AUTORES
- María Fernández Rueda. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Rubén Ledesma Calvo. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Beatriz García Morales. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Susana Sánchez Rodríguez. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Juan Manuel Acuña Macchi. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Celeste del Pilar Cebollada Herrera. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
La poliposis nasal recalcitrante constituye una enfermedad inflamatoria crónica de elevada prevalencia en la práctica otorrinolaringológica y representa un importante reto diagnóstico y terapéutico en aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento médico convencional. En determinadas ocasiones, los hallazgos clínicos y radiológicos pueden simular procesos neoplásicos malignos, especialmente cuando existe crecimiento unilateral, remodelación ósea o comportamiento local agresivo.
Presentamos el caso clínico de un varón de 54 años con antecedentes de poliposis nasal crónica incluido en lista de espera para cirugía endoscópica nasosinusal (CENS), que acudió nuevamente por empeoramiento progresivo de la obstrucción nasal y aparición de una masa visible en la fosa nasal derecha. Las pruebas de imagen mostraron ocupación completa de las cavidades nasosinusales y una lesión expansiva con destrucción ósea parcial y captación heterogénea, planteando inicialmente sospecha de neoplasia nasosinusal.
El paciente fue intervenido mediante cirugía endoscópica nasosinusal, realizándose resección completa de la lesión. El estudio anatomopatológico confirmó finalmente el diagnóstico de pólipos inflamatorios sin evidencia de malignidad. La evolución clínica posterior fue favorable, con mejoría sintomática y adecuada permeabilidad nasal.
Este caso pone de manifiesto la importancia del diagnóstico diferencial entre poliposis nasal avanzada y neoplasia nasosinusal, así como el valor de la correlación clínico-radiológica y anatomopatológica para establecer un diagnóstico preciso y evitar tratamientos innecesariamente agresivos.
PALABRAS CLAVE
Poliposis nasal, sinusitis crónica, cirugía endoscópica, senos paranasales.
ABSTRACT
Recalcitrant nasal polyposis is a chronic inflammatory disease frequently encountered in otolaryngology practice and represents a major diagnostic and therapeutic challenge in patients with poor response to conventional medical treatment. In some cases, clinical and radiological findings may mimic malignant neoplasic processes, especially when unilateral growth, bone remodeling, or aggressive local behavior are present.
We present the case of a 54-year-old man with a history of chronic nasal polyposis who was on the waiting list for endoscopic sinus surgery and returned due to progressive worsening of nasal obstruction and the appearance of a visible mass in the right nasal cavity. Imaging studies revealed complete occupation of the sinonasal cavities and an expansive lesion with partial bone destruction and heterogeneous enhancement, initially raising suspicion of sinonasal malignancy.
The patient underwent endoscopic sinus surgery with complete resection of the lesion. Histopathological examination ultimately confirmed inflammatory nasal polyps without evidence of malignancy. Postoperative evolution was favorable, with symptomatic improvement and restoration of nasal permeability.
This case highlights the importance of differential diagnosis between advanced nasal polyposis and sinonasal neoplasm, as well as the value of clinicoradiological and histopathological correlation to establish an accurate diagnosis and avoid unnecessarily aggressive treatments.
KEY WORDS
Nasal polyps, chronic sinusitis, endoscopic surgical procedures, paranasal sinuses.
INTRODUCCIÓN
La poliposis nasal crónica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasosinusal caracterizada por la formación de pólipos benignos que protruyen hacia las cavidades nasales y producen síntomas persistentes de obstrucción nasal, rinorrea, hiposmia y presión facial¹. Su prevalencia en la población general se estima entre el 1% y el 4%, siendo más frecuente en adultos y asociándose habitualmente a procesos inflamatorios crónicos como rinitis alérgica, asma bronquial o intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos².
A pesar de tratarse de una patología benigna, algunos pacientes desarrollan formas extensas o recalcitrantes que persisten o recurren pese al tratamiento médico adecuado basado en corticoides tópicos y sistémicos³. En estos casos puede producirse una ocupación masiva de las fosas nasales y de los senos paranasales, alterando significativamente la calidad de vida y favoreciendo cambios estructurales secundarios.
Las pruebas de imagen, principalmente la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), desempeñan un papel fundamental en la evaluación de la extensión de la enfermedad y en la planificación quirúrgica⁴. Sin embargo, determinados hallazgos radiológicos como el crecimiento unilateral, la remodelación ósea o la destrucción focal pueden generar sospecha de malignidad y dificultar el diagnóstico diferencial con tumores nasosinusales⁵.
La CENS constituye actualmente el tratamiento de elección en pacientes con poliposis nasal recalcitrante refractaria a tratamiento médico⁶. Este abordaje permite resecar el tejido inflamatorio y restablecer la ventilación y drenaje fisiológico de los senos paranasales con menor morbilidad que las técnicas abiertas clásicas.
