Cirugía oncológica en la era de la inmunoterapia 2.0: el auge de las células CAR-T en tumores sólidos

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.50.32.001

 

 

AUTORES

1. Sandra Catalina López López. Cirujano General Universidad Central del Ecuador, Posgradista Cirugía Oncológica Universidad Tecnológica Indoamerica, https://orcid.org/0000-0002-0884-3059
2. Joselyn Andrea Canelos Moreno. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Residente en Solca Clínica Privada, https://orcid.org/0000-0001-9104-5930
3. Pedro Enrique Reyes Herrera. Médico Universidad de Guayaquil, Especialista en Cirugía General, Universidad Espíritu Santo, Cirujano General Hospital Solca Guayaquil, https://orcid.org/0000-0002-1645-1223
4. Juan Francisco España Mera. Especialista en Cirugía General Universidad de Especialidades Espíritu Santo, Médico Tratante de Cirugía General en Hospital General Monte Sinaí, https://orcid.org/0000-0001-5827-8476
5. Byron Andres López Sarmiento. Médico General Universidad Técnica de Machala, Médico general en MSP, https://orcid.org/0009-0000-3608-9260

 

RESUMEN

Introducción: La terapia con células T con receptor quimérico de antígeno (CAR-T) ha revolucionado el tratamiento de las neoplasias hematológicas. Sin embargo, su eficacia en tumores sólidos se ha visto obstaculizada por el microambiente tumoral inmunosupresor, la heterogeneidad antigénica y las barreras físicas. La convergencia de la cirugía oncológica con la inmunoterapia celular (Inmunoterapia 2.0) plantea un nuevo paradigma donde la resección quirúrgica y la administración locorregional potencian la eficacia de las células CAR-T.

Objetivo: Analizar la integración de la cirugía oncológica y la terapia CAR-T en el manejo de tumores sólidos, evaluando las bases fisiopatológicas, los abordajes terapéuticos combinados y los retos diagnósticos y pronósticos actuales.

Método: Se realizó una revisión narrativa de la literatura mediante una búsqueda exhaustiva en bases de datos (PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar) utilizando términos MeSH específicos, seleccionando artículos publicados entre 1990 y 2025 enfocados en la sinergia quirúrgica e inmunocelular.

Resultados: La evidencia actual sugiere que la citorreducción quirúrgica disminuye la carga tumoral y altera el microambiente, mitigando el agotamiento de las células T. Además, las técnicas quirúrgicas permiten la administración regional de CAR-T (intrapleural, intracavitaria, intratumoral), eludiendo la toxicidad sistémica y mejorando la infiltración linfocitaria. El diagnóstico diferencial entre pseudoprogresión posquirúrgica y progresión real sigue siendo un desafío clínico fundamental.

Conclusiones: La cirugía oncológica no es un elemento aislado, sino un facilitador crítico en la era de la inmunoterapia 2.0. La administración quirúrgica dirigida y la modulación del microambiente tumoral mediante resección son estrategias prometedoras que requieren validación en ensayos clínicos prospectivos para consolidar el uso de CAR-T en tumores sólidos.

PALABRAS CLAVE

Cirugía oncológica, inmunoterapia, células CAR-T, microambiente tumoral, tumores sólidos, citorreducción.

ABSTRACT

Introduction: Chimeric antigen receptor (CAR) T-cell therapy has revolutionized the treatment of hematologic malignancies. However, its efficacy in solid tumors has been hindered by the immunosuppressive tumor microenvironment, antigenic heterogeneity, and physical barriers. The convergence of oncological surgery with cellular immunotherapy (Immunotherapy 2.0) introduces a novel paradigm where surgical resection and locoregional administration enhance CAR-T cell efficacy.

Objective: To analyze the integration of oncological surgery and CAR-T therapy in the management of solid tumors, evaluating pathophysiological foundations, combined therapeutic approaches, and current diagnostic and prognostic challenges.

