Técnica de pieloureteroplastia robótica con injerto de mucosa oral como tratamiento para estenosis recurrentes

AUTORES

1. Jaime Antón Pernaute. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Irene Orduna Casla. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Guillermo Tirado Rodríguez. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Aida Revuelta López. Afiliación: Servicio de Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
5. Elena Román Martínez. Afiliación: Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Claudia Galdeano Armero. Afiliación: Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
7. Cizar Nidal Chway Faraj. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario Bellvitge. Barcelona, España.

RESUMEN

La estenosis ureteral recidivante constituye una entidad urológica compleja que puede provocar obstrucción crónica del tracto urinario superior, hidronefrosis progresiva y deterioro irreversible de la función renal. Su manejo representa un importante reto terapéutico, especialmente cuando afecta a segmentos largos del uréter y tras el fracaso de tratamientos endoscópicos previos, situación en la que las opciones terapéuticas convencionales presentan tasas de éxito limitadas.

Presentamos el caso de una mujer de 42 años con estenosis recidivante de la unión pieloureteral izquierda secundaria a litiasis enclavada, con deterioro funcional renal asociado. La paciente fue sometida inicialmente a tratamiento endoscópico mediante ureterorrenoscopia flexible y, posteriormente, a dos intentos fallidos de pieloureterotomía láser. Ante la persistencia de la obstrucción y la afectación funcional renal, se decidió realizar una pieloureteroplastia robótica con injerto de mucosa oral.

La evolución postoperatoria fue favorable, con resolución de la obstrucción, desaparición de la ectasia pielocalicial y preservación de la función renal en el seguimiento. Este caso pone de manifiesto el papel de la cirugía reconstructiva robótica con injerto de mucosa oral como una alternativa eficaz, segura y reproducible en el tratamiento de estenosis ureterales complejas y recidivantes.

PALABRAS CLAVE

Estenosis ureteral, pieloureteroplastia, cirugía robótica, injerto de mucosa oral, urología reconstructiva.

ABSTRACT

Recurrent ureteral strictures represent a complex urological condition that may lead to chronic upper urinary tract obstruction, progressive hydronephrosis, and irreversible renal function impairment. Their management remains challenging, particularly in long strictures and after failure of previous endoscopic treatments, where conventional options show limited success rates.

We report the case of a 42-year-old woman with recurrent left ureteropelvic junction stricture secondary to an impacted stone, associated with impaired renal function. The patient initially underwent flexible ureterorenoscopy and two unsuccessful laser endopyelotomies. Due to persistent obstruction and functional deterioration, robotic pyeloureteroplasty with an oral mucosal graft was performed.

Postoperative evolution was favorable, with resolution of obstruction, disappearance of hydronephrosis, and preservation of renal function during follow-up. This case highlights robotic oral mucosal graft ureteroplasty as a safe and effective option for complex and recurrent ureteral strictures.

KEY WORDS

Ureteral stricture, pyeloureteroplasty, robotic surgery, oral mucosal graft, reconstructive urology.

INTRODUCCIÓN

La estenosis ureteral se define como el estrechamiento patológico de un segmento del uréter que condiciona una obstrucción parcial o completa del flujo urinario.^1,2 Esta obstrucción mantenida en el tiempo puede dar lugar a hidronefrosis progresiva, infecciones urinarias recurrentes, dolor lumbar crónico y, en casos avanzados, deterioro irreversible de la función renal, con el consiguiente impacto en la calidad de vida del paciente^1,3.

Desde el punto de vista etiológico, las estenosis ureterales pueden clasificarse en congénitas y adquiridas. Las formas congénitas suelen diagnosticarse en la infancia o juventud y se asocian a alteraciones del desarrollo del tracto urinario. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, las estenosis adquiridas son claramente predominantes. Entre sus principales causas se incluyen la litiasis urinaria, la instrumentación endourológica repetida, la cirugía pélvica o retroperitoneal previa, la radioterapia, las infecciones crónicas y los procesos inflamatorios^2,3,4.

La litiasis ureteral enclavada constituye una causa frecuente de estenosis adquirida. La inflamación persistente y el daño urotelial secundario, especialmente cuando se asocian a manipulaciones endoscópicas repetidas, pueden desencadenar una respuesta fibrótica progresiva que favorece la aparición de estenosis recidivantes. Este escenario clínico representa un reto terapéutico, ya que las técnicas endoscópicas presentan tasas de éxito limitadas^3,4,5.

El tratamiento de la estenosis ureteral debe individualizarse teniendo en cuenta la localización, longitud y etiología de la lesión, así como el grado de afectación funcional renal. Las técnicas endoscópicas, como la dilatación ureteral o la endopielotomía, constituyen el abordaje inicial en muchos casos, sin embargo, su eficacia disminuye de forma significativa en estenosis largas, complejas o recidivantes. En estas situaciones, la cirugía reconstructiva ureteral adquiere un papel fundamental^1,6,7,8.

En los últimos años, el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y, en particular, del abordaje robótico, ha supuesto un avance significativo en la urología reconstructiva. La cirugía robótica permite realizar procedimientos complejos con mayor precisión, mejor visualización y menor morbilidad postoperatoria. En este contexto, el injerto de mucosa oral se ha consolidado como una opción eficaz para la reconstrucción ureteral en estenosis extensas o recidivantes, gracias a sus propiedades biológicas favorables y su baja morbilidad en la zona donante^9,10,11.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una mujer de 42 años, sin antecedentes médicos, quirúrgicos ni familiares de interés, y sin alergias medicamentosas conocidas, que acude a consultas de Urología por episodios de cólico renal izquierdo de repetición.

