- Félix Úbeda Azuara. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
- Pablo Chicapar Machín. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
- Inés Morales Benedí. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San Pablo, Zaragoza, Aragón, España.
- Pablo Sampietro Buil. Médico Interno Residente de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón, España.
- Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
- Clara María Muñoz Villanova. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza, Aragón, España.
RESUMEN
La principal causa de mortalidad en Europa son las enfermedades cardiovasculares, en concreto, la cardiopatía isquémica. A pesar de la disminución de la mortalidad en España, la cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de muerte, por lo que debemos de prestar especial atención a las manifestaciones clínicas sugestivas de la enfermedad.
El papel de la atención primaria es fundamental para el manejo preventivo y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, en concreto, del síndrome coronario agudo.
El siguiente caso clínico, muestra un ejemplo de la dificultad diagnóstica que puede presentarse en algunos casos y la importancia del papel del médico de atención primaria poniendo en marcha el sistema de manejo asistencial de forma temprana ante la sospecha del cuadro.
PALABRAS CLAVE
Síndrome coronario agudo, enfermedad cardiovascular, prevención primaria.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are the leading cause of mortality in Europe, particularly ischemic heart disease. Despite the decline in mortality rates in Spain, cardiovascular diseases remain the leading cause of death; therefore, special attention must be paid to clinical manifestations suggestive of this condition.
Primary care plays a fundamental role in preventive management and diagnosis of cardiovascular diseases, particularly acute coronary syndrome.
The following clinical case illustrates the diagnostic challenges that may arise in certain situations and highlights the importance of the role of the primary care physician in the early activation of the healthcare management system when this condition is suspected.
KEY WORDS
Acute coronary syndrome, cardiovascular disease, primary prevention.
INTRODUCCIÓN
En Europa las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte, afectando al 39% de los hombres y al 47% de las mujeres. La cardiopatía isquémica es la principal causa de mortalidad por enfermedad cardiovascular en mujeres en todo el mundo, seguida del accidente cerebrovascular1.
En 2019 se estima que la cardiopatía isquémica causaba cerca de 1 millón de fallecimientos en la Unión Europea, lo que representaba el 48,5 % de las muertes por enfermedad cardiovascular1. La mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en España ha disminuido un 30,4% desde 2012 a 2022, disminución que se ha observado en ambos sexos2.
A pesar de esta disminución en la mortalidad sigue siendo la principal causa de muerte, por lo que debemos poner especial atención a la prevención de los factores de riesgo cardiovascular y a la identificación de un posible cuadro de síndrome coronario agudo.
El papel de la atención primaria en este aspecto es fundamental ya que somos los encargados del manejo de los factores de riesgo cardiovascular en la población y no solo eso, ya que la principal vía de acceso de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST al sistema sanitario es la atención primaria (46,7% de los hombres y 44,1% en mujeres)3.
También debemos tener en cuenta las diferencias entre las manifestaciones clínicas equivalentes de síndrome coronario agudo que puede haber entre hombres y mujeres, ya que no siempre se da el caso clínico ‘típico’ que todos conocemos. La clínica no se expresa necesariamente como un cuadro de dolor torácico irradiado a brazo con cortejo vegetativo acompañante. En ocasiones el dolor puede ser de diversa irradiación (mandíbula, cuello, espalda), presentar disnea, sensación de náusea o astenia profunda4.
Es por ello por lo que debemos expresar especial atención a estas manifestaciones clínicas para sospechar un posible síndrome coronario agudo, sobre todo en el contexto de la mujer, ya que según algunos estudios que analizaban las diferencias en el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la apertura de la arteria fue de 197 minutos en hombres, respecto a 220 minutos en mujeres. Estos retrasos en el tratamiento se asociaron a un mayor riesgo de padecer muerte, reinfarto, revascularización del vaso diana impulsada por isquemia, accidente cerebrovascular durante el primer año3,4.
En este caso se destaca la importancia de una detección precoz de síndrome coronario agudo por parte de atención primaria y la puesta en marcha de los mecanismos fundamentales para el manejo de la paciente. Su derivación a urgencias, el manejo de la descompensación cardiaca hospitalaria y el posterior cateterismo por parte del servicio de cardiología.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 63 años con bronquitis de repetición que acude al centro de salud con disnea afebril acompañada de tos a pesar de inhaladores con nueva aparición de expectoración amarillenta. Se auscultan crepitantes en base derecha, se añade tratamiento antibiótico con amoxicilina y se deriva por mala evolución para completar estudio con radiografía. En urgencias ese mismo día se realiza radiografía de tórax donde no se identifican focos consolidativos, aunque se ve un tenue aumento de densidad en base derecha que informan como probable superposición de tejido de partes blandas (anexo 1) y se envía a domicilio con mismo tratamiento antibiótico.
A las dos semanas acude por persistencia de disnea, de medianos esfuerzos, también refiere ortopnea. No hay edemas en miembros inferiores. No dolor torácico, no disnea paroxística nocturna. Se realiza electrocardiograma (anexo 3), no presentaba antecedentes, se observa inversión de onda T en V6, se deriva a urgencias para analítica con marcadores cardiacos.
