Caso clínico. Proceso enfermero: paciente con neumotórax a tensión en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Gloria López Valverde. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. María Luisa Pereira Balboa. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Geriatría, Hospital General militar de defensa “Orad y Vajas”, Zaragoza, España.
3. Pablo Jesús Mera Varela. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Rosalía Martínez Giménez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Belén Clemente García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Radiología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Cristina del Castillo Gómez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El neumotórax a tensión constituye una emergencia médica de compromiso vital inmediato, caracterizada por la acumulación progresiva de aire en el espacio pleural con un mecanismo de válvula unidireccional. Esto genera un aumento de la presión intratorácica que colapsa el pulmón ipsilateral y desplaza las estructuras mediastínicas, comprometiendo gravemente el retorno venoso y la función cardiorrespiratoria.

El presente artículo expone el caso de un varón de 27 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias tras sufrir un traumatismo torácico cerrado, manifestando disnea extrema, dolor torácico pleurítico y shock obstructivo. Se desarrolla un Plan de Cuidados de Enfermería estructurado basándose en el marco conceptual de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y las taxonomías estándar NANDA, NOC y NIC, destacando el rol crucial de la enfermería de urgencias en la detección temprana, la asistencia inmediata en la descompresión con aguja y el posterior mantenimiento del drenaje torácico.

PALABRAS CLAVE

Neumotórax a tensión, descompresión, drenaje torácico, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Tension pneumothorax is an immediate life-threatening medical emergency characterized by the progressive accumulation of air in the pleural space via a one-way valve mechanism. This generates an increase in intrathoracic pressure that collapses the ipsilateral lung and shifts mediastinal structures, severely compromising venous return and cardiorespiratory function.

This article presents the case of a 28-year-old male who presented to the hospital emergency department after suffering a blunt chest trauma, exhibiting extreme dyspnea, pleuritic chest pain, and obstructive shock. A structured Nursing Care Plan is developed based on Virginia Henderson’s 14 basic needs conceptual framework and NANDA, NOC, and NIC standard taxonomies, highlighting the crucial role of emergency nursing in early detection, immediate assistance in needle decompression, and subsequent chest tube drainage maintenance.

KEY WORDS

Tension pneumothorax, decompression, chest tube, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El neumotórax a tensión representa una de las principales causas de muerte evitable, tanto en el contexto táctico prehospitalario como en los servicios de urgencias hospitalarias. Se produce cuando el aire penetra en la cavidad pleural a través de una lesión en el pulmón o en la pared torácica durante la inspiración, pero no puede salir durante la espiración, actuando de manera valvular. El aumento masivo de la presión intrapleural provoca el colapso del pulmón y afecta al sistema cardiovascular debido a la compresión directa de la vena cava superior e inferior, lo que impide que la sangre regrese adecuadamente al corazón, resultando en un shock obstructivo^1,2.

Desde una perspectiva epidemiológica, los traumatismos torácicos (ya sean abiertos o cerrados), la ventilación mecánica con presión positiva invasiva, o la aparición de complicaciones severas derivadas de un neumotórax espontáneo primario, se asocian con frecuencia. La incidencia real de estos casos en situaciones de urgencia puede variar, aunque se estima que se presenta en alrededor del 5% de los pacientes que sufren politraumatismos severos, lo que exige un índice de sospecha muy elevado^3,4.

La presentación típica clínica constituye con dolor torácico de inicio súbito, disnea severa, taquipnea, taquicardia, hipotensión, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado, hiperresonancia a la percusión, ingurgitación yugular y, de forma tardía, desviación de la tráquea hacia el lado contralateral. El diagnóstico del neumotórax a tensión debe ser estrictamente clínico; esperar a una confirmación mediante radiografía de tórax en un paciente hemodinámicamente inestable está contraindicado, ya que el retraso en el tratamiento suele ser fatal^4,5.

El enfoque terapéutico implica en una descompresión urgente mediante la utilización de una aguja de calibre grueso introducida en el espacio pleural, seguida de la inserción de un tubo de drenaje torácico rígido conectado a un sistema de sello de agua^2,6.

Desde la visión de enfermería, la rapidez en la valoración inicial del paciente crítico, el control de monitorización de constantes continuo, la preparación inmediata del material de intervención y los cuidados estrictos del sistema de drenaje son los fundamentos para minimizar la morbimortalidad y asegurar la supervivencia del paciente⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 27 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés, que es trasladado al servicio de urgencias hospitalarias en ambulancia medicalizada tras sufrir un accidente en ciclomotor con impacto contuso directo sobre el hemitórax derecho.

