Manejo del delirio en la unidad de cuidados intensivos y el rol de enfermería

AUTORES

1. Irene Sánchez Subias. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Ingrid Trallero Marco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Sara Vidaller Guillen. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Natalia Garzo González. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Ana Peligero Mindan. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Belén Buetas Buera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es considerado un proceso biológico fundamental de origen orgánico y carácter dinámico, que se origina inmediatamente tras el ingreso o la ventilación mecánica para garantizar el óptimo desarrollo del paciente crítico. En la actualidad, a pesar de su alta prevalencia inicial, el mantenimiento de la monitorización exclusiva se considera un problema infravalorado en las instituciones sanitarias, presentando tasas de infradiagnóstico precoz que afectan al bienestar del binomio profesional-paciente. En el presente trabajo monográfico se tienen en cuenta diferentes aspectos, como su definición, subtipos de delirio, factores predisponentes para el éxito del manejo, criterios diagnósticos de disfunción cerebral eficaz, escalas de valoración, tratamiento de las principales complicaciones, prevención del cuadro agudo y el papel de enfermería en su abordaje. La finalidad de todo ello es destacar la importancia de una detección temprana de anomalías, un enfoque multidisciplinario y estrategias de prevención y manejo del delirio para mejorar los resultados de salud de los pacientes críticos y sus familias.

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, delirio, enfermería.

ABSTRACT

Delirium in the Intensive Care Unit (ICU) is considered a fundamental biological process of organic origin and dynamic nature, which originates immediately after admission or mechanical ventilation to guarantee the optimal development of the critically ill patient. Currently, despite its initial high prevalence, the maintenance of exclusive monitoring is considered an underestimated problem in health institutions, presenting early underdiagnosis rates that affect the well-being of the professional-patient dyad. In this monograph, different aspects are considered, such as its definition, delirium subtypes, predisposing factors for successful management, diagnostic criteria for effective brain dysfunction, assessment scales, treatment of main complications, prevention of acute onset, and the role of nursing in its approach. The purpose of all this is to highlight the importance of early detection of anomalies, a multidisciplinary approach, and strategies for the prevention and management of delirium to improve health outcomes for critically ill patients and their families.

KEY WORDS

Intensive care unit, delirium, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN DEL DELIRIO EN LA UCI:

El delirio se considera un proceso biológico y neurológico gravemente afectado por el entorno, de origen orgánico, carácter agudo en su establecimiento y de curso fluctuante en sus primeras semanas. Se origina de forma fisiológica tras el fallo multiorgánico o la sedación (proceso crítico) y su correcto establecimiento evita el uso o dependencia de determinadas sustancias farmacológicas artificiales.

Además, se caracteriza por promover la alteración y la desactivación de las funciones cognitivas y de la conciencia del paciente crítico. Como manifestaciones a destacar en el binomio se encuentran las alteraciones de la atención y la percepción del medio por parte del paciente, que suelen ir acompañadas de agitación (hiperactivo), hipoactividad (hipoactivo) o una combinación secuencial de ambas durante los turnos.

Actualmente, el manejo técnico del delirio es un problema infravalorado por los equipos de salud a pesar de su alta prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos y Reanimación, siendo el estímulo ambiental una de las manifestaciones más frecuentes de estimulación del Sistema Nervioso Central (SNC) del paciente crítico^1,2,3.

SUBTIPOS O TIPOS DE DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO:

A partir de la evidencia científica y de la experiencia profesional, se ha podido observar que no hay una única manifestación de la disfunción cerebral, sino que existen 3 subtipos de delirio a lo largo del periodo de internamiento. Cada uno de los cuales se caracteriza por una composición bioquímica (neurotransmisores) y una sintomatología clínica diferente en el paciente. El delirio se clasifica de la siguiente manera:

• A. Delirio hipoactivo o letárgico (densidad de aislamiento inicial).
• B. Delirio hiperactivo o combativo (fase de aumento brusco de agitación).
• C. Delirio mixto o fluctuante (composición equilibrada y estable de ambos síntomas)^4,5,6.