La paciente acude 4 días después a urgencias ante persistencia de síntomas. En analítica: PCR 2, pro-BNP de 5503, troponina de 53 y troponina seriada de 55.8. Refieren electrocardiograma similar a previo, aunque no se puede visualizar en historia clínica electrónica. En radiografía de tórax se observan discretos signos de edema pulmonar intersticial con derrame pleural bilateral de escasa cuantía, sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Adicionalmente se observa tenue aumento de densidad pulmonar basal derecha que asocia imagen de broncograma aéreo y que en el contexto clínico descrito sugiere incipiente foco neumónico (anexo 2). Se diagnostica de primer episodio de insuficiencia cardiaca en el contexto de una infección respiratoria e ingresa en planta de medicina interna.
Durante su hospitalización se realiza ecocardiograma transtorácico observando una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 45-50% en el límite inferior de la normalidad, con sutiles asimetrías contráctiles de cara inferior. En electrocardiograma se ve un ligero crecimiento en vector septal e inversión de onda T en derivaciones anterolaterales (anexo 4). Se solicita cateterismo de forma ambulatoria. Se ajusta tratamiento para insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida iniciando cuádruple terapia con Sacubitril- valsartán (24/26 mg 1 comprimido en desayuno y cena) , betabloqueante (Bisoprolol 1.25mg en desayuno y cena), antagonista del receptor mineralocorticoide (Espironolactona 25mg en comida) e ISGLT2 (Empaglifozina 10 mg en comida) dada la presencia de fracción de eyección deprimida. Ante resultado ecocardiográfico se añade también antiagregante (Ácido acetilsalicílico 100 mg).
Una vez solucionado el cuadro respiratorio, ingresa al mes siguiente en cardiología para realización de cateterismo. En electrocardiograma previo a ingreso aparece un bloqueo de rama derecha de nueva aparición. No inversión de onda T (anexo 5).
En la realización del cateterismo se halla la arteria descendente anterior izquierda media con estenosis significativa por placa calcificada/ ulcerada (anexo 6); realizándose intervencionismo coronario percutáneo colocando 2 stents y manteniendo antiagregante de forma indefinida y añadiendo otro antiagregante (Clopidogrel 75 mg) durante 6 meses. Se aumenta la dosis de atorvastatina, pasando de 20 mg a 80 mg.
DISCUSIÓN
El presente caso ilustra una forma de presentación atípica de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca de novo en una mujer de 63 años, inicialmente enmascarada por un cuadro respiratorio infeccioso, lo que condicionó un retraso diagnóstico y terapéutico.
La paciente consulta inicialmente por disnea y tos con expectoración, en el contexto de bronquitis de repetición, lo que orientó el diagnóstico inicial hacia una infección respiratoria baja. Sin embargo, la persistencia de disnea pese al tratamiento hacía necesario seguir investigando su causa. La clínica de la paciente, sus factores de riesgo cardiovascular y teniendo en cuenta las manifestaciones equivalentes de síndrome coronario agudo que presentaba la paciente, disnea, cansancio, además de la aparición de ortopnea, motivó la realización de un electrocardiograma en la consulta y su posterior derivación a urgencias4.
La realización de pruebas complementarias, analítica, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico fueron claves para el diagnóstico de la paciente. Con ello pudo manejarse el cuadro respiratorio y la insuficiencia cardiaca añadiendo los cuatro fármacos que indica la actualización de las guías de práctica clínica de la ‘Sociedad Europea de Cardiología’ para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección deprimida5.
La realización del cateterismo detectó la oclusión de la arteria descendente anterior y permitió a la paciente la mejoría clínica de su estado previo, además de añadir el tratamiento necesario para prevenir nuevos sucesos, con la incorporación de adiro de forma crónica y clopidogrel durante 6 meses6.
Este caso pone de manifiesto la dificultad diagnóstica de la cardiopatía isquémica en mujeres, especialmente, cuando no se presentan las manifestaciones típicas de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en la población por lo que debemos hacer hincapié en su prevención y detección temprana.
El síndrome coronario agudo es la principal causa de mortalidad dentro de las enfermedades cardiovasculares, por lo que detectar a tiempo las manifestaciones clínicas del cuadro nos permitirá reducir el tiempo de actuación y mejorar la probabilidad de éxito terapéutico.
La atención primaria constituye la principal vía de acceso tanto para el manejo preventivo como en el momento de aparición de un síndrome coronario agudo. Por ello, su papel es fundamental para disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares y reducir los tiempos de atención cuando estos se producen.
Nuestro papel en atención primaria, no se basa únicamente en el manejo clínico, es igual de importante concienciar y educar a los pacientes respecto a los factores de riesgo cardiovascular que puedan presentar.
BIBLIOGRAFÍA
- Ministerio de Sanidad. Estrategiaen Salud Cardiovasculardel Sistema Nacional de Salud (ESCAV). Minist Sanid. 2022;12–35.
- Ministerio de Sanidad. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2022. Dep Salud [Internet]. 2023;218–36.
- Juan-Salvadores P, Castro-Rodríguez M, Jiménez-Díaz VA, Veiga C, Busto L, Fernández-Barbeira S, et al. Sex differences in delay times in ST-segment elevation myocardial infarction: A cohort study. 2024;163(3):115–20.
- Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Bairey Merz CN, Chieffo A, Figtree GA, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385–438.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627–3639.
- Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3
Anexo 4
Anexo 5
Anexo 6