Durante el traslado, el paciente experimenta un empeoramiento clínico agudo y drástico. A su llegada al box de paradas (reanimación), el paciente se encuentra consciente pero visiblemente agitado, con sudoración profusa, cianosis labial y un patrón respiratorio ineficaz y superficial. Refiere un dolor torácico insoportable de carácter punzante en el lado derecho junto con una sensación inminente de asfixia.

Valoración física inicial e inspección:

• Sistema respiratorio: Frecuencia respiratoria de 35 rpm. Asimetría torácica marcada con hipomovilidad del hemitórax derecho. A la auscultación pulmonar se constata la ausencia total de murmullo vesicular en todo el campo pulmonar derecho. Timpanismo severo a la percusión en dicho lado.
• Sistema cardiovascular: Frecuencia cardíaca de 126 lpm (taquicardia sinusal). Presión arterial en descenso acelerado a 82/46 mmHg. Saturación de oxígeno del 81% con mascarilla de reservorio a 15 L/min. Se observa una evidente ingurgitación de las venas yugulares y una leve desviación clínica de la tráquea hacia el lado izquierdo.

Impresión clínica inicial: Neumotórax a tensión derecho secundario a traumatismo torácico cerrado con compromiso hemodinámico inminente (shock obstructivo).

Actuación inmediata:

Ante el peligro de parada cardiorrespiratoria inminente, el equipo médico procede de inmediato a realizar una descompresión torácica con aguja en el 5º espacio intercostal derecho, línea axilar media. Tras la salida masiva de aire a presión, la situación hemodinámica del paciente mejora sustancialmente en segundos (PA: 104/65 mmHg, SatO₂: 94%). Posteriormente, de forma reglada, se introduce un tubo de drenaje torácico tipo Argyle de 28 Fr acoplado a un sistema de drenaje continuo con sello de agua, confirmándose después la correcta colocación y la reexpansión pulmonar mediante una radiografía de tórax portátil en el propio box. El paciente es ingresado para vigilancia estrecha en la unidad de cuidados críticos.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Alterada crónicamente en el momento del ingreso. El paciente presenta taquipnea extrema (35rpm), hipoxia severa (SatO₂ 81%), cianosis, uso de musculatura accesoria y asimetría respiratoria por colapso pulmonar.
2. Comer y beber adecuadamente: No valorable por el estado agudo de urgencia. El paciente se mantiene en dieta absoluta estricta por riesgo de requerir intervención quirúrgica inmediata o manejo avanzado de vía aérea.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Conservada. No se reporta incontinencia. Se monitorizará la diuresis horaria mediante sondaje vesical tras la estabilización inicial debido al estado de shock.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Alterada. El paciente se encuentra postrado en camilla, incapaz de movilizarse debido al dolor torácico agudo y a la disnea extrema.
5. Dormir y descansar: Alterada. Imposibilidad total de descanso por la severidad del cuadro clínico, la agitación psicomotriz y la ansiedad por hipoxia.
6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Alterada. Requiere de la intervención del equipo de enfermería para la retirada rápida de la ropa mediante tijeras de trauma para la exploración física completa.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Conservada. Temperatura de 36,6 ºC a su llegada.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Alterada. Presencia de abrasiones superficiales en el hemitórax derecho causadas por el impacto del accidente y posterior abordaje con catéteres invasivos y drenajes quirúrgicos.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Alterada. Riesgo vital inmediato por compromiso ventilatorio y hemodinámico. Riesgo añadido de infección y de salida accidental del tubo de drenaje torácico.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Alterada. El paciente presenta gran dificultad para hablar por la disnea, manifestando verbal y gestualmente un intenso miedo a morir.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: No valorable dada la situación de emergencia crítica.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: No valorable en la fase aguda del ingreso en urgencias.
13. Participar en actividades recreativas: Suspendida debido a la situación patológica actual.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal: Alterada. El paciente y su familia directa demandan información comprensible sobre la gravedad de las lesiones, el funcionamiento del tubo de tórax y los pasos de su recuperación.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)

A partir de la valoración realizada, se seleccionan los diagnósticos, objetivos e intervenciones prioritarios para el manejo del paciente en el área de urgencias⁷.

1. Diagnóstico NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica y alteración de la presión pleural m/p disnea, taquipnea (34 rpm), uso de músculos accesorios y saturación de oxígeno del 81%.

