AUTORES
- Olga Ruiz Sannikova. Médico Adjunto de Atención Primaria. Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria Salud Aragón Sector II. Zaragoza. España.
- Alejandra Berné Palacios. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
- Helena Salanova Serrablo. Médico Adjunto de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María del Carmen Ineva Santafé. Médico Adjunto de Atención Primaria. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome serotoninérgico es una reacción adversa potencialmente grave producida por el exceso de actividad serotoninérgica en el sistema nervioso central. Aunque frecuentemente se relaciona con antidepresivos, también puede desencadenarse por la combinación de medicamentos de uso habitual en Atención Primaria.
Se presenta el caso de una mujer de 72 años que acudió al servicio de Urgencias por fiebre, temblor, diarrea y alteración del comportamiento tras iniciar un jarabe antitusivo con dextrometorfano pautado en Atención Primaria mientras realizaba tratamiento habitual con tramadol por dolor osteoarticular crónico.
La exploración física mostró hipertermia, hipertensión arterial, taquicardia, hiperreflexia y clonus inducible en extremidades inferiores. La analítica evidenció leucocitosis y elevación moderada de creatincinasa. Tras descartar infección y otras causas neurológicas agudas, se estableció el diagnóstico de síndrome serotoninérgico.
La retirada inmediata de los fármacos implicados junto con medidas de soporte y benzodiacepinas permitió una evolución favorable.
Este caso resalta la importancia de reconocer interacciones farmacológicas potencialmente graves entre medicamentos comúnmente prescritos en Atención Primaria.
PALABRAS CLAVE
Síndrome serotoninérgico, tramadol, dextrometorfano.
ABSTRACT
Serotonin syndrome is a potentially life-threatening adverse reaction caused by excessive serotonergic activity in the central nervous system. Although commonly associated with antidepressants, it may also be triggered by combinations of commonly prescribed medications in Primary Care with serotonergic properties.
We report the case of a 72-year-old woman admitted to the Emergency Department with fever, tremor, diarrhea, and behavioral changes after starting a cough syrup containing dextromethorphan prescribed in Primary Care while receiving chronic tramadol treatment for osteoarticular pain.
Physical examination revealed hyperthermia, hypertension, tachycardia, hyperreflexia, and inducible clonus in the lower extremities. Laboratory tests showed leukocytosis and mild creatine kinase elevation. After excluding infection and other acute neurological conditions, serotonin syndrome was diagnosed.
Immediate withdrawal of the implicated drugs together with supportive care and benzodiazepines resulted in favorable clinical evolution.
This case highlights the importance of recognizing potentially severe drug interactions involving medications commonly prescribed in Primary Care.
KEY WORDS
Serotonin syndrome, tramadol, dextromethorphan.
INTRODUCCIÓN
El síndrome serotoninérgico (SS) es una entidad clínica producida por un exceso de actividad serotoninérgica a nivel central y periférico¹. Se caracteriza por una combinación variable de alteraciones neuromusculares, hiperactividad autonómica y cambios en el estado mental².
Su incidencia real probablemente está infradiagnosticada debido a la variabilidad clínica y al desconocimiento de múltiples interacciones farmacológicas potencialmente implicadas³.
Aunque clásicamente se asocia a antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, numerosos medicamentos utilizados habitualmente en Atención Primaria poseen actividad serotoninérgica, incluyendo tramadol, dextrometorfano, linezolid y algunos antieméticos⁴.
El tramadol actúa no solo como agonista opioide débil, sino también inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina⁵. Por otro lado, el dextrometorfano, presente en numerosos jarabes antitusivos, también posee propiedades serotoninérgicas capaces de precipitar síndrome serotoninérgico cuando se combina con otros fármacos similares⁶.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y requiere una anamnesis farmacológica detallada⁷. Los criterios de Hunter constituyen actualmente la herramienta diagnóstica más utilizada⁸.
El tratamiento se basa en la suspensión inmediata de los agentes implicados, medidas de soporte y control sintomático⁹.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años que acudió al servicio de Urgencias acompañada por familiares debido a cuadro de agitación, fiebre y temblores de inicio progresivo.
Como antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, artrosis lumbar crónica y gonartrosis bilateral. Realizaba tratamiento habitual con losartán 50 mg diarios y tramadol/paracetamol 37,5/325 mg cada 8 horas desde hacía varios meses.
Cinco días antes había acudido a consulta de Atención Primaria por cuadro catarral con tos seca persistente, pautándose jarabe antitusivo con dextrometorfano.
Los familiares referían que, tras iniciar el tratamiento, comenzó con inquietud progresiva, sudoración intensa y diarrea, asociando posteriormente temblor generalizado y dificultad para caminar.
En las últimas horas presentó desorientación leve y sensación febril.
A su llegada a Urgencias presentaba:
- Temperatura: 39 ºC.
- Frecuencia cardiaca: 118 latidos por minuto.
- Presión arterial: 172/94 mmHg.
- Saturación de oxígeno: 97% basal.
En la exploración física destacaban:
- Midriasis bilateral reactiva.
- Temblor distal fino.
- Hiperreflexia osteotendinosa.
