Manejo de la dermatitis atópica en el paciente lactante

AUTORES

1. Andrea Martín Sánchez. Graduada en Enfermería. Servicio Pediatría Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Andrea Miguel Paricio. Graduada en Enfermería. Residencia Personas Mayores IASS Javalambre, Teruel, España.
3. Itziar Miguel Paricio. Graduada en Enfermería. España.
4. Sonia Zaman Bibi. Graduada en Enfermería. Servicio Pediatría, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
5. Gloria Castillon Linares. Graduada en Enfermería. Servicio Cirugía, Hospital Cruces, Bilbao. España.

RESUMEN

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de origen inmunológico, frecuente en la infancia y asociada a predisposición genética y antecedentes de enfermedades atópicas como asma o rinitis. Su prevalencia en niños es del 15-20%, iniciándose en la mayoría de los casos en los primeros años de vida. Puede afectar de forma significativa a la calidad de vida debido al prurito intenso produciendo alteraciones del sueño y problemas conductuales.

El diagnóstico es clínico, basado en los criterios de Hanifin y Rajka, que incluyen prurito, morfología y distribución típicas de las lesiones junto con varios criterios menores como xerosis o infecciones cutáneas recurrentes.

El tratamiento se centra en aliviar los síntomas, prevenir brotes y evitar complicaciones. La base es la hidratación cutánea con emolientes y el uso de corticoides tópicos durante los brotes. En casos más graves o resistentes pueden emplearse otros tratamientos como inmunomoduladores.

La prevención y educación familiar son fundamentales, incluyendo cuidados de la piel, evitar factores desencadenantes, mantener una higiene adecuada y usar ropa apropiada. Actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de probióticos o suplementos como vitamina D para evitar los brotes.

PALABRAS CLAVE

Dermatitis atópica, epidemiología, calidad de vida, eccema.

ABSTRACT

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory skin disease of immunological origin, common in childhood and associated with genetic predisposition and a history of atopic conditions such as asthma or rhinitis. Its prevalence in children is around 15–20%, with most cases beginning in the first years of life. It can significantly affect quality of life due to intense pruritus, leading to sleep disturbances and behavioral problems.

Diagnosis is clinical, based on the Hanifin and Rajka criteria, which include pruritus and the typical morphology and distribution of lesions, along with several minor criteria such as xerosis or recurrent skin infections.

Treatment focuses on relieving symptoms, preventing flare-ups, and avoiding complications. The cornerstone is skin hydration with emollients and the use of topical corticosteroids during flare-ups. In more severe or resistant cases, other treatments such as immunomodulators may be used.

Prevention and family education are essential, including proper skin care, avoidance of triggering factors, maintaining adequate hygiene, and wearing appropriate clothing. Currently, there is insufficient evidence to recommend the use of probiotics or supplements such as vitamin D to prevent flare-ups.

KEY WORDS

Atopic dermatitis, epidemiology, quality of life, eczema.

DESARROLLO DEL TEMA

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad crónica de la piel, producida como consecuencia de reacciones inflamatorias de origen inmunológico. En muchos casos existen reacciones de hipersensibilidad a antígenos ambientales, lo que producen lesiones eccematosas en la piel^1,2.

Se presenta mayoritariamente en niños con predisposición genética o con antecedentes personales o familiares de asma, rinitis y alergia alimentaria, siendo la enfermedad inflamatoria crónica de la piel más frecuente en la infancia. Se ha postulado que el 30% de los niños con dermatitis atópica desarrollan asma y el 35 % rinoconjuntivitis.

Su prevalencia se sitúa en torno al 15-20% en la infancia, donde el 60% de los pacientes inician la enfermedad en el transcurso del primer año de vida y hasta el 85% en los primeros 5 años¹.

La DA es una enfermedad que afecta a la calidad de vida de los niños y las familias por lo que es importante conocer su correcto tratamiento, así como actuaciones preventivas. Los síntomas como el prurito pueden ser tales que llegan a producir alteraciones del sueño, irritabilidad, trastornos del comportamiento e hiperactividad.

