Bloqueo del nervio obturador asociado a toxina botulínica para el tratamiento del dolor secundario a desplazamiento de cadera en niños con parálisis cerebral: serie de casos

AUTORES

1. Juan Miguel Morillas Molina. Médico Especialista en Medicina física y rehabilitación. Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.
2. Cristina Castán Torralba. Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España.
3. Marta Guerra Lacambra. Médico Especialista en Urología Hospital Rafael Méndez. Lorca, Murcia, España.
4. Sara Pasamón García. Médico Especialista en Pediatría. Hospital San Pedro, Logroño, España.
5. María Eugenia Folgueral Corral. Médico Especialista en Urología. Hospital de Alcañiz, Alcañiz, España.
6. Gemma Gonzalo Hernández. Médico de Atención Primaria. Médico de Atención Continuada Centro de Especialidades Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El desplazamiento progresivo de la cadera constituye una de las complicaciones musculoesqueléticas más frecuentes en niños con parálisis cerebral (PC), especialmente en aquellos con mayor afectación funcional. La espasticidad de la musculatura aductora favorece la aparición de subluxación o luxación de la cadera, condicionando dolor, limitación funcional y necesidad de tratamiento quirúrgico.

Objetivo: Evaluar la eficacia del bloqueo ecoguiado del nervio obturador asociado al tratamiento periódico con toxina botulínica para el control del dolor de cadera en niños con PC espástica y valorar su posible repercusión sobre la necesidad de cirugía.

Metodología: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo (serie de casos). De 102 pacientes en tratamiento periódico con toxina botulínica tipo A, se seleccionaron seis pacientes con PC (niveles GMFCS IV o V) que presentaban dolor de cadera y fueron tratados mediante bloqueo ecoguiado del nervio obturador. Se analizaron variables clínicas, radiográficas y del procedimiento, así como la evolución del dolor, duración del beneficio, necesidad de nuevos bloqueos e indicación de cirugía.

Resultados: Cinco pacientes (83,3 %) presentaban subluxación o luxación de cadera. Todos experimentaron mejoría clínica del dolor tras el procedimiento. La duración del beneficio osciló entre un mes y más de tres años. Tres pacientes precisaron un único bloqueo y tres requirieron procedimientos adicionales. En cuatro pacientes (66,6 %) la mejoría clínica permitió evitar o retrasar la cirugía. No se registraron complicaciones.

Conclusiones: El bloqueo ecoguiado del nervio obturador asociado a toxina botulínica constituye una alternativa terapéutica segura para el control del dolor de cadera en niños con PC espástica, pudiendo contribuir a retrasar o evitar el tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, espasticidad muscular, toxinas botulínicas, bloqueo nervioso, dolor de cadera, ultrasonografía.

ABSTRACT

Introduction: Progressive hip displacement is one of the most common musculoskeletal complications in children with cerebral palsy (CP), particularly in those with severe functional impairment. Hip adductor spasticity contributes to hip subluxation or dislocation, resulting in pain, functional limitations, and surgical intervention.

Objective: To evaluate the effectiveness of ultrasound-guided obturator nerve block combined with periodic botulinum toxin type A treatment for hip pain management in children with spastic CP and to assess its potential impact on surgical indication.

Methods: A retrospective observational descriptive case series was conducted. Among 102 patients receiving periodic botulinum toxin type A injections, six children with CP classified as Gross Motor Function Classification System (GMFCS) levels IV or V presenting with hip pain underwent ultrasound-guided obturator nerve block. Clinical, radiographic, and procedure-related variables were collected, evaluating pain improvement, duration of benefit, repeated blocks, and surgical indication.

Results: Five patients (83.3%) presented with hip subluxation or dislocation. All patients experienced clinical pain improvement post-procedure. Duration of relief ranged from one month to over three years. Three patients required a single block, whereas three underwent repeated procedures. Clinical improvement allowed hip surgery to be avoided or postponed in four patients (66.7%). No procedure-related complications were observed.

Conclusions: Ultrasound-guided obturator nerve block combined with botulinum toxin therapy appears to be a safe option for managing hip pain in children with spastic CP. Although the duration of clinical benefit varies, this technique may delay or avoid surgical intervention in selected patients.

KEY WORDS

Cerebral palsy, muscle spasticity, botulinum toxins, nerve block, hip pain, ultrasonography.

INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral (PC) constituye la causa más frecuente de discapacidad motora en la infancia y engloba un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, secundarios a una lesión no progresiva del cerebro inmaduro¹. Además de las alteraciones motoras, los pacientes pueden presentar trastornos sensitivos, cognitivos, conductuales y musculoesqueléticos que condicionan una importante repercusión funcional y una disminución de la calidad de vida.

Entre las complicaciones musculoesqueléticas más frecuentes destaca el desplazamiento progresivo de la cadera, consecuencia del desequilibrio muscular generado por la espasticidad mantenida1. La afectación es especialmente frecuente en pacientes con mayor compromiso funcional, alcanzando incidencias superiores al 70 % en niños clasificados como nivel IV y V según el Gross Motor Function Classification System (GMFCS)^2,3. La espasticidad de los músculos aductores y flexores de la cadera favorece el desarrollo de una deformidad en aducción y flexión que incrementa progresivamente el índice de migración femoral descrito por Reimers, pudiendo evolucionar hacia la subluxación o luxación completa de la articulación^4,5.