El estudio inicial mediante pruebas de imagen evidenció la presencia de una litiasis de 13 mm enclavada en la unión pieloureteral izquierda, que condicionaba una abolición funcional del riñón izquierdo. Ante estos hallazgos, se decidió tratamiento endoscópico mediante ureterorrenoscopia flexible izquierda, logrando la resolución completa de la litiasis y la colocación de un catéter doble J.

Durante el seguimiento posterior, tras la retirada del catéter, se objetivó la reaparición de la ectasia pielocalicial izquierda, asociada a deterioro funcional renal. Ante esta situación, se realizaron dos intentos de tratamiento endoscópico mediante pieloureterotomía láser con intención resolutiva. Sin embargo, en ambos procedimientos se observó una recidiva precoz de la estenosis, persistiendo la obstrucción del tracto urinario superior.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

La tomografía computarizada abdominal mostró una ectasia pielocalicial izquierda grado II, con dilatación ureteral asociada hasta el tercio proximal. A este nivel se identificaban calcificaciones parietales del urotelio e imágenes sugestivas de litiasis residuales, junto con realce urotelial, hallazgos compatibles con un proceso inflamatorio crónico.

El renograma diurético evidenció un patrón sugestivo de obstrucción parcial, con una función renal diferencial disminuida del riñón izquierdo, estimada en un 33,54%, confirmando la repercusión funcional de la estenosis ureteral.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico diferencial incluyó estenosis ureteral benigna secundaria a litiasis e instrumentación endourológica, estenosis inflamatoria crónica y, de forma menos probable, patología urotelial tumoral. La ausencia de hallazgos radiológicos sugestivos de malignidad y la evolución clínica apoyaron el origen benigno inflamatorio del proceso

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN CLÍNICA:

Ante la persistencia de la obstrucción, la recidiva tras tratamiento endoscópico y el compromiso funcional renal, se decidió la realización de una pieloureteroplastia robótica con injerto de mucosa oral.

Durante la intervención quirúrgica se identificó una estenosis de aproximadamente 4 cm de longitud localizada en el uréter proximal izquierdo y la unión pieloureteral, con presencia de incrustaciones cálcicas en la pared urotelial. Para facilitar la localización precisa del segmento estenótico, se realizó una ureterorrenoscopia flexible intraoperatoria.

Posteriormente, se procedió a la apertura longitudinal de la estenosis hasta alcanzar tejido ureteral sano. Se extrajo un injerto de mucosa oral de la región yugal derecha, que fue cuidadosamente adaptado y suturado sobre el defecto ureteral. La zona reconstruida se recubrió con tejido graso perirrenal para favorecer la vascularización del injerto, y se dejó un catéter doble J como tutor ureteral.

La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones relevantes. La paciente fue dada de alta hospitalaria a los tres días de la intervención. En los controles posteriores, tras la retirada del catéter doble J, la paciente permanecía asintomática, y los estudios ecográficos de seguimiento no evidenciaron ectasia renal residual.

DISCUSIÓN

Las estenosis ureterales recidivantes representan una de las situaciones más complejas dentro de la patología urológica benigna, especialmente cuando afectan a segmentos largos del uréter proximal y se asocian a deterioro funcional renal En estos casos, el fracaso del tratamiento endoscópico obliga a plantear estrategias reconstructivas más definitivas^1,6.

Las técnicas endoscópicas presentan tasas de éxito aceptables en estenosis cortas y primarias, sin embargo, su eficacia disminuye de forma significativa en estenosis largas, inflamatorias o recidivantes, como en el caso presentado. La repetición de procedimientos endoscópicos puede incluso agravar el daño urotelial y la fibrosis periureteral, reduciendo las posibilidades de éxito de tratamientos posteriores.^5,6

Las opciones reconstructivas clásicas incluyen la resección con anastomosis término-terminal, la transposición ureteral, el uso de colgajos vesicales o la sustitución ureteral con intestino. No obstante, estas técnicas pueden asociarse a una mayor morbilidad quirúrgica y a un impacto significativo en la calidad de vida del paciente^6,8.

En este contexto, la ureteroplastia con injerto de mucosa oral ha emergido como una alternativa eficaz y menos invasiva. La mucosa oral presenta propiedades biológicas especialmente favorables, como su resistencia a la infección, excelente vascularización, rápida epitelización y facilidad de obtención, con una baja tasa de complicaciones en la zona donante. Estas características favorecen su integración en el tejido ureteral y reducen el riesgo de recidiva^9,10,11.

El abordaje robótico aporta ventajas adicionales en cirugía reconstructiva ureteral, como una mejor visualización tridimensional del campo quirúrgico, mayor precisión en la sutura y una ergonomía superior para el cirujano. Diversos estudios recientes han mostrado tasas de éxito funcional superiores al 80–90% en estenosis ureterales complejas tratadas mediante ureteroplastia robótica con injerto de mucosa oral, con baja incidencia de complicaciones y buenos resultados a medio y largo plazo^9,10,11.

El caso presentado refuerza esta evidencia, demostrando que la pieloureteroplastia robótica con injerto de mucosa oral puede resolver de forma definitiva una estenosis recidivante tras fracaso del tratamiento endoscópico, preservando la función renal y evitando procedimientos más agresivos.

CONCLUSIONES

La pieloureteroplastia robótica con injerto de mucosa oral constituye una alternativa terapéutica eficaz, segura y reproducible en el tratamiento de estenosis ureterales complejas y recidivantes.

Su aplicación permite preservar la función renal, resolver la obstrucción de forma definitiva y minimizar la morbilidad asociada al tratamiento, especialmente en centros con experiencia en cirugía robótica y urología reconstructiva.

CONFLICTO INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

FINANCIACIÓN

No se ha contado con ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.

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ANEXOS

Figura 1. Pielografía previa a la intervención.