Method: A narrative literature review was conducted through a comprehensive search in databases (PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar) using specific MeSH terms, selecting articles published between 1990 and 2025 focused on surgical and cellular immune synergy.

Results: Current evidence suggests that surgical cytoreduction decreases tumor burden and alters the microenvironment, mitigating T-cell exhaustion. Furthermore, surgical techniques enable the regional administration of CAR-T cells (intrapleural, intracavitary, intratumoral), bypassing systemic toxicity and improving lymphocyte infiltration. The differential diagnosis between post-surgical pseudoprogression and true progression remains a fundamental clinical challenge.

Conclusions: Oncological surgery is not an isolated element but a critical facilitator in the era of Immunotherapy 2.0. Targeted surgical delivery and modulation of the tumor microenvironment through resection are promising strategies that require validation in prospective clinical trials to consolidate the use of CAR-T cells in solid tumors.

KEY WORDS

Surgical oncology, immunotherapy, CAR-T cells, tumor microenvironment, solid tumors, cytoreduction.

INTRODUCCIÓN

El panorama del tratamiento oncológico ha experimentado una transformación sin precedentes en la última década, transitando de enfoques predominantemente citotóxicos y ablativos hacia terapias biológicamente dirigidas. Dentro de este espectro, la inmunoterapia adoptiva celular, y en particular la terapia con células T con receptor quimérico de antígeno (CAR-T), ha demostrado ser curativa en neoplasias de linaje B refractarias o en recaída¹. No obstante, la traslación de este éxito rotundo a la oncología de tumores sólidos ha encontrado obstáculos biológicos formidables.

A diferencia de las neoplasias hematológicas, los tumores sólidos presentan una arquitectura tisular compleja, caracterizada por un estroma denso, un microambiente tumoral (TME, por sus siglas en inglés) hostil e hipóxico, y una notable heterogeneidad en la expresión de antígenos de superficie². Estos factores impiden el tráfico, la infiltración, la supervivencia y la función efectora óptima de las células CAR-T administradas por vía sistémica.

En este contexto, surge el concepto de «Inmunoterapia 2.0», donde las modalidades clásicas como la cirugía oncológica se redefinen no solo como métodos de extirpación anatómica, sino como herramientas de modulación inmunológica y plataformas de administración terapéutica avanzada. El papel del cirujano oncólogo evoluciona; la citorreducción máxima (debulking) se plantea ahora como una estrategia para disminuir la carga antigénica y prevenir el agotamiento (exhaustion) de las células T, mientras que los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos y abiertos ofrecen vías únicas para la administración locorregional de terapias celulares directamente en el lecho tumoral o cavidades anatómicas adyacentes^3,4.

El presente artículo de revisión narrativa tiene como objetivo dilucidar la intersección entre la cirugía oncológica contemporánea y el desarrollo de terapias CAR-T para tumores sólidos, analizando las bases fisiopatológicas, las estrategias diagnósticas y terapéuticas conjuntas, y los retos clínicos en el manejo multidisciplinario del paciente oncológico en esta nueva era.

MÉTODO

Metodología de búsqueda bibliográfica:

Para la elaboración de esta revisión narrativa estructurada, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las principales bases de datos biomédicas internacionales: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar. El periodo de búsqueda incluyó artículos publicados preferentemente entre enero de 1990 y marzo de 2025, con el fin de abarcar la evolución histórica de la inmunoterapia y los avances más recientes en ingeniería celular.

La estrategia de búsqueda se fundamentó en la utilización de vocabulario controlado mediante términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave en texto libre. Se emplearon combinaciones booleanas (AND, OR) con los siguientes términos: «Surgical Oncology», «General Surgery», «Immunotherapy», «Receptors, Chimeric Antigen», «Tumor Microenvironment», «Solid Tumors», «Cytoreduction Surgical Procedures», y «Regional Perfusion».