La luxación de cadera constituye una de las principales causas de dolor en estos pacientes, además de dificultar la higiene perineal, el vestido, los cambios posturales, la sedestación y las transferencias, repercutiendo tanto sobre el niño como sobre sus cuidadores⁵. Por ello, los programas de vigilancia radiográfica de la cadera y el tratamiento precoz de la espasticidad constituyen pilares fundamentales en el manejo de estos pacientes^2,3.

El tratamiento conservador incluye fisioterapia, posicionamiento, ortesis y tratamiento farmacológico de la espasticidad. La infiltración intramuscular con toxina botulínica tipo A representa una de las opciones terapéuticas más utilizadas para disminuir temporalmente el tono muscular de los aductores y flexores de la cadera, facilitando el tratamiento rehabilitador y mejorando el confort del paciente⁶. Sin embargo, en algunos niños el dolor persiste a pesar del tratamiento periódico con toxina botulínica, especialmente cuando existe un desplazamiento avanzado de la cadera.

El nervio obturador proporciona la inervación motora de la mayor parte de la musculatura aductora de la cadera y participa en la transmisión del dolor procedente de la articulación coxofemoral. Su bloqueo mediante anestésicos locales, asociado o no a corticoides, ha sido descrito como una alternativa mínimamente invasiva para el control del dolor y la disminución de la espasticidad en pacientes con afectación neurológica, pudiendo mejorar el posicionamiento, facilitar los cuidados y retrasar procedimientos quirúrgicos en pacientes seleccionados^7,8. No obstante, la evidencia disponible en población pediátrica con parálisis cerebral continúa siendo limitada y está basada fundamentalmente en series de casos con escaso número de pacientes.

En nuestro centro, algunos pacientes con parálisis cerebral grave y dolor secundario al desplazamiento de la cadera, que no obtenían un adecuado control sintomático con el tratamiento periódico mediante toxina botulínica, fueron tratados mediante bloqueo del nervio obturador como terapia complementaria. La evaluación de esta experiencia clínica puede aportar información de utilidad sobre la eficacia de esta técnica y su posible papel dentro del tratamiento conservador de estos pacientes.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Evaluar la eficacia del bloqueo del nervio obturador asociado al tratamiento periódico con toxina botulínica en el control del dolor de cadera en niños con parálisis cerebral espástica y desplazamiento de la cadera.

Objetivos secundarios:

1. Analizar la duración del efecto analgésico tras la realización del bloqueo del nervio obturador.
2. Valorar la necesidad de repetir el procedimiento durante el seguimiento.
3. Evaluar la repercusión del tratamiento sobre la indicación de cirugía de la cadera.
4. Describir las características clínicas y radiográficas de los pacientes sometidos al bloqueo del nervio obturador.
5. Analizar la posible influencia de variables como los antecedentes quirúrgicos, el grado de espasticidad, el índice de migración de Reimers, el ángulo cervicodiafisario, el tipo y la dosis del anestésico empleado sobre la respuesta clínica obtenida.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en forma de serie de casos, en pacientes pediátricos con diagnóstico de parálisis cerebral espástica atendidos en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Clínico San Cecilio de Granada.

De un total de 102 pacientes en tratamiento periódico con toxina botulínica tipo A, administrada aproximadamente cada seis meses como parte del manejo habitual de la espasticidad, se seleccionaron seis pacientes clasificados como niveles IV o V del GMFCS que presentaban dolor de cadera asociado a espasticidad de la musculatura aductora y fueron tratados mediante bloqueo del nervio obturador como terapia complementaria.

La indicación del bloqueo se estableció en pacientes con persistencia del dolor a pesar del tratamiento conservador y de las infiltraciones periódicas con toxina botulínica, con el objetivo de mejorar el control sintomático y retrasar, cuando fuera posible, la necesidad de tratamiento quirúrgico.

El bloqueo del nervio obturador se realizó bajo guía ecográfica por médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación con experiencia en técnicas intervencionistas. La identificación ecográfica del nervio permitió la administración precisa del anestésico local, asociado en la mayoría de los procedimientos a triamcinolona. Tras el procedimiento, los pacientes continuaron con su programa habitual de tratamiento de la espasticidad mediante infiltraciones periódicas de toxina botulínica y tratamiento rehabilitador.

Para cada paciente se recogieron variables demográficas y clínicas, incluyendo edad, sexo, nivel funcional según la clasificación GMFCS, antecedentes de cirugía de cadera y número de bloqueos realizados durante el periodo de seguimiento.

Asimismo, se registraron variables relacionadas con la exploración física, como el grado de espasticidad de la musculatura aductora y del psoas, valorado mediante la escala de Ashworth modificada, así como parámetros radiográficos de la cadera, entre ellos el índice de migración de Reimers y el ángulo cervicodiafisario.

