Hemorragia subconjuntival extensa en un paciente anticoagulado con acenocumarol: a propósito de un caso

AUTORES

1. Gisela Karlsruher Riegel. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Laura Peiro Muntadas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Carla Iglesia Lázaro. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Eugenia Mercedes Sanz Valer. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Inmaculada Herrero Sánchez. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Eva Josefina Núñez Moscarda. Servicio de Oftalmología. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

RESUMEN

Introducción: La hemorragia subconjuntival (HSC) es una causa frecuente de ojo rojo. Aunque generalmente constituye un proceso benigno y autolimitado, su llamativo aspecto clínico suele generar una importante alarma. La edad avanzada, la hipertensión arterial, el tratamiento anticoagulante y las maniobras de Valsalva son algunos de los principales factores predisponentes.

Caso clínico: Varón de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y fibrilación auricular persistente en tratamiento con acenocumarol, que acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología por una HSC espontánea extensa del ojo derecho. Presentaba una infección respiratoria de vías altas con tos persistente y negaba traumatismo ocular, disminución de la visión o cualquier otra manifestación hemorrágica. La exploración mostró una mejor agudeza visual corregida de 0,9 en ambos ojos, una HSC extensa con un voluminoso coágulo subconjuntival nasal, córnea transparente, cámara anterior sin reacción inflamatoria, presión intraocular de 19 mmHg en ambos ojos y fondo de ojo sin alteraciones. Al disponer de un control reciente del índice internacional normalizado (INR) dentro del rango terapéutico (2,6) y no existir otros signos de sangrado sistémico, se indicó tratamiento conservador mediante lubricación ocular y seguimiento ambulatorio.

Discusión: La HSC espontánea suele presentar una evolución favorable. Una adecuada anamnesis y una exploración oftalmológica completa permiten identificar los pacientes que requieren estudios complementarios o modificaciones del tratamiento anticoagulante.

Conclusiones: En pacientes con un INR recientemente documentado dentro del rango terapéutico y ausencia de otros signos de sangrado, el tratamiento conservador constituye una estrategia segura tras una adecuada valoración clínica.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subconjuntival, acenocumarol, anticoagulación, fibrilación auricular.

ABSTRACT

Introduction: Subconjunctival hemorrhage (SCH) is a common cause of acute red eye. Although it is usually a benign and self-limiting condition, its striking appearance frequently causes considerable concern. Advanced age, hypertension, anticoagulant therapy, and Valsalva maneuvers are among the main predisposing factors.

Case report: A 75-year-old man with hypertension, dyslipidemia, and persistent atrial fibrillation receiving acenocoumarol presented to the ophthalmology emergency department with an extensive spontaneous SCH in the right eye. He had an upper respiratory tract infection associated with persistent cough and denied ocular trauma, visual impairment, or any other bleeding manifestations. Examination revealed a best-corrected visual acuity of 0.9 in both eyes, an extensive SCH with a large nasal subconjunctival clot, a clear cornea, a quiet anterior chamber, an intraocular pressure of 19 mmHg in both eyes, and an unremarkable fundus examination. As a recent international normalized ratio (INR) was within the therapeutic range (2.6) and there were no additional signs of systemic bleeding, conservative management with ocular lubrication and outpatient follow-up was undertaken.

Discussion: Spontaneous SCH usually follows a benign course. Careful history taking and comprehensive ophthalmological examination are essential to identify patients requiring further investigation or modification of anticoagulant therapy.

Conclusions: In patients with a recently documented therapeutic INR and no evidence of systemic bleeding, conservative management without interruption of anticoagulant therapy is a safe and appropriate strategy following adequate clinical assessment.

KEY WORDS

Subconjunctival hemorrhage, acenocoumarol, anticoagulation, atrial fibrillation

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subconjuntival (HSC) se define como la extravasación de sangre al espacio comprendido entre la conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenon como consecuencia de la rotura de pequeños vasos conjuntivales¹. Constituye una de las causas más frecuentes de ojo rojo y, aunque su aspecto clínico puede resultar especialmente llamativo, en la mayoría de los casos corresponde a un proceso benigno, autolimitado y sin repercusión sobre la función visual¹^-3.

La HSC puede clasificarse en traumática o espontánea. La forma espontánea predomina en pacientes de edad avanzada y suele asociarse a enfermedades sistémicas que favorecen la fragilidad vascular o alteraciones de la hemostasia. Entre los factores predisponentes descritos con mayor frecuencia se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, el tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes y las maniobras de Valsalva, como la tos, los estornudos, los vómitos o los esfuerzos físicos intensos²^-6.

