazodona en pauta ascendente desde 50 mg hasta 100 mg. Con esta última pauta de trazodona 100 mg se consiguió disminuir el tiempo de conciliación y aumentar el sueño de 4 a 6h totales, pero sin conseguir un sueño reparador, manteniéndose un sueño fragmentado casi todos los días de la semana. A las 4 semanas adquiriendo de nuevo tolerancia farmacológica, volviendo al punto de partida de 4h de sueño por noche, con el único cambio de que pasó de ser un insomnio mixto a ser un insomnio de despertar precoz, ya que sí tuvo efectividad en disminuir el tiempo de latencia de sueño, pero a costa de un cambio en el ciclo sueño-vigilia, produciéndose los despertares sistemáticamente tras 4h, sin posibilidad de alargar el sueño.

Finalmente se optó por reducir la dosis de venlafaxina de 225 mg a 150 mg (manteniendo la lamotrigina de 100 mg y la trazodona de 100 mg), mejorando significativamente la calidad del sueño y el cómputo global a 6-7h de sueño al día. Esto significó para la paciente una sensación de sueño reparador y por tanto un aumento significativo en su calidad de vida.

Tras esta reducción del IRSN se instauró de forma reactiva un quinto episodio depresivo, no filiado según códigos de la CIE-10, objetivable en la repercusión en las actividades instrumentalizadas de la vida diaria (si bien no interfirió en lo laboral ya que la paciente ya estaba jubilada, suponía una repercusión funcional grave) y cursando de nuevo con hipotimia, anhedonia, apatía, abulia y angustia, así como tendencia a la clinofilia. La evolución de este último episodio depresivo fue mejorando lentamente, pero de forma progresiva durante los siguientes 7 meses aproximadamente, hasta remisión de la clínica depresiva mediante psicoterapia, activación conductual y una pauta farmacológica ansiolítica de Lorazepam de 1 mg a demanda, hasta 3 veces al día, añadida a la venlafaxina de 150 mg, la lamotrigina de 100 mg y la trazodona de 100 mg.

Posteriormente se fue retirando gradualmente la trazodona y la lamotrigina, sin cambios psicopatológicos ni en el sueño. En la actualidad la paciente se mantiene en remisión clínica desde hace 6 meses respecto a su enfermedad de base (F33) y sin síntomas de insomnio, manteniendo un sueño reparador para la paciente. El tratamiento farmacológico actual es de venlafaxina 150 mg con previsión de pauta descendente hasta retirada, mantenimiento de pauta de rescate de lorazepam 1 mg si precisa por angustia. La paciente mantiene seguimiento psicoterapéutico.

DISCUSIÓN

El presente caso describe una evolución longitudinal durante más de dos décadas de una paciente con trastorno depresivo recurrente (F33 según la codificación de la CIE-10, vigente hoy en muchos de los sistemas informáticos que recogen la Historia Clínica Informatizada, como es el caso), con inicio en la edad adulta media, un periodo largo de estabilidad, y múltiples recaídas a lo largo de los últimos cinco años, evidenciándose una clara relación entre los episodios depresivos y acontecimientos vitales estresantes significativos. A pesar de la recurrencia, la paciente mantuvo durante largos períodos una funcionalidad basal preservada, con actividad laboral mantenida a excepción de dos periodos de menos de un año de duración, y adecuada adaptación psicosocial, lo que pone de manifiesto un curso fluctuante pero parcialmente compensado de la enfermedad.

Uno de los aspectos más relevantes del caso es la aparición de un insomnio mixto grave tras el incremento de la dosis de venlafaxina hasta 225 mg/día durante uno de los últimos episodios depresivos, ya en la tercera edad, cuando no es infrecuente que aparezca una disminución fisiológica del sueño. Este insomnio se instauró de forma temporalmente relacionada con el ajuste del antidepresivo y persistió a pesar de la aplicación de medidas de higiene del sueño y del uso secuencial de distintos fármacos, lo que sugiere un mecanismo probablemente vinculado al perfil farmacodinámico del fármaco a dosis altas.

La venlafaxina, como inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina, presenta un efecto progresivamente noradrenérgico a dosis elevadas, lo que se ha asociado a síntomas de hiperactivación, ansiedad e insomnio. En este caso, el aumento de dosis se acompañó de una rápida mejoría de la sintomatología afectiva, pero a expensas de un deterioro significativo del sueño, con una importante repercusión funcional. Este hecho ilustra el delicado equilibrio entre eficacia antidepresiva y tolerabilidad, especialmente en pacientes de edad avanzada, como en este caso.