La clínica es la piedra angular de su diagnóstico diferencial y se caracteriza por prurito, lesiones eccematosas de evolución crónica y simétricas, en distinto estadio evolutivo y de localización diferente según la edad del niño. En el lactante las lesiones suelen iniciar entre el mes y los tres meses de vida, en forma de exantema eritematoso, exudativo que suele formar costras. Las zonas más frecuentemente afectadas son las mejillas, frente, pliegues auriculares, cuero cabelludo y respetando el triángulo nasolabial. En el lactante mayor suelen extenderse al cuello, parte anterior del tronco y pliegues de brazos y piernas^1,3

Se recomienda realizar el diagnóstico clínico siguiendo los cuatro criterios mayores de Hanifin y Rajka⁴:

1. Prurito: primera señal de la dermatitis atópica. Sensación que produce rascado y con ello la aparición o empeoramiento de las lesiones.
2. Morfología y distribución típicas:
   • Liquenificación en flexuras en adultos.
   • Afectación de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes.
   • Combinación de estos patrones en niños y adultos.
3. Carácter crónico o recidivante.
4. Historia familiar o personal de atopia.

Además, se deben de cupmplir al menos 3 de los criterios menores:

• Xerosis.
• Ictiosis, hiperlinearidad palmar, o queratosis pilaris.
• Reactividad a pruebas cutáneas inmediata (tipo 1).
• IgE sérica elevada.
• Comienzo a temprana edad.
• Tendencia a infecciones cutáneas (especialmente S. aureus y herpes simple) o defecto en la inmunidad mediada por células.
• Tendencia a dermatitis en manos y pies inespecíficas.
• Eccema del pezón.
• Queilitis.
• Conjuntivitis recurrente.
• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan.
• Queratocono.
• Catarata anterior subcapsular.
• Oscurecimiento orbitario (ojeras).
• Eritema o palidez facial.
• Pitiriasis alba.
• Pliegues anteriores del cuello.
• Prurito al sudar (hipersudoración).
• Intolerancia a lanas y solventes orgánicos.
• Acentuación perifolicular.
• Intolerancia a los alimentos.
• Curso influenciado por factores ambientales o emocionales.
• Dermografismo blanco.

Una vez establecido el diagnóstico debemos de conocer el tratamiento adecuado para el paciente. Este irá dirigido a reducir la sintomatología y reducir los síntomas (picor cutáneo y eccema), prevenir las exacerbaciones y complicaciones, así como intentar minimizar los riesgos del tratamiento. La base fundamental del tratamiento de la DA es una hidratación adecuada de la piel junto con el uso de corticoides tópicos. En algunos casos graves deben emplearse otros tratamientos como la fototerapia o tratamientos sistémicos como inmunomoduladores. Cabe destacar la dificultad el control óptimo de los síntomas pese a un adecuado tratamiento⁴.

• Hidratación cutánea: Restaurar la barrera cutánea con lípidos exógenos tales como los productos emolientes suaves.
• Control del prurito: El picor es uno de los síntomas que más afectan la calidad de vida del paciente además de ser uno de los síntomas de más difícil manejo puesto que los antihistamínicos a dosis habituales no han demostrado apenas disminución de este. Este lleva al rascado por lo que empeora el estado de las lesiones y producir una posible infección cutánea. La disminución del prurito es un marcador clave de mejoría tras el tratamiento con corticoide, por lo que esperaremos a que este disminuya para bajar la pauta de corticoide.
• Tratamiento de infección cutánea: El agente causal más frecuentemente implicado en la sobreinfección es el Staphylococcus aureus. Deberemos sospechar de una sobreinfección cuando exista exudación, costras melicéricas, no mejoría de la clínica incluso empeoramiento. El tratamiento de elección en estos casos es el ácido fusídico o la mupirocina tópica al 2% en crema, aplicados 2 veces al día durante 1-2 semanas. Gran utilidad los preparados tópicos de antibiótico unido a corticoides. En casos más graves y lesiones más extensas se utilizará tratamiento antibiótico por vía sistémica.

En niños resistentes a tratamiento antibiótico y múltiples sobreinfecciones se puede considerar baños con lejía diluida al 0.005%.

Tratamiento con corticoides tópicos: De elección en los brotes. Aplicación 1-2 veces/día durante no más de 2 semanas. En lesiones exudativas o cuero cabelludo se prefiere corticoterapia en emulsión y las lesiones crónicas o liquidificadas, pomadas y ungüentos.

En cuanto a la cantidad a aplicar, se calcula en función de la zona y edad del paciente. Se usa la Unidad Punta de Dedo o Finger Tip Unit, que consiste en la aplicación del producto desde el inicio de la yema del dedo índice hasta el inicio de la palma. 1 unidad equivale aproximadamente a 0.5gr del fármaco. (Anexo 1).

La potencia del corticoide a usar se selecciona según la localización de las lesiones, pudiéndose elevar un nivel si no existiera mejoría: (Anexo 2).