Presentamos el caso clínico de un paciente con poliposis nasal recalcitrante que desarrolló hallazgos radiológicos sugestivos de neoplasia nasosinusal, siendo finalmente diagnosticado de pólipos inflamatorios tras cirugía y estudio anatomopatológico.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 54 años con antecedentes personales de rinitis alérgica crónica y poliposis nasal diagnosticada años antes, en seguimiento por Otorrinolaringología e incluido en lista de espera para CENS debido a persistencia de sintomatología obstructiva pese a tratamiento médico con corticoides intranasales y ciclos ocasionales de corticoterapia sistémica.
Meses después de su inclusión en lista de espera acudió nuevamente a consultas por empeoramiento progresivo de la obstrucción nasal, predominante en fosa nasal derecha, acompañado de rinorrea, hiposmia y sensación de masa intranasal. Refería además episodios ocasionales de epistaxis escasa y dificultad respiratoria nasal creciente.
La exploración endoscópica mostró abundante tejido polipoideo bilateral con predominio derecho, objetivándose una masa polipoidea que protrudía a través de la fosa nasal derecha (figura 1) y alcanzaba el vestíbulo nasal. Ante la progresión clínica y el aspecto atípico de la lesión se solicitaron pruebas de imagen para valorar extensión y descartar posible proceso neoplásico.
La TC de senos paranasales y macizo facial mostró ocupación completa de ambas fosas nasales y de la práctica totalidad de las cavidades nasosinusales, condicionando una marcada alteración de la ventilación y drenaje fisiológico de los senos paranasales. Se observó hipertrofia mucosa difusa asociada a material de densidad de partes blandas compatible con poliposis nasosinusal bilateral, con predominio en el lado derecho y extensión posterior hacia las coanas. Destacaba especialmente la presencia de una formación expansiva localizada en el vestíbulo nasal derecho, de aproximadamente 4,5 cm de diámetro anteroposterior, con realce periférico irregular tras la administración de contraste intravenoso. La lesión condicionaba remodelación y áreas de destrucción ósea focal en el ala derecha de la pirámide nasal, hallazgo que inicialmente planteó la sospecha de un proceso neoplásico nasosinusal. No se identificaron adenopatías cervicales de aspecto patológico y las estructuras faringolaríngeas se encontraban conservadas (figura 2).
La RMN confirmó la existencia de poliposis nasosinusal extensa de predominio derecho, con ocupación de ambas fosas nasales y afectación de los senos paranasales. Se apreciaba remodelación ósea de la pared lateral derecha de la pirámide nasal, probablemente secundaria al crecimiento expansivo mantenido de la enfermedad inflamatoria. Asimismo, se identificó un área de realce heterogéneo localizada en el vestíbulo nasal derecho, con características radiológicas que sugerían inicialmente posible degeneración maligna sobre tejido polipoideo (figura 3). No obstante, no se evidenció infiltración orbitocraneal ni afectación de estructuras profundas adyacentes. Los hallazgos radiológicos globales obligaron a establecer diagnóstico diferencial con neoplasia nasosinusal, motivo por el cual se indicó tratamiento quirúrgico y estudio anatomopatológico definitivo.
El paciente fue intervenido bajo anestesia general mediante cirugía endoscópica nasosinusal. Durante la intervención se objetivó ocupación polipoidea masiva de ambas fosas nasales y senos paranasales, realizándose resección completa del tejido inflamatorio y ampliación de los drenajes sinusales. La lesión del vestíbulo nasal derecho presentaba aspecto inflamatorio y dependía del componente polipoideo nasosinusal, sin apreciarse infiltración tumoral macroscópica. El estudio anatomopatológico definitivo confirmó la presencia de pólipos inflamatorios sin signos de displasia ni malignidad.
La evolución postoperatoria fue favorable, con desaparición de la obstrucción nasal, mejoría clínica progresiva y adecuada permeabilidad de las cavidades nasales en revisiones posteriores. El paciente continuó seguimiento ambulatorio y tratamiento con corticoides intranasales para disminuir el riesgo de recurrencia.
DISCUSIÓN
La poliposis nasal crónica constituye una de las patologías inflamatorias más frecuentes en otorrinolaringología y puede presentar manifestaciones clínicas muy variables dependiendo de la extensión de la enfermedad y del grado de inflamación mucosa¹. Aunque generalmente presenta un comportamiento benigno, algunos casos avanzados pueden originar hallazgos radiológicos agresivos que dificultan el diagnóstico diferencial con neoplasias nasosinusales.