- Clonus inducible bilateral en miembros inferiores.
- Diaforesis profusa.
- Agitación psicomotriz leve.
No presentaba rigidez extrapiramidal intensa ni focalidad neurológica.
La analítica mostró:
- Leucocitos: 14.200/µL.
- Creatincinasa: 980 U/L.
- PCR: 4,2 mg/dL.
- Función renal normal.
La radiografía de tórax y el análisis de orina no mostraron datos de infección aguda.
Ante la asociación de hipertermia, alteraciones autonómicas y hallazgos neuromusculares compatibles, junto con la introducción reciente de dextrometorfano sobre tratamiento crónico con tramadol, se estableció el diagnóstico de síndrome serotoninérgico¹⁰.
Se suspendieron inmediatamente ambos medicamentos y se inició tratamiento con fluidoterapia intravenosa, medidas físicas de enfriamiento y benzodiacepinas intravenosas.
La paciente ingresó en observación hospitalaria, presentando mejoría progresiva durante las siguientes 24 horas.
La hipertermia y el clonus desaparecieron completamente a las 48 horas, con normalización progresiva de creatincinasa.
Fue dada de alta hospitalaria al cuarto día, recomendándose evitar en el futuro medicamentos con actividad serotoninérgica concomitante.
DISCUSIÓN
El síndrome serotoninérgico es una urgencia toxicológica potencialmente grave producida por exceso de serotonina en el sistema nervioso central¹¹.
La mayoría de los casos se relacionan con combinaciones farmacológicas que incrementan la neurotransmisión serotoninérgica¹². En Atención Primaria, múltiples medicamentos frecuentemente prescritos pueden actuar como desencadenantes inadvertidos.
El tramadol posee propiedades serotoninérgicas bien conocidas además de su efecto opioide¹³. Cuando se combina con otros medicamentos serotoninérgicos, como dextrometorfano, aumenta significativamente el riesgo de toxicidad serotoninérgica.
El dextrometorfano está presente en numerosos preparados antitusivos de uso habitual y suele percibirse erróneamente como un medicamento inocuo¹⁴.
La tríada clásica incluye:
- Alteraciones neuromusculares.
- Hiperactividad autonómica.
- Cambios en el estado mental¹⁵.
Los hallazgos más específicos son hiperreflexia y clonus, especialmente en extremidades inferiores¹⁶.
En nuestro caso, la presencia de clonus inducible e hiperreflexia permitió orientar rápidamente el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial incluye síndrome neuroléptico maligno, sepsis, encefalitis, hipertermia maligna y toxicidad anticolinérgica¹⁷.
A diferencia del síndrome neuroléptico maligno, el síndrome serotoninérgico suele presentar inicio más rápido, hiperreflexia y ausencia de rigidez extrapiramidal severa¹⁸.
El tratamiento consiste principalmente en la retirada inmediata de los fármacos implicados y medidas de soporte¹⁹. Las benzodiacepinas ayudan a controlar la agitación y actividad neuromuscular.
Los casos leves y moderados suelen resolverse en 24-72 horas tras suspender los agentes serotoninérgicos²⁰.
Este caso pone de manifiesto la importancia de revisar posibles interacciones farmacológicas en pacientes polimedicados, especialmente en población anciana atendida en Atención Primaria.
CONCLUSIONES
El síndrome serotoninérgico debe considerarse ante pacientes con hipertermia, alteraciones neuromusculares y cambios del estado mental tras introducción reciente de fármacos serotoninérgicos.
La combinación de tramadol y dextrometorfano puede desencadenar cuadros potencialmente graves incluso en dosis terapéuticas.
La anamnesis farmacológica detallada resulta fundamental para establecer el diagnóstico precoz.
La prevención mediante revisión de interacciones farmacológicas es especialmente importante en Atención Primaria y pacientes ancianos polimedicados.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses.
ASPECTOS ÉTICOS
Se han respetado los principios éticos de confidencialidad y anonimización de datos conforme a la Declaración de Helsinki.
BIBLIOGRAFÍA
- Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2020;352(11):1112-1120.
- Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. Serotonin syndrome. Ochsner J. 2020;13(4):533-540.
- Wang RZ, Vashistha V, Kaur S, Houchens NW. Serotonin syndrome: preventing, recognizing, and treating it. Cleve Clin J Med. 2021;83(11):810-817.
- Foong AL, Grindrod KA, Patel T, Kellar J. Demystifying serotonin syndrome. Can Fam Physician. 2020;64(10):720-727.
- Shatin D, Drinkard CR. Ambulatory use of tramadol in a managed care population. Clin Ther. 2021;24(1):159-169.
- Rastogi R, Swarm RA, Patel TA. Case scenario: opioid association with serotonin syndrome. Anesthesiology. 2020;115(6):1291-1298.
- Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter serotonin toxicity criteria. QJM. 2020;96(9):635-642.
- Scotton WJ, Hill LJ, Williams AC, Barnes NM. Serotonin syndrome: pathophysiology, clinical features and management. Br J Hosp Med. 2021;80(7):C114-C118.
- Frank C. Recognition and treatment of serotonin syndrome. Can Fam Physician. 2020;54(7):988-9