Cara, axilas, inglés y genitales: Potencia baja. Potencia media si no mejoría.

Tronco, extremidades y cuero cabelludo: Potencia media. Potencia alta si no mejoría.

Para lesiones extensas es muy común la utilización de vendajes húmedos. Consiste en la aplicación de emolientes junto con el tratamiento corticoideo y tapar con un vendaje húmedo (normalmente pijama de algodón humedecido en agua) y otra capa seca encima. Esto se realiza para evitar la pérdida de humedad en los brotes.

En los casos refractarios a tratamiento con corticoide o en zonas delicadas para tratamiento con este se utilizan inmunomoduladores tópicos como el Tacrólimus y el Pimecrólimus, aplicados dos veces al día durante un periodo máximo de 6 semanas. Son mejor tolerados que los corticoides y como principal efecto secundario se observa irritación y quemazón en la zona que desaparece en pocos días. Los inmunomoduladores tópicos se utilizan frecuentemente en pacientes con brotes recurrentes como tratamiento preventivo en las zonas más lesionadas.

Las inmunoglobulinas intravenosas, inmunosupresores sistémicos y fototerapia se indican en DA grave. La mayoría de estos tratamientos no están aprobados en el paciente lactante por lo que se reservan para niños mayores y situaciones especiales.

Destacar la importancia de la prevención de la dermatitis atópica donde las familias juegan un papel importante. Deberemos informar a las familias de algunos cuidados básicos para la prevención y manejo de la enfermedad¹

• El clima frío, seco y con contaminantes empeora los brotes, por lo que se recomienda recomiendan, por tanto, clima de temperatura suave con una humedad media-alta, sin contaminación ambiental, y baños de mar para las épocas de vacaciones.
• Baños diarios con agua a temperatura en torno a 33ºC con posterior secado suave y aplicación de cremas emolientes con piel todavía húmeda. Los baños se realizarán incluso en temporadas de brotes.
• Vestir con ropa holgada y de fibras naturales como el algodón. Evitar costuras y etiquetas que empeoren el prurito.
• Uñas cortas y limpias para evitar lesiones por rascado.

Actualmente no existe evidencia para la recomendación de probióticos, vitamina D, ni retraso de introducción de algunos alimentos potencialmente alérgenos. Varios estudios apoyan el uso de emolientes suaves desde el nacimiento del bebé con riesgo de atopia, fortaleciendo así la barrera cutánea^1,5.

CONCLUSIÓN

El manejo de la dermatitis atópica requiere un enfoque integral que combine el tratamiento farmacológico, basado principalmente en la hidratación cutánea y el uso de corticoides tópicos, con otras opciones terapéuticas en casos más graves o resistentes. Asimismo, el control del prurito, el tratamiento de las infecciones asociadas y la educación del paciente y su familia son pilares fundamentales para mejorar la evolución de la enfermedad.

La prevención juega un papel esencial, destacando la importancia de los cuidados diarios de la piel y la evitación de factores desencadenantes. A pesar de los avances terapéuticos, la dermatitis atópica continúa representando un desafío clínico, lo que refuerza la necesidad de un abordaje individualizado y un seguimiento adecuado a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín Mateos MA, Alonso Lebrero E, Boné Calvo J, Eseverri Asin JL, Febrer Bosch MI, García-Sicilia J, et al. Guía de tratamiento de la dermatitis atópica en el niño. 2ª ed. Madrid: Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP); 2012. Disponible en: https://seicap.es/wp-content/uploads/2022/05/Guia-de-tratamiento-de-la-dermatitis-atopica-en-el-nino.pdf
2. Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Guía de dermatitis atópica. Madrid: AEDV; 2020. Disponible en: https://aedv.es/wp-content/uploads/2020/06/Gui%C3%ADa-dermatitis-at%C3%B3pica-VF.pdf
3. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Dermatitis atópica. Algoritmos AEPap. Madrid: AEPap; 2015. Disponible en: https://algoritmos.aepap.org/adjuntos/dermatitis_atopica.pdf
4. Asociación Española de Pediatría (AEP). Dermatitis atópica. Protocolos de la AEP. Madrid: AEP; 2019. Disponible en: https://static.aeped.es/11_dermatitis_atopica_cdc8105f9a.pdf
5. Conde-Taboada A, González-Barcala FJ, Toribio J. Dermatitis atópica infantil. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2008;99(9):690-700. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-dermatitis-atopica-infantil-articulo-resumen-S0001731008761738

ANEXOS

Anexo 1

Anexo 2