Resulta igualmente relevante la limitada eficacia de los fármacos utilizados para el tratamiento del insomnio, incluyendo lormetazepam, clonazepam y trazodona, que solo consiguieron una mejoría parcial. Este hallazgo apoya la idea de que, cuando el insomnio es secundario a un efecto activador del antidepresivo, la estrategia de añadir hipnóticos puede resultar insuficiente y contribuir a la polifarmacia sin resolver el problema de base.

La reducción de la dosis de venlafaxina a 150 mg/día se asoció a una mejoría clara y sostenida del sueño, reforzando la hipótesis de un efecto dosis-dependiente. No obstante, esta modificación terapéutica se acompañó posteriormente de la aparición de un nuevo episodio depresivo, lo que subraya la complejidad del manejo en este tipo de casos y la necesidad de reevaluar los objetivos terapéuticos, priorizando en cada momento los síntomas que mayor repercusión están teniendo en ese paciente en ese momento de su vida.

En este contexto, la combinación de psicoterapia, activación conductual y tratamiento farmacológico ansiolítico a demanda permitió una mejoría progresiva hasta la remisión clínica, sin reaparición del insomnio.

En conjunto, este caso permite hacer una reflexión sobre la importancia de una valoración integral del paciente, en la que se tengan en cuenta no solo los síntomas que inicialmente causaron un mayor deterioro en la funcionalidad (en este caso los síntomas afectivos), sino también el impacto de sintomatología secundaria, que puede aparecer más tarde, pero que de igual forma puede repercutir en la funcionalidad y en la calidad de vida global.

CONCLUSIONES

El insomnio puede constituir un efecto adverso relevante y limitante en pacientes en tratamiento con antidepresivos, especialmente con fármacos de perfil activador como los IRSN, siendo especialmente notorio a dosis elevadas.

La aparición de insomnio grave tras un incremento de dosis debe hacer considerar una relación dosis-dependiente, incluso en presencia de una mejoría significativa de la sintomatología afectiva.

La falta de respuesta a múltiples fármacos hipnóticos sugiere que la adición de fármacos no siempre es la estrategia más eficaz, siendo en algunos casos preferible la reducción o reajuste del tratamiento antidepresivo.

El manejo del trastorno depresivo recurrente requiere un abordaje individualizado y flexible, que integre intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas, y que priorice el equilibrio entre eficacia, tolerabilidad y calidad de vida.

Este caso subraya la necesidad de reevaluar de forma periódica los objetivos terapéuticos y las estrategias de tratamiento, especialmente en pacientes con larga evolución y múltiples recaídas asociadas a factores psicosociales relevantes para el paciente.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pozuelo Moyano B, Gomez Bautista D, Porras Ibarra KJ, Mueller C, von Gunten A, Vandel P, et al. Systematic review of clinical effectiveness of interventions for treatment resistant late-life depression. Ageing Res Rev [Internet]. 2025,107(102710):102710.
2. Stahl SM. Mechanism of action of serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. J Affect Disord. 2008,109(1–2):1–2.
3. Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1991,52 Suppl:28–34.
4. Solomon DA, Keller MB, Leon AC, Mueller TI, Lavori PW, Shea MT, et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry. 2000,157(2):229–233.
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Depression in adults: treatment and management. NICE guideline [NG222]. London: NICE, 2022.
6. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. 3rd ed. Washington, DC: APA, 2010.
7. Lam RW, McIntosh D, Wang J, Enns MW, Kolivakis T, Michalak EE, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 clinical guidelines for the management of adults with major depressive disorder. Can J Psychiatry. 2016,61(9):510–523.
8. Thase ME. Effects of venlafaxine on sleep in patients with major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 1998,59 Suppl 10:38–45.
9. Wilson S, Argyropoulos S. Antidepressants and sleep: a qualitative review of the literature. Drugs. 2005,65(7):927–947.
10. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017,26(6):675–700.
11. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005,331(7526):1169.
12. IsHak WW, Greenberg JM, Balayan K, Kapitanski N, Jeffrey J, Fathy H, et al. Quality of life: the ultimate outcome measure of interventions in major depressive disorder. Harv Rev Psychiatry. 2011,19(5):229–239.