Se establecieron como criterios de inclusión: artículos originales, ensayos clínicos (fases I-III), revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios preclínicos in vivo de alta relevancia que abordaran la combinación de intervención quirúrgica e inmunoterapia celular. Se excluyeron reportes de casos aislados sin relevancia traslacional clara, artículos no publicados en revistas revisadas por pares y aquellos cuyo enfoque principal fuesen las neoplasias hematológicas puras sin implicación de masas sólidas extramedulares. Finalmente, se seleccionaron las 20 referencias bibliográficas más pertinentes para fundamentar el manuscrito, garantizando la rigurosidad científica y la actualización metodológica de la revisión.

DESARROLLO

FISIOPATOLOGÍA:

La limitación fundamental de la terapia CAR-T en tumores sólidos radica en la fisiopatología inherente al crecimiento tumoral tridimensional. El estroma tumoral, rico en fibroblastos asociados a cáncer (CAFs), colágeno y ácido hialurónico, crea una presión intersticial elevada que colapsa los vasos sanguíneos e impide la extravasación y penetración de los linfocitos T modificados⁵.

Además de la barrera física, el TME sólido es un nicho profundamente inmunosupresor. La hipoxia tisular crónica induce la expresión del factor inducible por hipoxia 1 alfa (HIF-1 alfa), lo que promueve un metabolismo glucolítico acelerado por parte de las células tumorales (efecto Warburg). Esto resulta en la depleción local de nutrientes esenciales como la glucosa y el triptófano, y en la acumulación de metabolitos tóxicos como el lactato y especies reactivas de oxígeno (ROS)⁶. Paralelamente, el TME recluta poblaciones celulares inhibidoras, incluyendo células mieloides supresoras (MDSCs), macrófagos asociados a tumor (TAMs) de fenotipo M2 y linfocitos T reguladores (Tregs), los cuales secretan citocinas inhibidoras como TGF-beta, IL-10 y prostaglandina E2⁷.

La intervención quirúrgica altera drásticamente esta fisiopatología. Por un lado, la resección del tumor primario o la citorreducción (debulking) elimina físicamente el foco central de inmunosupresión y la barrera estromal densa⁸. Al reducir masivamente la carga tumoral, se disminuye la cantidad de antígeno diana circulante y local, lo cual es crítico, ya que la estimulación antigénica crónica es la causa principal del agotamiento (exhaustion) de las células CAR-T, un estado disfuncional caracterizado por la alta expresión de receptores inhibitorios como PD-1, TIM-3 y LAG-3⁹. Sin embargo, la cirugía también desencadena una respuesta fisiológica de cicatrización que implica inflamación aguda, angiogénesis y la liberación temporal de factores de crecimiento, lo que exige una sincronización (timing) precisa en la administración de la terapia celular para evitar interacciones perjudiciales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

La presentación clínica de los pacientes candidatos a esta modalidad terapéutica híbrida es heterogénea y depende del órgano primario de origen. En la actualidad, los ensayos clínicos que combinan abordajes quirúrgicos y CAR-T se centran en pacientes con enfermedad locorregionalmente avanzada o metastásica, que han progresado a líneas estándar de tratamiento (quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia basada en inhibidores de puntos de control)¹⁰.

Por ejemplo, en el glioblastoma multiforme (GBM), los pacientes suelen presentar déficits neurológicos focales, cefalea y convulsiones debido al efecto de masa y el edema vasogénico. En estos casos, la resección neuroquirúrgica máxima segura no solo alivia la sintomatología aguda, sino que crea una cavidad operatoria propicia para la infusión local de CAR-T dirigidas contra antígenos como EGFRvIII o IL-13R alfa 2¹¹.

En neoplasias intratorácicas, como el mesotelioma pleural maligno o el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los pacientes manifiestan disnea, dolor torácico pleurítico y derrame pleural recidivante. En el cáncer de ovario avanzado o el adenocarcinoma ductal pancreático, la presentación suele ser insidiosa, cursando con ascitis, dolor abdominal y caquexia tumoral. Es la refractariedad clínica y la presencia de masas sólidas sintomáticas lo que posiciona al cirujano oncólogo en la primera línea de intervención antes de la consolidación inmunológica celular.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO:

El abordaje diagnóstico en la era de la inmunoterapia 2.0 trasciende la mera estadificación anatómica. Requiere un perfilamiento molecular y fenotípico profundo del tejido tumoral, habitualmente obtenido mediante biopsia incisional o escisión quirúrgica completa¹².