• Objetivo (NOC): [0415] Estado respiratorio: ventilación.
  • Indicadores:
    • [41501] Frecuencia respiratoria: Desviación grave del rango normal (1) /Sin desviación del rango normal (5).
    • [41508] Utilización de los músculos accesorios: Grave (1) / Ninguno (5).
• Objetivo (NOC): [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • Indicadores:
    • [40202] Facilidad de la respiración: Desviación grave (1) /Sin desviación (5).
    • [40211] Saturación de oxígeno: Desviación grave (1) /Sin desviación (5).
• Intervención (NIC): [3320] Oxigenoterapia.
  • Actividades:
    • Administrar oxígeno humidificado a alto flujo mediante mascarilla con reservorio según necesidad inmediata.
    • Monitorizar de forma continua los niveles de saturación de oxígeno mediante pulsioximetría de onda.
    • Evaluar la efectividad de la oxigenoterapia mediante la observación de la coloración de mucosas y lechos ungueales (presencia de cianosis).
• Intervención (NIC): [3350] Monitorización respiratoria.
  • Actividades:
    • Evaluar la frecuencia, profundidad, simetría y esfuerzo de las respiraciones.
    • Auscultar de forma regular los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución o ausencia de ventilación tras la colocación del tubo de tórax.
    • Vigilar la aparición de signos de fatiga muscular respiratoria o aumento del distrés respiratorio.

1. Diagnostico NANDA [00029] Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la precarga por aumento de la presión intratorácica m/p taquicardia (124 lpm), hipotensión severa (82/46 mmHg) e ingurgitación yugular.

• Objetivo (NOC): [0400] Efectividad de la bomba cardíaca.
  • Indicadores:
    • [40001] Presión arterial sistólica: Desviación grave (1) / Sin desviación (5).
    • [40002] Presión arterial diastólica: Desviación grave (1) /Sin desviación (5).
    • [40003] Frecuencia cardíaca: Desviación grave (1) /Sin desviación (5).
• Intervención (NIC): [4180] Manejo de la hipovolemia / Shock.
  • Actividades:
    • Canalizar de forma inmediata dos vías periféricas de grueso calibre (14G o 16G) para la fluidoterapia de reanimación si procede.
    • Monitorizar de manera continua las constantes vitales (PA, FC, ritmo ECG) cada 5-15 minutos en el box de paradas.
    • Colaborar estrechamente en la preparación y asistencia técnica inmediata de la descompresión torácica con aguja y posterior inserción del drenaje pleural para eliminar el shock obstructivo.

3.Diagnóstico NANDA [00132] Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (traumatismo torácico e inserción de drenaje quirúrgico) m/p expresión verbal de dolor insoportable, gesticulación facial de sufrimiento y taquicardia.

• Objetivo (NOC): [1605] Control del dolor.
  • Indicadores:
    • [160511] Refiere dolor controlado: Nunca demostrado (1) /Siempre demostrado (5).
• Intervención (NIC): [2210] Administración de analgésicos.
  • Actividades:
    • Administrar los analgésicos narcóticos o no narcóticos prescritos por vía intravenosa, evaluando de forma constante el nivel de sedación y patrón respiratorio.
    • Comprobar el nivel de dolor empleando la Escala Visual Analógica (EVA) adaptada al estado del paciente una vez estabilizado.
    • Registrar la hora de administración, dosis y respuesta clínica obtenida frente al fármaco analgésico.

4. Diagnostico NANDA [00187] Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (traumatismo por accidente e inserción de catéteres invasivos y tubo de tórax) m/p disrupción de las capas de la piel y presencia de herida quirúrgica torácica.

• Objetivo (NOC): [1102] Curación de la herida: por primera intención.
  • Indicadores:
    • [110201] Aproximación de los bordes de la herida: Ninguna (1) /Extensa (5).
    • [110214] Eritema cutáneo circundante: Escaso (4) /Ninguno (5).
• Intervención (NIC): [1876] Cuidados del catéter / tubo de tórax.
  • Actividades:
    • Mantener la integridad del apósito peritubo de tórax seco, limpio y completamente hermético para evitar la entrada de aire exterior.
    • Monitorizar de forma estricta el punto de inserción cutánea para identificar precozmente signos de infección local (eritema, edema, calor, exudado purulento) o la presencia de enfisema subcutáneo a la palpación (crepitación).
    • Fijar de manera segura el tubo de tórax a la pared costal del paciente con tiras adhesivas adecuadas para evitar tracciones accidentales.

EJECUCIÓN

A la llegada del paciente en estado crítico al box de paradas, las intervenciones de enfermería se llevaron a cabo de manera coordinada, simultánea y con la máxima rapidez clínica, priorizando la estabilización cardiorrespiratoria de emergencia (ABCD).