Aunque el delirio hipoactivo se da con una incidencia idéntica o superior en los inicios del ingreso, debido a la sintomatología característica de este tipo de cuadro (silente, escaso en movimientos y de coloración clínica apática), sus manifestaciones y riesgos reales se pueden pasar por alto por parte de las enfermeras. Debido a la baja expresividad inicial que se da en este tipo de delirio, es difícil de distinguir para el profesional si el nivel cognitivo es suficiente frente a los efectos de la medicación analgésica y sedante utilizada tras la ventilación, lo que hace que su incidencia de éxito en la detección sea difícil de evaluar de forma aislada. Este subtipo inicial se caracteriza por la ausencia de ideas de alarma si se educa correctamente al personal, manteniendo un ciclo sueño-vigilia adecuado en el paciente y una menor variabilidad de los síntomas de autolesión, a diferencia de lo que ocurre cuando se introduce agitación psicomotriz^2,6.

Dentro de los 3 tipos de disfunción, el delirio hipoactivo se considera el más gravemente expuesto al fracaso diagnóstico, debido a que la patología de base del paciente (dolor, shock) suele presentar una gravedad mayor en los primeros días. Se encuentra asociado a una prolongación de la estancia hospitalaria y una mayor morbilidad neurocognitiva a causa de una reducción del nivel de alerta en el despertar precoz del paciente crítico. En este caso, los pacientes que sufren un mal despertar se muestran sometidos, retraídos y presentan una escasa respuesta al estímulo del entorno. Como complicaciones asociadas debido a la estasis del paciente hipoactivo, se encuentran las derivadas de la inmovilidad y la falta de sedación óptima, tales como las úlceras por presión, las infecciones (neumonías asociadas a ventilación) y la congestión muscular severa (debilidad adquirida en UCI)¹.

Por su parte, la fase de delirio hiperactivo se considera la forma clásica debido a su fácil detección, dado que cursa con agitación psicomotriz («delirio de la subida»), riesgo de autoextubación, alteraciones transitorias del ciclo sueño-vigilia del paciente, conductas de rechazo con el entorno por desorientación y riesgo de lesiones en la piel por sujeciones desesperadas. Todo ello produce un aumento de la morbilidad y una prolongación de la estancia en la unidad de internamiento si no se reconduce. La etiología de la agitación en este tipo de pacientes puede ser a causa de la privación de un asesoramiento ambiental adecuado, lo que produce un aumento del nivel de alerta y una tendencia mayor a la frustración familiar. A diferencia del subtipo anterior, las complicaciones en esta fase hiperactiva son las relacionadas directamente con las lesiones cutáneas y los traumatismos por arrancamiento de vías.

Y por último, el delirio mixto es una combinación de las propiedades clínicas de los dos tipos nombrados anteriormente, caracterizándose por la aparición de manifestaciones de ambos tipos de respuestas de manera secuencial en el mismo turno^3,5,6.

FACTORES PREDISPONENTES:

Existe una serie de factores predisponentes que hacen que, dependiendo de las características de cada uno de los pacientes, sean más propensos a sufrir un fracaso o aparición del delirio. Entre esos factores encontrados en la práctica clínica se describen los pacientes varones de edad avanzada, pacientes con mayor demanda metabólica e hipoxia, hipertensión arterial o preeclampsia previa, accidentes vasculares previos, patologías neurológicas crónicas como la demencia, alteraciones del descanso nocturno en la unidad, depresión o ansiedad basal, presencia de dolor agudo durante la ventilación y restricciones físicas o inmovilidad del paciente en el postoperatorio inmediato^3,6,13.

Asimismo, actúan como factores agravantes la concurrencia de trastornos metabólicos de la función tiroidea o renal, la inestabilidad en el control de glucemia, el riesgo de hipo/hipernatremia deshidratativa y la monitorización alterada de la perfusión tisular. Finalmente, se destaca el impacto negativo de las infecciones perinatales o sistémicas como la sepsis grave, la hipoxemia refractaria y el uso de medicamentos del grupo de los sedantes (opioides o benzodiacepinas) en la sedación prolongada que deprimen de forma directa el reflejo cognitivo del individuo^2,11,14.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA EFICACIA DEL MANEJO DEL DELIRIO:

A pesar de ser la disfunción cerebral más frecuente en pacientes críticos, en ocasiones, el diagnóstico de un delirio ineficazmente detectado se puede pasar por alto en las revisiones de rutina. Es por eso que es muy importante valorar el estado neurológico de forma sistemática, dado que la presencia de una disfunción cognitiva es un indicador independiente de desnutrición cerebral, prolongación de la estancia hospitalaria y riesgo de deterioro físico tras el alta hospitalaria.