En el caso presentado, la presencia de una lesión unilateral con protrusión hacia el vestíbulo nasal, asociada a remodelación y destrucción ósea focal, generó inicialmente una elevada sospecha de malignidad. Este tipo de hallazgos obliga a descartar entidades como carcinoma epidermoide, adenocarcinoma intestinal, melanoma mucoso, estesioneuroblastoma o linfoma nasosinusal². La unilateralidad de los hallazgos y la presencia de epistaxis, deformidad anatómica o crecimiento progresivo son signos de alarma que justifican un estudio exhaustivo.
La destrucción ósea en la poliposis nasal inflamatoria es un fenómeno relativamente infrecuente, aunque descrito en la literatura³. La presión mantenida del tejido polipoideo sobre las paredes óseas puede provocar remodelación, adelgazamiento cortical e incluso erosión focal, especialmente en enfermedades extensas y de larga evolución. Estos cambios pueden simular radiológicamente una lesión infiltrativa maligna y dificultar la interpretación diagnóstica.
La TC constituye la prueba de elección para valorar la anatomía ósea y la extensión de la enfermedad nasosinusal⁴. Permite identificar ocupación de cavidades, obstrucción de complejos osteomeatales y alteraciones estructurales asociadas. Sin embargo, determinados hallazgos como el realce irregular o la erosión ósea pueden resultar inespecíficos. Por ello, la RMN desempeña un papel complementario importante al aportar información sobre las características tisulares y la posible infiltración de estructuras vecinas⁵. La poliposis inflamatoria suele mostrar señal hiperintensa en secuencias T2 y patrones relativamente homogéneos, mientras que las neoplasias malignas presentan habitualmente mayor heterogeneidad y comportamiento infiltrativo. No obstante, existe superposición radiológica entre ambas entidades y, en algunos casos, únicamente el estudio anatomopatológico permite establecer el diagnóstico definitivo.
Otro aspecto relevante del caso es el carácter recalcitrante de la enfermedad. La poliposis nasal recalcitrante se define como aquella que persiste o recidiva pese al tratamiento médico óptimo y, en ocasiones, tras cirugía previa⁶. Estos pacientes presentan una importante carga inflamatoria y elevada tendencia a recurrencia, condicionando un importante deterioro de la calidad de vida. El retraso quirúrgico puede favorecer la progresión de la enfermedad y la aparición de cambios anatómicos secundarios como los observados en este paciente.
La CENS representa actualmente el tratamiento de elección en pacientes con poliposis extensa refractaria a tratamiento médico⁷. Sus objetivos principales son eliminar el tejido inflamatorio, restablecer la ventilación y drenaje de los senos paranasales y facilitar la distribución de tratamientos tópicos postoperatorios. Frente a los abordajes abiertos clásicos, la cirugía endoscópica ofrece menor morbilidad, mejor preservación anatómica y recuperación funcional más rápida⁸.
En el presente caso, la intervención quirúrgica permitió resecar completamente la lesión y descartar definitivamente malignidad mediante estudio histológico. Este hallazgo pone de manifiesto la importancia de la correlación multidisciplinar entre clínica, radiología, cirugía y anatomía patológica para alcanzar un diagnóstico preciso y evitar tratamientos excesivamente agresivos⁹.
Finalmente, este caso resalta la necesidad de reevaluar clínicamente a los pacientes incluidos en lista de espera quirúrgica cuando se produce empeoramiento sintomático o aparición de nuevos hallazgos exploratorios¹⁰. La progresión clínica de una poliposis nasal puede modificar significativamente la presentación radiológica y obligar a reconsiderar el diagnóstico diferencial inicial.
CONCLUSIONES
La poliposis nasal recalcitrante puede presentar hallazgos clínicos y radiológicos sugestivos de neoplasia nasosinusal, especialmente cuando existe crecimiento unilateral, remodelación ósea o comportamiento expansivo.
La correlación entre exploración clínica, pruebas de imagen y estudio anatomopatológico resulta fundamental para establecer un diagnóstico preciso y evitar tratamientos innecesariamente agresivos.
La CENS constituye el tratamiento de elección en pacientes con poliposis extensa refractaria a tratamiento médico, permitiendo restaurar la ventilación sinusal y obtener diagnóstico histológico definitivo.
El seguimiento estrecho de los pacientes en lista de espera quirúrgica es esencial para detectar cambios evolutivos relevantes y adecuar el manejo terapéutico de forma precoz.
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ANEXOS
Figura 1. Masa polipoidea protuyendo fuera de la fosa nasal derecha
Figura 2. TC de senos paranasales mostrando ocupación completa de cavidades nasosinusales y lesión expansiva en vestíbulo nasal derecho con remodelación ósea asociada.
Figura 3. Resonancia magnética de senos paranasales evidenciando poliposis nasosinusal extensa con área de realce heterogéneo sugestiva inicialmente de degeneración maligna.