En relación con el procedimiento, se recogió el tipo de anestésico local empleado, la utilización de corticoide asociado, la dosis administrada y el número de bloqueos realizados por paciente.

La variable principal de resultado fue la mejoría del dolor tras la realización del bloqueo del nervio obturador. La intensidad del dolor se evaluó mediante la percepción subjetiva de los cuidadores y la valoración clínica en la consulta de Rehabilitación.

Como variables secundarias se analizaron la duración del beneficio clínico, la necesidad de repetir el bloqueo y la indicación de tratamiento quirúrgico posterior. También se recogieron variables potencialmente relacionadas con la respuesta al tratamiento, como los antecedentes quirúrgicos de la cadera, el índice de migración de Reimers, el ángulo cervicodiafisario, el grado de espasticidad según la escala de Ashworth modificada, el anestésico y la dosis empleados, así como el número total de bloqueos realizados por paciente.

Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y dispersión, según correspondiera.

El estudio se realizó respetando los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Los resultados de esta serie de casos sugieren que el bloqueo ecoguiado del nervio obturador, empleado como terapia complementaria al tratamiento periódico con toxina botulínica, puede constituir una opción útil para el control del dolor de cadera en niños con parálisis cerebral grave (GMFCS IV-V) que no responden adecuadamente al manejo convencional de la espasticidad. La totalidad de los pacientes de nuestra serie experimentó mejoría clínica tras el procedimiento, y en cuatro de los seis casos (66,6 %) esta mejoría permitió evitar o retrasar la cirugía de cadera durante el seguimiento (ver Anexos, Tabla 1).

Estos hallazgos son consistentes con los descritos por Lee et al.⁷, quienes observaron beneficios similares del bloqueo del nervio obturador sobre la lateralización de la cadera en niños con parálisis cerebral de baja funcionalidad. Sin embargo, mientras que aquel estudio se centró principalmente en parámetros radiográficos de progresión de la migración femoral, nuestra serie aporta información complementaria sobre la variabilidad temporal del efecto analgésico, que osciló entre un mes y más de tres años. Esta amplia dispersión podría explicarse por diferencias en el grado de afectación articular de base —los pacientes con mayor índice de migración de Reimers y peor pronóstico articular tienden a requerir bloqueos repetidos con mayor frecuencia^9,10—, aunque el reducido tamaño muestral impide establecer una asociación estadísticamente robusta entre estas variables y la duración del beneficio clínico.

Resulta llamativo que no se observará relación aparente entre la dosis de anestésico o corticoide empleada y la duración del efecto, lo que podría sugerir que el beneficio clínico depende más de factores individuales del paciente (grado de espasticidad, estado articular previo, antecedentes quirúrgicos) que de la técnica de infiltración en sí. Esta hipótesis debería confirmarse en estudios con mayor número de pacientes.

Un hallazgo relevante desde el punto de vista asistencial es la ausencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento, lo que refuerza el perfil de seguridad de esta técnica ya apuntado en la literatura previa8, y respalda su consideración como alternativa mínimamente invasiva dentro del arsenal terapéutico conservador, especialmente en pacientes en los que la cirugía conlleva un riesgo perioperatorio elevado o en los que las familias desean posponerla^11,12.

No obstante, estos resultados deben interpretarse con cautela. El presente estudio tiene limitaciones metodológicas importantes que conviene señalar. En primer lugar, el reducido tamaño muestral () impide extraer conclusiones generalizables y limita de forma considerable la potencia estadística de cualquier análisis de asociación entre variables clínicas o radiográficas y la respuesta al tratamiento. En segundo lugar, el diseño retrospectivo y observacional, sin grupo control, no permite establecer una relación causal entre el bloqueo del nervio obturador y la mejoría observada, ni descartar el papel de otros factores concurrentes (evolución natural, ajustes en el tratamiento rehabilitador, efecto placebo percibido por los cuidadores). En tercer lugar, la valoración del dolor se basó en la percepción subjetiva de los cuidadores y en la evaluación clínica en consulta, sin el empleo de una escala validada para dolor en pacientes con discapacidad cognitiva y de comunicación (como la r-FLACC o la NCCPC), lo que introduce un posible sesgo de medición y dificulta la comparación con otros estudios. Por último, la selección de los pacientes —aquellos con peor respuesta al tratamiento habitual con toxina botulínica— puede haber introducido un sesgo de selección que limita la extrapolación de los resultados al conjunto de la población con parálisis cerebral y dolor de cadera.

A pesar de estas limitaciones, consideramos que el bloqueo ecoguiado del nervio obturador constituye una herramienta terapéutica prometedora dentro del manejo conservador del dolor de cadera en niños con parálisis cerebral espástica grave, con un perfil de seguridad favorable en la experiencia de nuestro centro. Su papel en el retraso o la evitación de la cirugía en pacientes seleccionados justifica su consideración como parte del algoritmo terapéutico conservador. Son necesarios estudios prospectivos, con mayor tamaño muestral y empleo de escalas de dolor validadas, que permitan confirmar estos hallazgos y definir con mayor precisión el perfil de paciente que más se beneficiaría de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1. Características clínicas, radiográficas y de respuesta al tratamiento de la muestra de pacientes.