Resección de un quiste voluminoso del conducto tirogloso en un adulto: a propósito de un caso

AUTORES

1. Rubén Ledesma Calvo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Celeste del Pilar Cebollada Herrera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Susana Sánchez Rodríguez. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Juan Manuel Acuña Macchi. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Beatriz García Morales. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. María Fernández Rueda. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El quiste del conducto tirogloso es la anomalía congénita cervical de línea media más frecuente. Aunque predomina en la infancia, puede manifestarse en la edad adulta, con frecuencia como masas de mayor tamaño o complicadas por inflamación, lo que obliga a descartar malignidad.

Presentación del caso: Varón adulto, exfumador y con antecedentes cardiovasculares, que consultó por una tumoración cervical anterior de línea media de varios años de evolución con crecimiento acelerado en los meses previos. La ecografía y la tomografía computarizada mostraron una lesión quística infrahioidea de unos 45-50 mm, anterior a la hipofaringe, sugestiva de quiste del conducto tirogloso probablemente complicado, con glándula tiroides ortotópica normal. La punción-aspiración con aguja fina ecoguiada evacuó contenido denso y la citología resultó negativa para malignidad. Ante la persistencia y la clínica deglutoria, se realizó una exéresis mediante procedimiento de Sistrunk. El estudio anatomopatológico confirmó un quiste del conducto tirogloso con epitelio denudado, fibrosis e inflamación crónica con abundantes histiocitos y metaplasia pseudosinovial, junto con restos tiroideos en el tejido pretiroideo y ganglios linfáticos reactivos, sin signos de malignidad.

Discusión y conclusiones: El caso ilustra la presentación en el adulto de un quiste voluminoso y de larga evolución, y la utilidad de un abordaje diagnóstico multimodal (ecografía, tomografía, citología y nasofibrolaringoscopia) para caracterizar la lesión, confirmar una tiroides normal y excluir la malignidad antes de la cirugía. El procedimiento de Sistrunk sigue siendo el tratamiento de elección por su baja tasa de recurrencia, y la correlación anatomopatológica respalda el diagnóstico y descarta la neoplasia.

PALABRAS CLAVE

Quiste tirogloso, biopsia con aguja fina, procedimientos quirúrgicos otorrinolaringológicos, hueso hioides, adulto.

ABSTRACT

Introduction: Thyroglossal duct cyst is the most common congenital midline neck anomaly. Although it predominates in childhood, it may present in adulthood, often as larger or inflammation-complicated masses, making the exclusion of malignancy necessary.

Case presentation: An adult male, ex-smoker with a cardiovascular history, presented with an anterior midline neck mass of several years’ duration that had grown rapidly in the preceding months. Ultrasound and computed tomography showed an infrahyoid cystic lesion of about 45-50 mm, anterior to the hypopharynx, suggestive of a probably complicated thyroglossal duct cyst, with a normal orthotopic thyroid gland. Ultrasound-guided fine-needle aspiration drained dense material and cytology was negative for malignancy. Given the persistence and swallowing symptoms, excision was performed using the Sistrunk procedure. Histopathology confirmed a thyroglossal duct cyst with denuded epithelium, fibrosis and chronic inflammation with abundant histiocytes and pseudosynovial metaplasia, together with thyroid remnants in the prethyroid soft tissue and reactive lymph nodes, without malignancy.

Discussion and conclusions: This case illustrates the adult presentation of a large, long-standing cyst and the value of a multimodal diagnostic approach (ultrasound, computed tomography, cytology and nasofibrolaryngoscopy) to characterize the lesion, confirm a normal thyroid and exclude malignancy before surgery. The Sistrunk procedure remains the treatment of choice owing to its low recurrence rate, and histopathological correlation supports the diagnosis and rules out neoplasia.

KEY WORDS

Thyroglossal cyst, biopsy, fine-needle, tomography, x-ray computed, otorhinolaryngologic surgical procedures, adult.

INTRODUCCIÓN

El quiste del conducto tirogloso (QCT) constituye la lesión quística congénita más frecuente de la línea media cervical y representa en torno al 70-75 % de las anomalías congénitas del cuello¹. Deriva de la persistencia y la transformación quística del conducto tirogloso, un trayecto epitelial que se forma durante el descenso de la glándula tiroides desde el foramen ciego de la base de la lengua, a través o por delante del hueso hioides, hasta su posición pretraqueal definitiva. En condiciones normales, este conducto se oblitera hacia la octava-décima semana de gestación, y su falta de involución origina el quiste¹. Se estima que hasta un 7 % de la población conserva algún remanente del conducto².