El paso inicial crítico es la confirmación de la expresión del antígeno diana para la terapia CAR-T. Antígenos comúnmente evaluados en tumores sólidos incluyen la mesotelina (mesotelioma, páncreas, ovario), HER2 (sarcomas, cáncer de mama), PSMA (cáncer de próstata), y GD2 (neuroblastoma)¹³. Esta validación se realiza predominantemente mediante inmunohistoquímica (IHC), cuantificando tanto la intensidad de la expresión como el porcentaje de células tumorales positivas. La secuenciación de nueva generación (NGS) se emplea simultáneamente para identificar mutaciones conductoras, la carga mutacional tumoral (TMB) y la heterogeneidad espacial del antígeno, ya que la pérdida o subexpresión del antígeno es un mecanismo principal de escape tumoral.

El diagnóstico por imagen, mediante tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-CT) con 18F-FDG o resonancia magnética (RM) de alta resolución, es imperativo para establecer la carga de enfermedad medible y evaluar la factibilidad anatómica de la citorreducción quirúrgica previa a la linfodepleción y la infusión de las células CAR-T¹⁴.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

La interpretación de la respuesta clínica y radiológica post-quirúrgica y post-infusión de CAR-T representa uno de los mayores retos en la oncología moderna. El diagnóstico diferencial principal radica en distinguir entre la progresión real del tumor y la pseudoprogresión inmunológica, así como diferenciar las complicaciones postoperatorias estándar de las toxicidades mediadas por la inmunoterapia¹⁵.

La pseudoprogresión ocurre cuando el injerto y la infiltración masiva de células CAR-T en el lecho tumoral o los restos tumorales provocan inflamación, edema y un aumento transitorio en el tamaño de las lesiones o captación en PET-CT, simulando un crecimiento neoplásico¹⁶. Biopsiar estas lesiones revela a menudo tejido necrótico y un denso infiltrado linfocitario en lugar de células malignas proliferantes.

Por otro lado, la toxicidad sistémica característica de los CAR-T, el Síndrome de Liberación de Citocinas (CRS), puede presentarse clínicamente con fiebre alta, hipotensión, taquicardia y disfunción multiorgánica. En un paciente postoperado, este cuadro es clínicamente indistinguible de la sepsis postquirúrgica (por fuga anastomótica, neumonía nosocomial o infección del sitio quirúrgico) o del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) agudo.

Véase tabla 1 en anexos (comparativa clínica e imagenológica para el diagnóstico diferencial).

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS:

La sinergia entre la resección quirúrgica y la inmunoterapia con CAR-T se materializa a través de dos estrategias terapéuticas principales: la citorreducción neoadyuvante a la infusión celular y la administración quirúrgica locorregional guiada¹⁷.

Citorreducción seguida de terapia CAR-T:

El abordaje clásico sistémico ha demostrado que una alta carga tumoral conduce invariablemente a la toxicidad severa (CRS grave) y al agotamiento fenotípico de las células T. La citorreducción quirúrgica extensa (ej., peritonectomía en carcinomatosis, cirugía de máxima resección en glioblastoma) altera esta dinámica. Al reducir el volumen del tejido diana, se mejora la proporción de efectores (células CAR-T) respecto a los objetivos (células tumorales), permitiendo que la terapia celular actúe más como una terapia «adyuvante» de consolidación encargada de erradicar la enfermedad micrometastásica residual y las células madre cancerígenas que típicamente escapan al bisturí¹⁸.