A pesar de su evolución habitualmente favorable, la llamativa apariencia clínica de la HSC constituye un motivo frecuente de consulta urgente y genera una considerable preocupación tanto en los pacientes como en sus familiares. En este contexto, una anamnesis dirigida y una exploración oftalmológica resultan fundamentales para confirmar el diagnóstico, descartar lesiones oculares asociadas e identificar aquellos pacientes que requieren un estudio sistémico adicional o modificaciones del tratamiento anticoagulante¹^-3.

Presentamos el caso de un paciente anticoagulado con acenocumarol que desarrolló una HSC espontánea extensa, con el objetivo de destacar la importancia de una adecuada valoración clínica para establecer un manejo conservador seguro y evitar exploraciones complementarias o modificaciones innecesarias del tratamiento anticoagulante.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 75 años que acudió al Servicio de Urgencias de Oftalmología acompañado de su hija por la aparición brusca de un intenso enrojecimiento del ojo derecho. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial, dislipemia y fibrilación auricular persistente, en tratamiento con acenocumarol desde hacía aproximadamente un año. El último control del índice internacional normalizado (INR), realizado pocos días antes en su centro de salud, había sido de 2,6, encontrándose dentro del rango terapéutico.

El paciente refería encontrarse cursando una infección respiratoria de vías altas de varios días de evolución acompañada de tos persistente. Negaba traumatismo ocular, frotamiento del ojo o esfuerzos físicos intensos. No presentaba disminución de la visión, dolor ocular, fotofobia, diplopía ni secreción ocular. Únicamente notaba una discreta molestia en el ojo derecho que describía como sensación de cuerpo extraño ocular. La HSC había sido advertida por su hija, quien, alarmada por el llamativo aspecto del ojo, decidió trasladarlo al servicio de urgencias.

La anamnesis dirigida descartó la presencia de epistaxis, gingivorragias, hematuria, rectorragia u otras manifestaciones sugestivas de sangrado sistémico. A su llegada al servicio de urgencias el paciente presentaba constantes vitales dentro de la normalidad.

La exploración oftalmológica mostró una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 0,9 en ambos ojos. La biomicroscopía del ojo derecho reveló una HSC extensa que afectaba prácticamente toda la conjuntiva bulbar, asociada a un voluminoso coágulo subconjuntival localizado en el sector nasal, responsable de una marcada elevación conjuntival (Figura 1 y 2). La córnea estaba transparente, sin defectos epiteliales ni signos de exposición. La cámara anterior era amplia, sin reacción inflamatoria (Tyndall negativo), y la prueba de Seidel fue negativa. La exploración del ojo izquierdo no mostró alteraciones patológicas.

La presión intraocular, medida mediante tonometría de aplanación de Goldmann, fue de 19 mmHg en ambos ojos. El examen del fondo de ojo, realizado tras dilatación pupilar, no evidenció alteraciones retinianas ni del nervio óptico, ni signos de hemorragias retinianas o vítreas en ninguno de los dos ojos.

Considerando que el paciente disponía de un control reciente del INR dentro del rango terapéutico y que la anamnesis descartó otros signos de hemorragia sistémica, no se consideró necesario repetir la determinación analítica durante la atención en urgencias. Se instauró tratamiento conservador mediante un gel lubricante oftálmico de alta viscosidad con el objetivo de mantener una adecuada protección de la superficie ocular, dado que el importante abultamiento conjuntival podía dificultar la correcta distribución de la película lagrimal y favorecer fenómenos de exposición corneal.

En la revisión realizada una semana después se observó una disminución parcial del tamaño de la HSC y del coágulo subconjuntival, acompañada de mejoría de la sensación de cuerpo extraño ocular referida por el paciente. Ante la evolución clínica favorable, se recomendó mantener el tratamiento lubricante hasta la resolución completa del cuadro, sin realizar modificaciones en el tratamiento anticoagulante habitual.

DISCUSIÓN

La hemorragia subconjuntival (HSC) constituye una de las causas más frecuentes de ojo rojo y se caracteriza por la extravasación de sangre entre la conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenon como consecuencia de la rotura de pequeños vasos conjuntivales. Aunque su aspecto clínico suele resultar alarmante para el paciente y su entorno, en la mayoría de los casos presenta un curso benigno y autolimitado, con resolución espontánea en una a tres semanas y sin secuelas visuales¹^-3.

La etiología de la HSC es diversa y depende, en gran medida, de la edad del paciente. En individuos jóvenes predominan las causas traumáticas, mientras que en pacientes de edad avanzada adquieren mayor relevancia los factores vasculares sistémicos y las alteraciones de la coagulación. Entre los factores de riesgo más frecuentemente descritos se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipemia, la arterioesclerosis y el tratamiento con fármacos anticoagulantes o antiagregantes. La coexistencia de varios de estos factores incrementa la fragilidad de los vasos conjuntivales y favorece la aparición de episodios espontáneos de HSC²^-6.