La mayoría de los QCT se localizan a la altura o por debajo del hueso hioides¹. Clínicamente se presentan como una tumoración cervical anterior, indolora, que asciende con la deglución y con la protrusión lingual. Sin embargo, pueden manifestarse por primera vez en el contexto de una sobreinfección o inflamación, con dolor y crecimiento rápido². Aunque son característicos de la infancia, con un pico de incidencia antes de los diez años, no es infrecuente su diagnóstico en adultos, en los que tienden a ser de mayor tamaño y más sintomáticos³.

La transformación maligna es rara y ocurre en menos del 1 % de los casos, siendo el carcinoma papilar el tipo histológico más frecuente^4,5. Por ello, ante un QCT del adulto, en especial si es voluminoso o complicado, resulta prioritario confirmar la existencia de una glándula tiroides ortotópica normofuncionante y descartar la malignidad antes de la cirugía.

El tratamiento de elección es la exéresis mediante el procedimiento descrito por Sistrunk en 1920⁶, que consiste en la resección en bloque del quiste, del cuerpo central del hioides y del trayecto ductal hasta el foramen ciego⁷. Presentamos el caso de un adulto con un QCT infrahioideo voluminoso y de larga evolución, complicado por inflamación, para ilustrar el proceso diagnóstico multimodal, el manejo quirúrgico y la correlación clínico-radiológica y anatomopatológica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 54 años, exfumador, con antecedentes de síndrome coronario agudo y dislipemia, sin alergias medicamentosas conocidas. Consultó inicialmente en el Servicio de Urgencias por una tumoración cervical anterior de línea media, de gran tamaño, dura y dolorosa. Refería la aparición de la lesión unos 5-6 años antes, con crecimiento progresivo y una aceleración marcada en los últimos meses, sin episodios previos de infección y sin disfagia ni disnea en ese momento.

En Urgencias se realizaron una ecografía y una tomografía computarizada (TC) cervical con contraste intravenoso. La TC evidenció una lesión quística de aproximadamente 45 × 50 × 40 mm con origen en la línea media infrahioidea, situada por delante de la hipofaringe, compatible con un quiste del conducto tirogloso probablemente complicado. La glándula tiroides y las glándulas salivales no mostraron alteraciones, y no se identificaron adenopatías ni lesiones vasculares (Tabla 1). Se pautó tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico.

Véase en anexos imagen 1: TC donde se visualiza lesión quística compatible con quiste tirogloso.

Una semana después fue valorado en la consulta de Otorrinolaringología, encontrándose asintomático y sin dolor. A la exploración se palpaba una tumoración indurada en la línea media cervical, de unos 6 cm de diámetro y escasa movilidad. Se solicitó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) ecoguiada.

En la ecografía, el quiste presentaba una ecoestructura heterogénea y un aspecto denso, de unos 45 × 36 mm, con origen en la línea media. Mediante PAAF ecoguiada con aguja de 16 G se obtuvieron 20 cc de un contenido denso, amarillento-grisáceo y pastoso, que se remitió para estudio anatomopatológico y microbiológico. El procedimiento se desarrolló sin incidencias. La citología resultó negativa para células malignas, compatible con un quiste del conducto tirogloso.

En controles posteriores el paciente refirió molestias para la deglución, con persistencia de una tumoración voluminosa en la línea media. La nasofibrolaringoscopia, aunque con mala tolerancia, fue normal. Ante la persistencia de la lesión y la clínica deglutoria se indicó la exéresis quirúrgica mediante procedimiento de Sistrunk. Se informó al paciente, que comprendió y firmó el consentimiento. Tras una valoración preanestésica que lo consideró apto y sin sintomatología respiratoria, se llevó a cabo la intervención (Tabla 1).

El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica describió, en el tejido pretiroideo, tejido adiposo con restos glandulares tiroideos y dos ganglios linfáticos sin lesiones. La lesión cervical anterior correspondía a una formación quística con revestimiento epitelial denudado y erosionado que asociaba fibrosis e inflamación crónica con numerosos histiocitos y metaplasia pseudosinovial, hallazgos compatibles, en el contexto clínico adecuado, con un quiste del conducto tirogloso (Tabla 2). No se identificaron signos de malignidad.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El presente caso ilustra varias particularidades del QCT en el adulto. Aunque se trata de una anomalía típicamente pediátrica, su presentación en la edad adulta suele caracterizarse por lesiones de mayor tamaño y una mayor proporción de síntomas, como ocurrió en nuestro paciente³. La evolución prolongada, de varios años, con una aceleración reciente del crecimiento y signos inflamatorios al inicio, es coherente con un quiste de larga data que se complica por sobreinfección. De hecho, la escasa movilidad y la induración de la tumoración, atípicas para un QCT clásico (habitualmente móvil con la deglución), pueden explicarse por la inflamación crónica y la fibrosis perilesional documentadas en el estudio histológico².