Administración Regional Quirúrgica:

El mayor avance del papel del cirujano en la Inmunoterapia 2.0 es actuar como facilitador de la vía de administración. La infusión intravenosa expone a las células T a la dilución pulmonar (fenómeno de primer paso), toxicidad «on-target, off-tumor» en tejidos sanos y baja penetración en el TME de órganos diana. La cirugía permite sortear estas barreras mediante la colocación de catéteres de infusión o la inyección directa en el momento de la resección.

Véase tabla 2 en anexos (vías de administración regional de terapia CAR-T mediadas por abordaje quirúrgico).

Estudios preclínicos y de fase I han demostrado de forma robusta que la administración regional (por ejemplo, intrapleural de CAR-T anti-mesotelina) resulta en una persistencia celular significativamente mayor, una expansión sistémica secundaria (capaz de tratar metástasis extrarregionales) y un perfil de toxicidad marcadamente inferior en comparación con la vía intravenosa¹⁹.

Pronóstico y seguimiento:

El seguimiento clínico y radiológico en este escenario híbrido exige criterios de evaluación adaptados. Los criterios tradicionales RECIST 1.1 a menudo subestiman el beneficio terapéutico debido al fenómeno previamente descrito de pseudoprogresión. Por ello, se recomienda la aplicación de los criterios iRECIST (Immune Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), los cuales requieren la confirmación radiológica de progresión en un intervalo de 4 a 8 semanas para descartar la inflamación transitoria provocada por las células T²⁰.

El pronóstico de los pacientes sometidos a citorreducción seguida de terapia CAR-T intratumoral o regional parece superior en ensayos tempranos comparado con la inmunoterapia sistémica aislada. El seguimiento no solo implica la vigilancia de recaídas locales o a distancia, sino también el monitoreo mediante «biopsia líquida» (ADN tumoral circulante – ctDNA). El ctDNA permite identificar de forma precoz el mecanismo de resistencia más temido en esta modalidad: el escape antigénico. Dado que los tumores sólidos exhiben una heterogeneidad espacial significativa, la presión selectiva ejercida por un CAR-T monoespecífico frecuentemente resulta en la proliferación clonal de subpoblaciones tumorales que carecen del antígeno diana. El monitoreo proactivo facilita la indicación temprana de terapias de rescate o la consideración de un segundo producto CAR-T multiespecífico (bispecífico o tándem).

DISCUSIÓN

La integración de la cirugía oncológica en los esquemas de terapia celular adaptativa representa un cambio de paradigma fascinante. Históricamente, la cirugía se limitaba al control anatómico de la enfermedad y se consideraba inmunosupresora en el postoperatorio inmediato debido al estrés metabólico sistémico. Sin embargo, en el marco de la inmunoterapia 2.0, el desbridamiento tumoral físico se revela como el prerrequisito mecánico necesario para permitir la eficacia celular.

A pesar del notable potencial teórico y preclínico, la traslación a la clínica diaria enfrenta limitaciones sustanciales. En primer lugar, la logística multidisciplinaria es extremadamente compleja. Coordinar la leucoféresis del paciente, la ingeniería genética celular ex vivo (que puede tardar entre 2 y 4 semanas), la citorreducción quirúrgica, la linfodepleción puente y finalmente la infusión, requiere una sincronización institucional precisa. Si el paciente experimenta complicaciones postquirúrgicas, el deterioro del estado funcional o la infección activa contraindicarían la infusión de las células CAR-T.

En segundo lugar, el microambiente tumoral residual posquirúrgico, aunque menos voluminoso, conserva características fibrosas e hipóxicas, particularmente exacerbadas por la cicatrización temprana. Estrategias futuras deberán incorporar cirugías con ablación menos inductora de fibrosis o el uso de CAR-Ts de cuarta generación (TRUCKs), diseñados para secretar citocinas proinflamatorias (como IL-12 o IL-18) que modifiquen el estroma cicatricial restante y recluten inmunidad innata.