Due to all the above, a la hora de realizar el diagnóstico es importante disponer de las herramientas correctas y validadas para detectar anomalías en el binomio profesional-paciente de forma objetiva. En los últimos años, se han desarrollado una serie de escalas clínicas que pueden realizar tanto el personal médico como el personal de ^.enfermería en planta y cuidados intensivos^4,8,9.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DELIRIO:

En el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos y Reanimación, existen numerosas escalas para valorar diferentes conceptos, ya sea para calcular el nivel de conciencia, el nivel de sedación, el riesgo de sufrir lesiones tisulares, el nivel de dolor o la eficacia de la función cerebral. Por lo general, en la práctica clínica las escalas más utilizadas son la escala de sedación/agitación basal y la escala CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU), que están íntimamente relacionadas entre ellas para poder valorar el éxito del proceso global^5,7,8.

La valoración del estado de alerta del paciente requiere la participación de un gran grupo de profesionales compuesto por médicos y enfermeros dedicados al manejo de los pacientes críticos. Actualmente, la monitorización específica evalúa los cambios del nivel de activación en el tiempo. Se valora el estado conductual del paciente utilizando la escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), que consta de valores positivos (agitación/peligro) y negativos (letargia/sedación). La escala adaptada va desde el letargo profundo (RASS -5) a la reactividad combativa (RASS +4), siendo el extremo negativo el nivel de falta de respuesta al estímulo verbal, y el extremo positivo el nivel donde el paciente se encuentra ansioso o combativo por desorientación acumulada, lo que impide un manejo correcto. Con ello se valora la fase agitada del paciente y su capacidad de respuesta efectiva^7,8,9.

La escala CAM-ICU se diseñó como una modificación de los criterios de observación originales para valorar a aquellos pacientes críticos que por su intubación endotraqueal no pueden comunicarse. Al igual que la anterior herramienta, puede ser realizada tanto por médicos como por enfermeros a pie de cama. Este tipo de escala valora de manera secuencial los siguientes ítems durante el turno:

• Fluctuación o inicio agudo (Cambio en el estado mental basal).
• Atencción inatenta (Falta de atención auditiva o visual mediante pruebas de letras).
• Pensamiento desorganizado (Evaluación de preguntas lógicas básicas).
• Nivel de conciencia alterado (Alteración del nivel de confort o RASS diferente de cero)^3,8,13.

Antes de comenzar con la escala CAM-ICU, se recomienda valorar primero el estado de alerta conductual del paciente mediante la escala RASS, dado que solo aquellos pacientes que presenten un nivel de reactividad intermedio y tranquilo (RASS mayor a -4) podrán valorarse adecuadamente mediante la escala de observación directa del delirio^7,13.

TRATAMIENTO Y ABORDAJE CLÍNICO DE LAS COMPLICACIONES:

A la hora de tratar las disfunciones cognitivas del delirio, se llevan a cabo diferentes medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, para reducir lo máximo posible los síntomas dolorosos y la desorganización que se producen. De alguna manera, los síntomas que produce un mal despertar hacen que el propio paciente se sienta incómodo, e incluso, depende del grado de afectación, produce una agitación reactiva que hace que se pueda realizar daño en el tejido (extubaciones) o provocar el retraso definitivo del destete^2,10,12.

Gracias a las medidas no farmacológicas y de corrección ambiental, se consigue reducir de forma drástica la incidencia del fracaso del manejo del delirio. Dentro de estas medidas se incluyen estrategias clínicas concretas como la reorientación de la postura del paciente y alineación de su eje corporal, la estimulación auditiva y táctil reintroduciendo el contacto con la familia inmediato, la conciliación del ciclo sueño-vigilia promoviendo el descanso nocturno, la movilización temprana (fisioterapia precoz), el manejo del dolor mediante la aplicación de analgésicos protocolizados y la monitorización por turnos de las constantes y los balances de fluidos^1,9,12,13.