El diagnóstico del QCT es fundamentalmente clínico y de imagen. La ecografía constituye la exploración inicial de elección por su disponibilidad, inocuidad y bajo coste, y en la población infantil suele bastar para la evaluación pretratamiento⁸. La TC y la resonancia magnética aportan información complementaria en lesiones grandes, profundas o de características atípicas, y resultan especialmente útiles en el adulto para delimitar la extensión y valorar la posibilidad de malignidad^9,10. En nuestro caso, la combinación de ecografía y TC permitió localizar la lesión en la línea media infrahioidea, por delante de la hipofaringe, y confirmar una glándula tiroides ortotópica de aspecto normal, un aspecto crucial, ya que la exéresis de un QCT que constituyera el único tejido tiroideo funcionante podría abocar a un hipotiroidismo permanente¹¹.

La PAAF ecoguiada cumplió en este caso una doble función, diagnóstica y descompresiva. No obstante, conviene recordar sus limitaciones: los extendidos de los QCT suelen mostrar únicamente macrófagos, material proteináceo y células inflamatorias, y la citología puede no detectar focos de malignidad, por lo que un resultado benigno no excluye por completo un carcinoma¹². El contenido denso y pastoso evacuado, así como los hallazgos histológicos de metaplasia y granulación, son compatibles con fenómenos inflamatorios de repetición y con los granulomas de colesterol descritos en estos quistes¹³.

Desde el punto de vista anatomopatológico, los QCT están tapizados por epitelio respiratorio (cilíndrico pseudoestratificado ciliado) o escamoso, o por una combinación de ambos, con frecuente inflamación subepitelial¹⁴. En quistes previamente inflamados o rotos es habitual encontrar el epitelio denudado o sustituido por tejido fibroinflamatorio, con abundantes histiocitos espumosos y reacción a cuerpo extraño, tal como se observó en nuestro paciente¹⁴. La presencia de restos glandulares tiroideos en el tejido pretiroideo concuerda con el origen embriológico de la lesión, y los ganglios linfáticos sin lesiones traducen un carácter reactivo, sin evidencia de neoplasia.

La ausencia de malignidad es tranquilizadora, pero no debe minusvalorarse: el carcinoma sobre QCT, aunque infrecuente, es mayoritariamente de estirpe papilar y su presentación clínica puede ser indistinguible de la de un quiste benigno^4,5,15. La citología preoperatoria realizada por manos expertas puede anticipar el diagnóstico en casos seleccionados y condicionar una estrategia más amplia, que incluya la tiroidectomía o el vaciamiento ganglionar¹⁶. Por ello, el estudio histológico sistemático de la pieza es imprescindible.

El procedimiento de Sistrunk continúa siendo el tratamiento de referencia. La resección en bloque del quiste, del cuerpo central del hioides y del trayecto ductal hasta el foramen ciego^7,17 ha reducido de forma drástica las recurrencias. Frente al 50 % aproximado tras la simple incisión y drenaje, y al 20 % tras la exéresis del quiste con el hioides sin el trayecto suprahioideo, la técnica de Sistrunk presenta tasas de recidiva habitualmente inferiores al 10 %⁷. El resultado es, en gran medida, independiente de la edad de presentación y de la sintomatología¹⁸. Los principales factores asociados a la recurrencia son la exéresis incompleta, la rotura intraoperatoria del quiste y la existencia de infección previa^19,20. En los casos que recidivan tras una resección limitada, una nueva intervención de Sistrunk suele ser curativa¹⁹. En lesiones seleccionadas se han propuesto alternativas como la escleroterapia con OK-432, si bien su indicación es limitada²¹.

En conclusión, el quiste del conducto tirogloso debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las masas cervicales de línea media también en el adulto, incluso cuando la evolución es prolongada. Un abordaje diagnóstico multimodal (mediante ecografía, TC, citología y nasofibrolaringoscopia) permite caracterizar la lesión, confirmar la presencia de una tiroides normal y descartar razonablemente la malignidad antes de la cirugía. El procedimiento de Sistrunk, con una baja tasa de recurrencia, sigue siendo el tratamiento de elección, y la correlación clínico-radiológica y anatomopatológica resulta esencial para confirmar el diagnóstico y excluir una neoplasia.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación del caso y se han anonimizado sus datos. Los autores declaran no tener conflictos de intereses ni haber recibido financiación específica para este trabajo.

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ANEXOS

Imagen 1: TC donde se visualiza lesión quística compatible con quiste tirogloso.

Tabla 1. Cronología del proceso asistencial.

Tabla 2. Síntesis de las pruebas complementarias.