Finalmente, el alto costo económico de la manufactura celular personalizada sumado a las intervenciones quirúrgicas de alta complejidad plantea un dilema ético y de accesibilidad en los sistemas de salud pública globales. La estandarización de terapias CAR-T alogénicas («off-the-shelf») que puedan estar disponibles inmediatamente tras la decisión quirúrgica en el quirófano podría mitigar significativamente estos cuellos de botella temporales y financieros.

CONCLUSIONES

La cirugía oncológica no es un elemento obsoleto frente al avance de la biotecnología molecular; por el contrario, su rol es crítico como facilitador en la era de la inmunoterapia celular 2.0. El abordaje exitoso de los tumores sólidos refractarios demanda la superación de formidables barreras físicas e inmunológicas. La citorreducción quirúrgica disminuye la carga antigénica y el sustrato inmunosupresor limitando el agotamiento linfocitario, mientras que la entrega locorregional (intracavitaria, intratumoral o regional) optimiza el perfil de toxicidad farmacocinética y potencia la eficacia de las células CAR-T. El éxito futuro de esta combinación multimodal dependerá inexorablemente de la maduración de ensayos clínicos prospectivos, un conocimiento más profundo sobre la cronobiología de la cicatrización postoperatoria frente a la activación inmunitaria, y el fortalecimiento inquebrantable de la colaboración interdisciplinaria entre cirujanos, oncólogos e inmunólogos.

BIBLIOGRAFÍA

1. June CH, Sadelain M. Chimeric Antigen Receptor Therapy. N Engl J Med. 2018;379(1):64-73.
2. D’Aloia MM, Zizzari IG, Sacchetti B, Pierelli L, Alimandi M. CAR-T cells: the long and winding road to solid tumors. Cell Death Dis. 2018;9(3):282.
3. Wagner J, Wickman E, DeRenzo C, Gottschalk S. CAR T Cell Therapy for Solid Tumors: Bright Future or Dark Reality? Mol Ther. 2020;28(11):2320-2339.
4. Martinez M, Moon EK. CAR T Cells for Solid Tumors: New Strategies for Finding, Infiltrating, and Surviving in the Tumor Microenvironment. Front Immunol. 2019;10:128.
5. Hou B, Tang Y, Li W, Zhao Q, Zhu D. Tumor Microenvironment and Solid Tumors: the Challenges of CAR-T Cell Therapy. Front Immunol. 2021;12:733159.
6. Kakarla S, Gottschalk S. CAR T cells for solid tumors: armed and ready to go? Cancer J. 2014;20(2):151-155.
7. Ma S, Li X, Wang X, et al. Current Progress in CAR-T Cell Therapy for Solid Tumors. Int J Biol Sci. 2019;15(12):2548-2560.
8. Marofi F, Motavalli R, Safonov VA, et al. CAR T cells in solid tumors: challenges and opportunities. Stem Cell Res Ther. 2021;12(1):81.
9. Majzner RG, Mackall CL. Tumor Antigen Escape from CAR T-cell Therapy. Cancer Discov. 2018;8(10):1219-1226.
10. Newick K, O’Brien S, Moon E, Albelda SM. CAR T Cell Therapy for Solid Tumors. Annu Rev Med. 2017;68:139-152.
11. Brown CE, Alizadeh D, Starr R, et al. Regression of Glioblastoma after Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy. N Engl J Med. 2016;375(26):2561-2569.
12. Grosser R, Cherkassky L, Chintala N, Adusumilli PS. Combination Immunotherapy with CAR T Cells and Checkpoint Blockade for the Treatment of Solid Tumors. Cancer Cell. 2019;36(5):471-482.
13. Haas AR, Tanyi JL, O’Hara MH, et al. Phase I Study of Lentiviral-Transduced Chimeric Antigen Receptor-Modified T Cells Recognizing Mesothelin in Advanced Solid Cancers. Mol Ther. 2019;27(11):1919-1929.
14. Larson RC, Maus MV. Recent advances and discoveries in the mechanisms and functions of CAR T cells. Nat Rev Cancer. 2021;21(3):145-161.
15. Neelapu SS, Tummala S, Kebriaei P, et al. Chimeric antigen receptor T-cell therapy – assessment and management of toxicities. Nat Rev Clin Oncol. 2018;15(1):47-62.
16. Yáñez L, Sánchez-Escamilla M, Perales MA. CAR T Cell Toxicity: Current Management and Future Directions. Hemasphere. 2019;3(2):e186.
17. Adusumilli PS, Zauderer MG, Rivière I, et al. Regional delivery of mesothelin-targeted CAR T cell therapy generates potent and long-lasting CD4-dependent tumor immunity. Sci Transl Med. 2014;6(261):261ra151.
18. Katz SC, Point GR, Cunetta M, et al. Regional CAR-T cell infusions for peritoneal carcinomatosis are superior to systemic delivery. Cancer Gene Ther. 2016;23(5):142-148.
19. Tchou J, Zhao Y, Levine LS, et al. Safety and Efficacy of Intratumoral Injections of Chimeric Antigen Receptor (CAR) T Cells in Metastatic Breast Cancer. Cancer Immunol Res. 2017;5(12):1152-1161.
20. Seymour L, Bogaerts J, Perrone A, et al. iRECIST: guidelines for response criteria for use in trials testing immunotherapeutics. Lancet Oncol. 2017;18(3):e143-e152.