En el caso de que las medidas no farmacológicas no funcionen, se hayan solucionado los factores de riesgo ambientales y descartado otras causas fisiológicas que producen encefalopatía, como por ejemplo una retención de amonio o una hipoxia severa, se podrá iniciar el tratamiento farmacológico coadyuvante para aliviar los síntomas y estabilizar la conducta^10,11.

Al comienzo del tratamiento farmacológico, se deberá iniciar siempre con las dosis más bajas posibles y en cortos periodos de tiempo. Además, se debería evitar el conjunto de medicamentos sedantes que acumulen metabolitos; algunos de los medicamentos que se intentan evitar o monitorizar estrechamente son el propofol a dosis altas, los opioides y las benzodiacepinas (como el midazolam) administradas en el mantenimiento debido a su efecto de sobresedación paradójica, el riesgo de depresión respiratoria y el aumento de la disfunción del reflejo cognitivo. Se ha visto que, en pacientes ancianos o expuestos a dosis altas, aumenta de forma paradójica la agitación y la confusión.

A diferencia de estos medicamentos de riesgo, actualmente algunos de los fármacos de elección para el manejo de complicaciones graves de agitación y estímulo neurológico son los antipsicóticos dirigidos (Haloperidol) y la Dexmedetomidina de forma protocolizada como sedante galénico de elección^10,11,14.

TRATAMIENTO DE LA DISBIOSIS METABÓLICA CEREBRAL (NEUROMODULADORES):

El uso de fármacos específicos (como la Dexmedetomidina) actúa como un restaurador de la neurotransmisión sináptica, el cual se puede administrar por vía intravenosa mediante perfusión continua. Algunos de los efectos clínicos que produce esta terapia avanzada son el efecto sedante natural por preservación del sueño No-REM, el efecto modulador de la respuesta inflamatoria sistémica y el efecto analgésico indirecto al reducir la presión y el estrés intratorácico provocado por la lucha contra el ventilador mecánico ^{[11, 12].} Se ha visto que esta intervención impide la agitación y el dolor en pacientes críticos que han sido sometidos a sedación empírica general y que son hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos. Además, otros de los beneficios es que acorta el tiempo de resolución del delirio y disminuye de forma objetiva el tiempo de estancia hospitalaria innecesaria^3,11.

TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN AGUDA INFECCIOSA O METABÓLICA (ANTIPSICÓTICOS):

El uso de antipsicóticos típicos o atípicos (como el Haloperidol o la Olanzapina) estabiliza la transmisión dopaminérgica a través de un antagonismo directo de los receptores del SNC, produciendo una disminución drástica de la sintomatología combativa y un grado de agitación variable en el paciente. Aparte de los medicamentos nombrados, otros fármacos que se utilizan en casos de prolongación del intervalo QT son los antipsicóticos de nueva generación, los cuales se ha visto que reducen el tiempo de duración de la disfunción cerebral ^{[10, 14].} Una de las desventajas a destacar es que los pacientes a los que se les administra no están exentas de sufrir efectos secundarios extrapiramidales transitorios, entre los que encontramos una leve disminución del nivel de respuesta motora y un aumento del intervalo electrocardiográfico por alteración transitoria de la conducción miocárdica^1,14.

PREVENCIÓN Y PAPEL DE ENFERMERÍA:

Gracias a los diferentes protocolos clínicos de las guías internacionales (como el paquete de medidas ABCDEF) y a las guías de práctica práctica de medicina intensiva, se ha podido establecer la actuación rigurosa del equipo de enfermería y del resto de profesionales de salud en el paciente que presenta riesgo de delirio, consiguiendo así un mayor beneficio tanto para el paciente crítico como para su núcleo familiar. Para la valoración y prevención de complicaciones tempranas, se han desarrollado las escalas analizadas que ayudan a su diagnóstico oportuno. Actualmente, la escala observacional más utilizada es la escala CAM-ICU. Aparte de ello, las enfermeras deben identificar y registrar en la historia clínica todos aquellos factores de riesgo que presente el paciente para así elaborar las actuaciones preventivas correctas antes del destete^2,12,13.