En primer lugar, se inició la oxigenoterapia de alto flujo utilizando una mascarilla de reservorio a 15 L/min. Al mismo tiempo, se realizó el monitoraje multiparamétrico continuo de los signos vitales, evidenciando un deterioro súbito del shock y la hipoxia. Se canalizaron de inmediato dos vías venosas periféricas de calibre 16G en la flexura del brazo izquierdo y se procedió a la extracción de muestras de sangre para análisis de urgencia, pruebas cruzadas y gasometría arterial básica.

Ante el diagnóstico de neumotórax a tensión derecho, el personal de enfermería preparó de manera inmediata el campo estéril y el catéter para la descompresión urgente. Tras la punción médica descompresiva, se observó un alivio inmediato del estado de shock. Acto seguido, se organizó el equipo quirúrgico para la colocación reglamentaria del tubo de drenaje torácico Argyle de 28 Fr, purgando el sistema de sello de agua estéril externo y conectándolo de forma segura a la presión de aspiración continua de la pared a -20 cmH₂O.

Se aseguró la fijación del tubo de tórax a la piel del paciente mediante apósitos estériles transparentes de alta adherencia y se verificó la funcionalidad del sistema (oscilación de la columna de agua con la respiración y el correcto burbujeo inicial). Una vez estabilizadas las constantes, se administró el tratamiento analgésico prescrito (fentanilo 50 mcg IV) con monitorización estricta del nivel de consciencia y del patrón ventilatorio. Finalmente, se colaboró en la realización de la radiografía de tórax portátil, confirmando la reexpansión del pulmón derecho y descartando complicaciones inmediatas antes de su traslado monitorizado a la UCI.

EVALUACIÓN

La evaluación del plan de cuidados de enfermería se llevó de manera dinámica y continua durante toda la estancia del paciente en el servicio de urgencias.

• Patrón respiratorio ineficaz: Después de realizar la descompresión del espacio pleural y establecer el drenaje, se observó una notable mejora en la función pulmonar. La frecuencia respiratoria del paciente disminuyó de 35 a 18 rpm, se eliminó la cianosis y el uso de músculos accesorios. La saturación de oxígeno aumentó hasta estabilizarse entre el 97 y el 98% con gafas nasales a 2 L/min. Los indicadores NOC alcanzaron la puntuación máxima de 5 (sin desviación).

• Disminución del gasto cardíaco: Con la resolución del colapso pulmonar y el desplazamiento mediastínico, se detuvo la compresión mecánica de los vasos de retorno venoso. La presión arterial se elevó a cifras estables de 118/74 mmHg y la frecuencia cardíaca disminuyó progresivamente hasta situarse en 84 lpm en ritmo sinusal, normalizando así la perfusión tisular periférica y revirtiendo el estado de shock obstructivo.

• Dolor agudo: La administración de analgésicos opioides por vía endovenosa resultó ser altamente efectiva. En la escala EVA, el paciente reportó una disminución del dolor, pasando de una puntuación inicial de 9/10 a un nivel de 2/10, lo cual fue perfectamente tolerable, facilitando así una adecuada expansión torácica y la colaboración del paciente.

• Deterioro de la integridad cutánea: El apósito quirúrgico que rodeaba el drenaje se mantuvo completamente limpio, seco y sellado. No se observó la presencia de enfisema subcutáneo expansivo ni signos inflamatorios locales en el punto de punción. El sistema de sello de agua funcionó de manera hermética y sin interrupciones.

La evolución general del paciente fue excelente, considerándose que se cumplieron con éxito todos los objetivos de enfermería establecidos en la fase crítica de urgencias.

CONCLUSIONES

El neumotórax a tensión representa un reto de máxima prioridad para el personal de enfermería en el área de urgencias, donde el factor tiempo determina directamente el pronóstico vital del paciente.

La aplicación sistemática del proceso enfermero a través del marco conceptual de las 14 necesidades de Virginia Henderson demostró ser una herramienta metodológica insustituible para guiar las decisiones del equipo. Permitió estructurar de forma lógica las prioridades del paciente crítico, transicionando rápidamente desde un soporte de funciones vitales inmediatas (manejo del shock obstructivo e insuficiencia respiratoria aguda) hacia los cuidados técnicos y de prevención de infecciones que exige el mantenimiento de un tubo de drenaje pleural invasivo.

El éxito del abordaje clínico de este caso radicó en la capacidad de detección temprana de la sintomatología por parte de enfermería y en una ejecución técnica precisa, rápida y coordinada, consolidando el rol autónomo y colaborativo de la enfermería de cuidados críticos en los servicios de urgencias hospitalarias.

BIBLIOGRAFÍA

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7. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.