 

ANEXOS

Tabla 1. Comparativa clínica e imagenológica para el diagnóstico diferencial.

PARÁMETRO	SEPSIS POSTQUIRÚRGICA	SÍNDROME DE LIBERACIÓN DE CITOCINAS (CRS)	PSEUDOPROGRESIÓN TUMORAL	PROGRESIÓN TUMORAL REAL
Inicio temporal	Días 1-7 postoperatorios	Días 1-14 post-infusión celular	Semanas a meses post-terapia	Meses post-terapia
Fiebre	Acompañada de leucocitosis (neutrofilia)	Altísima (frecuentemente >40°C), hiperferritinemia severa	Puede haber febrícula local	Generalmente ausente
Biomarcadores	Procalcitonina elevada, cultivos positivos	IL-6, IFN-gamma, PCR y Ferritina marcadamente elevadas	Marcadores inflamatorios locales	Marcadores tumorales (ej. CA-125) en aumento progresivo
Imagen (PET/RM)	Colección fluida, gas extradural	Alteraciones sistémicas (edema pulmonar)	Aumento de tamaño transitorio, realce periférico con edema	Aumento sostenido, nuevas metástasis
Respuesta a Terapia	Antibióticos de amplio espectro / Drenaje	Tocilizumab (Anti-IL6) y Corticosteroides	Resolución espontánea con el tiempo	Refractario, requiere cambio de línea de tratamiento

 

Tabla 2. Vías de administración regional de terapia CAR-T mediadas por abordaje quirúrgico.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN	NEOPLASIA SÓLIDA OBJETIVO	INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ASOCIADA	VENTAJAS INMUNOLÓGICAS
Intracavitaria / Intratecal	Glioblastoma multiforme, Tumores del SNC	Craneotomía con resección tumoral y colocación de reservorio Ommaya	Sortear la barrera hematoencefálica (BHE), alta concentración local, menor CRS sistémico
Intrapleural	Mesotelioma pleural maligno, Metástasis pulmonares	Videotoracoscopia (VATS) o Toracotomía para pleurectomía/decorticación y catéter pleural	Persistencia prolongada en cavidad pleural, robusta respuesta de memoria CD4+ dependiente
Intraperitoneal	Cáncer de ovario avanzado, Cáncer gástrico con carcinomatosis	Cirugía citorreductora primaria (HIPEC modificada) con catéter peritoneal	Acción directa sobre implantes peritoneales micrometastásicos, alta biodisponibilidad en TME ascítico
Intratumoral Directa	Melanoma no resecable, Cáncer de cabeza y cuello, Sarcomas	Inyección guiada por ecografía transoperatoria o cirugía abierta	Superación inmediata de barreras estromales, activación in situ, efecto «vacuna in situ»