Dentro de las actuaciones no farmacológicas para la prevención del delirio por parte del equipo de enfermería se encuentran las siguientes:

• Monitorización por turno de la efectividad de la cognición mediante escalas, consiguiendo detectar así cualquier cambio o fluctuación que se produzca.
• Reorientación temprana del paciente, tanto a nivel de alineación temporal (hora, día) como colocación espacial en su box.
• En el caso de que el paciente presente algún déficit sensorial por falta de gafas o audífonos, se le debe reintroducir sus dispositivos de ayuda de manera manual.
• Nunca contradecir ni juzgar las alucinaciones del paciente en el momento de la orientación y asesoramiento técnico.
• Promover el sueño y descanso nocturno coordinando las intervenciones de enfermería.
• Movilizar y colocar al paciente fuera de la cama de manera temprana (fisioterapia pasiva y activa en la primera fase de estabilidad).
• Disminuir el ruido ambiental y los factores estresantes en los boxes de cuidados intensivos (mitigar alarmas innecesarias).
• Evitar tener conversaciones que no sean imprescindibles delante del paciente durante el turno, y sobre todo, no gritar ni generar un entorno hostil.
• Limitar las entradas y salidas innecesarias del box de hospitalización.
• Prevenir caídas del paciente promoviendo barandillas de seguridad y vigilancia visual.
• Evitar la sujeción mecánica o instrumental del paciente (fijaciones físicas innecesarias) siempre que sea posible para facilitar la movilidad del cuerpo.
• Facilitar que el paciente siempre esté acompañado por su familia o una figura de apoyo de su elección mediante políticas de UCI de puertas abiertas.
• Para fomentar un ambiente agradable e íntimo para el paciente, se puede recomendar a los familiares que traigan objetos familiares, fotografías o música que favorezcan ese entorno de relajación indispensable para la estimulación cognitiva^3,4,12,13,14.

Como medida farmacológica y de seguridad clínica para la prevención del delirio por parte del equipo de enfermería, la principal intervención sería evitar la utilización abundante e injustificada de sedantes benzodiacepínicos y de fármacos analgésicos acumulativos, ya que aumentan drásticamente el riesgo de sufrir confusión neurológica; hasta en ocasiones, se debe evitar por completo su utilización si no existe indicación médica estricta (como en el estatus epiléptico). Además, se ha visto que el uso de protocolos de sedación dirigida basados en la evidencia presenta una gran eficacia y seguridad clínica. Algunos de ellos son el protocolo de interrupción diaria de la sedación, los despertares programados y el uso de analgesia previa a la sedación (analgosedación) administrada de forma dirigida^10,11,13.

A la hora de realizar cualquier intervención, el equipo de enfermería debe identificar con precisión los factores etiológicos que producen el delirio o el rechazo del entorno, para así llevar a cabo acciones encaminadas a reducir o eliminar los factores causantes de la disfunción. Así como identificar y documentar el subtipo de delirio en el que se encuentra el paciente, realizar una valoración analítica y neurológica de los reflejos basales, valorar la esfera cognitiva de manera rutinaria mediante la escala estructurada CAM-ICU, vigilar a aquellos pacientes que se encuentren excesivamente agitados o letárgicos para evitar complicaciones mecánicas, controlar el dolor de forma proactiva y eliminar todos aquellos estímulos externos que produzcan una excesiva estimulación sensorial desorganizadora en el box^3,8,12,13.

CONCLUSIÓN

Gracias a la búsqueda bibliográfica realizada, se ha podido observar que la valoración de diferentes aspectos clínico-neurológicos mediante escalas estandarizadas, en este caso la eficacia de la monitorización cognitiva mediante la escala CAM-ICU, es muy importante ya que de unas horas a otras el estado de sedación del paciente y la agitación pueden cambiar sustancialmente. Cuando eso ocurre, hay que llevar a cabo de inmediato diferentes medidas preventivas y de corrección técnica para favorecer el bienestar, el confort y la seguridad del paciente, evitando así cualquier peligro de autolesión o problema potencial asociado que se pueda producir en el paciente crítico.