Las maniobras de Valsalva constituyen otro mecanismo fisiopatológico ampliamente reconocido. El incremento transitorio de la presión venosa producido por la tos, los estornudos, los vómitos o los esfuerzos físicos puede provocar la rotura de pequeños vasos conjuntivales, especialmente cuando existe una fragilidad vascular previa¹^-3. En el caso presentado, la asociación temporal entre la infección respiratoria de vías altas y la tos persistente, junto con la ausencia de traumatismo ocular, hacen razonable considerar este mecanismo como el desencadenante inmediato de la HSC en un paciente con factores de riesgo de HSC como la edad, la hipertensión arterial y el tratamiento con acenocumarol.

Los antagonistas de la vitamina K aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas; sin embargo, la HSC suele representar una manifestación hemorrágica menor y puede aparecer incluso con valores del INR dentro del rango terapéutico. En consecuencia, la presencia de una HSC aislada no implica necesariamente una sobreanticoagulación ni obliga a modificar el tratamiento anticoagulante. La decisión de repetir la determinación del INR o de realizar estudios complementarios debe individualizarse en función del contexto clínico, considerando la existencia de controles recientes, la estabilidad del paciente y la presencia o ausencia de otros signos de sangrado sistémico¹^,⁶.

En nuestro paciente, el INR había sido determinado pocos días antes de la consulta y se encontraba dentro del rango terapéutico recomendado para la fibrilación auricular. Asimismo, la anamnesis dirigida descartó otras manifestaciones hemorrágicas y la exploración oftalmológica fue completamente normal, salvo por la HSC. La ausencia de disminución de la agudeza visual, dolor ocular, alteraciones pupilares, hipertensión ocular, hipema o afectación del segmento posterior permitió descartar otras entidades potencialmente graves que pueden manifestarse con ojo rojo y orientar el manejo hacia una actitud conservadora.

El tratamiento de la HSC es fundamentalmente sintomático, ya que no existen medidas terapéuticas que hayan demostrado acelerar la reabsorción del sangrado. El empleo de lágrimas artificiales o geles lubricantes está indicado cuando existe irritación ocular, sensación de cuerpo extraño o alteraciones de la superficie ocular secundarias a quemosis o elevación conjuntival¹^,7,⁸. En el caso descrito, la presencia de un voluminoso coágulo subconjuntival condicionaba una marcada elevación de la conjuntiva bulbar, con el consiguiente riesgo de dificultar la adecuada distribución de la película lagrimal y favorecer fenómenos de exposición corneal. Por este motivo se indicó tratamiento lubricante intensivo, observándose una evolución favorable sin necesidad de evacuar el coágulo ni modificar la anticoagulación.

Las imágenes clínicas aportan un interés adicional al caso, ya que muestran una presentación poco habitual caracterizada por un coágulo subconjuntival organizado de gran tamaño. A pesar de su llamativo aspecto, la evolución fue favorable mediante tratamiento conservador, lo que refuerza la importancia de realizar una adecuada valoración clínica antes de indicar pruebas complementarias o modificar el tratamiento anticoagulante.

Este caso pone de manifiesto que la HSC espontánea extensa puede generar una importante alarma en el paciente y sus familiares, especialmente cuando aparece en personas anticoaguladas. Sin embargo, una anamnesis dirigida, una exploración oftalmológica completa y la revisión de los controles recientes de anticoagulación permiten identificar aquellos pacientes que pueden ser tratados de forma conservadora y evitar exploraciones o intervenciones innecesarias.

CONCLUSIONES

La HSC espontánea extensa es una entidad frecuente cuyo aspecto clínico puede resultar muy llamativo, aunque habitualmente presenta una evolución benigna y autolimitada.

La coexistencia de edad avanzada, hipertensión arterial, tratamiento con acenocumarol y maniobras de Valsalva secundarias a la tos constituyó, probablemente, el principal mecanismo favorecedor del episodio descrito.

En pacientes con un control reciente del INR dentro del rango terapéutico, ausencia de otros signos de sangrado sistémico y una exploración oftalmológica normal, el tratamiento conservador sin modificar la anticoagulación puede considerarse una estrategia segura.

Una anamnesis dirigida y una exploración oftalmológica completa permiten identificar los casos que requieren estudios complementarios y evitar actuaciones innecesarias.

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ANEXOS

Figura 1. Imagen biomicroscópica que muestra una hemorragia subconjuntival difusa extensa del ojo derecho asociada a un voluminoso coágulo subconjuntival localizado en el sector nasal.

Figura 2. Imagen biomicroscópica en la que se aprecia la marcada elevación conjuntival secundaria al coágulo hemático organizado, sin afectación corneal asociada.