Como ya se ha analizado, las dificultades de manejo del delirio tienen una alta prevalencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, pero en muchas ocasiones sus signos de alarma se pueden pasar por alto en las revisiones superficiales de los turnos de enfermería. Según el tipo de delirio (especialmente el hipoactivo) o el patrón de respuesta que padezca el paciente intubado, la sintomatología asociada a una disfunción cerebral es compleja de observar a simple vista si no se realiza una valoración protocolizada completa. Aun así, se debe llevar a cabo la valoración estandarizada y la prevención activa del cuadro a todos los pacientes ingresados y controlados en estas unidades críticas de salud.

Es de vital importancia que todos los profesionales de la salud implicados (enfermeros, intensivistas, fisioterapeutas) se familiaricen con los conceptos actualizados de la fisiología neurológica del paciente crítico, la valoren siempre con herramientas objetivas y decidan y realicen de forma coordinada las acciones más oportunas para prevenir o tratar sus complicaciones oportunamente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Palencia Herrejón E, Romera MÁ, Silva JA, et cols. Abordaje de la disfunción neurológica del paciente en unidades de cuidados y seguimiento clínico. Medicina Intensiva. 2008;32(1); 77-91.
2. Herrera Herrera J, Oyola López E, Llorente Pérez YJ. Prevalencia y manejo del delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos de una institución de salud. Revista Científica de Enfermería Intensiva y Neurológica. 2020;51; 7-12.
3. Rodríguez Mondéjar JJ. Aportación de la Enfermería y mejora de la calidad asistencial en la atención del paciente crítico en el Síndrome de Disfunción Cerebral Aguda [tesis doctoral]. Universidad de Murcia, 2015.
4. Palacio Jiménez M. Valoración del delirio en la unidad de cuidados intensivos: una revisión narrativa de la evidencia existente. Conocimiento enfermero. 2021; 4(14); 5-21.
5. Zaal IJ, Slooter AJC. Clinical assessment tools for cognitive dysfunction and development in Critically ill Patients. 2012;71; 1457-1471.
6. Hanna Lavalle M, Amador Ahumada C, Thorrens Romero E. Factores asociados al éxito del manejo del delirio en una Unidad de Cuidados Intensivos. Revista de Enfermería en Cuidados Críticos. 2017;16(3).
7. Mencía Bartolome S, Tapia Moreno R. Escalas de sedoanalgesia y estado conductual en la Unidad de Cuidados Intensivos. Asociación Española de Medicina Intensiva. 2020;3; 51-73.
8. Frade Mera MJ, Guirao Moya A, Esteban Sánchez ME, et al. Análisis de 4 escalas de valoración clínica y su correlación en el paciente crítico. Enfermería Intensiva. 2009;20(3):88-94.
9. Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium assessment in intensive care units: an overview. Annals of Intensive Care. 2012; 2(49).
10. Paz Martín D. Protocolos de manejo del delirio y la agitación en unidades de hospitalización crítica. Revista electrónica de anestesiaR [Revista en Internet]. 2014. [Acceso 15 de julio de 2023] 6(4).
11. Carrillo Torres O, Pliego Sánchez MG, Gallegos Allier MM, et al. Utilidad de los tratamientos dirigidos y soporte avanzado en diversos contextos de la medicina intensiva actual. Revista Mexicana de Anestesiología. 2014; 37(1); 27-34.[12] Mart MF, Williams Roberson S, Salas B, et al. Prevention and management of delirium in the intensive care unit. Thieme Medical Publishers, Inc. 2021; 112-126.
12. Guía de buenas prácticas clínicas. Valoración y cuidados del paciente con riesgo de delirio. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). 2016.
13. Celis Rodríguez E, Birchenall C, De la Cal M, et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo del dolor, sedación y delirio en el paciente críticamente enfermo. Medicina Intensiva. 2013;37(8):519-74.