Cuidados de enfermería al neonato sometido a fototerapia: actualización a la luz de las recomendaciones vigentes (guía AAP 2022)

AUTORES

1. Carmen Jaime Giménez. Enfermera en el Hospital de Barbastro. Huesca, España.
2. Esther Rodríguez Terradillos. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
3. Martín Blecua Udina. Fisioterapeuta Hospital de Barbastro. Huesca, España.
4. Minerva Sabás Saludas. Terapeuta ocupacional Hospital de Barbastro. Huesca, España.
5. Óscar Romeo Gracia. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.
6. Alejandro Blecua Udina. Enfermero Hospital de San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

La ictericia es una de las situaciones más frecuentes durante los primeros días de vida y la fototerapia constituye su tratamiento de primera línea. Este trabajo monográfico revisa la evidencia disponible sobre la fototerapia neonatal, con especial atención a los cuidados de enfermería y a las recomendaciones vigentes tras la revisión de la guía de la American Academy of Pediatrics publicada en 2022.

Se describen de forma sintética el fundamento fotoquímico del tratamiento, los factores que determinan su eficacia —longitud de onda, irradiancia, distancia y superficie corporal expuesta— y las modalidades disponibles, cuya eficacia depende más de la dosis lumínica administrada que del tipo de dispositivo. Se analizan a continuación los cambios introducidos por la guía de 2022, que eleva los umbrales de tratamiento, integra la edad gestacional de manera más precisa e incorpora el concepto de escalada de cuidados, orientando la práctica hacia un enfoque menos intervencionista.

El núcleo del trabajo lo constituyen los cuidados de enfermería: protección y cuidado ocular, termorregulación, hidratación y mantenimiento de la lactancia, integridad cutánea, monitorización y registro, y cuidado centrado en la familia. Se revisa asimismo el perfil de seguridad del tratamiento, con sus efectos adversos a corto plazo y la cuestión no resuelta del riesgo oncológico a largo plazo.

La evidencia que sustenta buena parte de los cuidados es limitada y procede con frecuencia del consenso de expertos. La fototerapia es eficaz y su indicación está bien establecida; el principal margen de mejora reside en el modo de administrarla y de cuidar al recién nacido que la recibe.

PALABRAS CLAVE

Fototerapia, hiperbilirrubinemia neonatal, ictericia neonatal, recién nacido, atención de enfermería, enfermería neonatal.

ABSTRACT

Jaundice is one of the most common conditions during the first days of life, and phototherapy remains its first-line treatment. This monographic review examines the available evidence on neonatal phototherapy, focusing on nursing care and on current recommendations following the 2022 revision of the American Academy of Pediatrics clinical practice guideline.

The photochemical basis of the treatment is briefly described, together with the factors determining its efficacy —wavelength, irradiance, distance and exposed body surface area— and the available modalities, whose effectiveness depends more on the light dose delivered than on the type of device used. The changes introduced by the 2022 guideline are then analysed: higher treatment thresholds, a more precise integration of gestational age and the new concept of escalation of care, all of which orient practice towards a less interventionist approach.

The core of this work addresses nursing care: eye protection and eye care, thermoregulation, hydration and maintenance of breastfeeding, skin integrity, monitoring and documentation, and family-centred care. The safety profile of phototherapy is also reviewed, including its short-term adverse effects and the unresolved question of long-term cancer risk.

The evidence supporting much of this nursing care is limited and frequently derives from expert consensus. Phototherapy is effective and its indication is well established; the main room for improvement lies in how it is delivered and how the newborn receiving it is cared for.

KEY WORDS

Phototherapy, hyperbilirubinemia, neonatal, jaundice, neonatal, infant, newborn, nursing care, neonatal nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Introducción y fundamentos de la fototerapia:

La ictericia neonatal constituye uno de los motivos más frecuentes de atención sanitaria durante la primera semana de vida y una causa destacada de hospitalización en el periodo neonatal¹. La mayoría de los recién nacidos presenta algún grado de hiperbilirrubinemia transitoria; aunque suele ser un fenómeno benigno y autolimitado, en una minoría puede progresar a encefalopatía bilirrubínica aguda y kernícterus, con riesgo de mortalidad y de secuelas neurológicas permanentes¹. Se estima que las formas extremas afectan cada año a más de cien mil neonatos en todo el mundo, con una carga desproporcionada en los países de renta baja y media². Esta dualidad —elevada frecuencia y potencial de daño grave pero evitable— justifica la vigilancia sistemática y el tratamiento oportuno.

La fototerapia es el tratamiento de primera línea de la hiperbilirrubinemia neonatal, y su fundamento es fotoquímico. La luz absorbida por la bilirrubina no conjugada depositada en la piel genera isómeros configuracionales, isómeros estructurales y productos de fotooxidación; la isomerización configuracional es rápida y reversible, mientras que la estructural, que origina la lumirrubina, es más lenta e irreversible³. Estos fotoproductos son hidrosolubles y pueden eliminarse por bilis y orina sin necesidad de conjugación hepática, lo que reduce la bilirrubina circulante⁴.

La eficacia del tratamiento depende de la dosis lumínica administrada, determinada por la longitud de onda de la luz, la irradiancia, la distancia entre la fuente y el neonato y la superficie corporal expuesta⁵. La luz azul-verde coincide con el máximo de absorción de la bilirrubina y resulta la más eficaz^5,6; los estudios experimentales confirman que la longitud de onda condiciona de forma marcada la velocidad de fotodegradación⁶, si bien persiste cierto debate sobre cuál es la óptima.

Se dispone de distintas modalidades de dispositivos: tubos fluorescentes, lámparas halógenas, diodos emisores de luz (LED) y sistemas de fibra óptica⁵. Los equipos LED se han generalizado por su eficiencia y menor producción de calor, sin que las comparaciones muestren diferencias clínicamente relevantes frente a las fuentes convencionales en el descenso de bilirrubina⁷. La fototerapia puede aplicarse de forma convencional o intensiva —mayor irradiancia y superficie, incluida la doble fototerapia—, reservándose la segunda para situaciones de mayor riesgo^8,9. En conjunto, la evidencia sugiere que la eficacia depende más de la dosis efectivamente administrada que del tipo concreto de lámpara empleada^7,8.

Sobre esta base, el presente trabajo actualiza las indicaciones y los umbrales de fototerapia conforme a las recomendaciones vigentes y desarrolla, como eje central, los cuidados de enfermería que garantizan un tratamiento eficaz y seguro.

INDICACIONES Y UMBRALES: ACTUALIZACIÓN TRAS LA GUÍA AAP 2022:

De 2004 a 2022: qué cambia:

Durante casi veinte años, la ictericia del recién nacido se trató siguiendo la guía de la American Academy of Pediatrics (AAP) de 2004. En agosto de 2022, la AAP publicó una versión actualizada para recién nacidos de 35 o más semanas¹⁰. El cambio más importante es que ahora la fototerapia se inicia con cifras de bilirrubina algo más altas que antes: se sube el listón para tratar, con el fin de no tratar a bebés que en realidad no lo necesitan, sin que ello aumente el riesgo de daño cerebral por bilirrubina^10,11. Además, las nuevas gráficas tienen en cuenta la edad gestacional de forma más precisa, de manera que la decisión se ajusta mejor a cada bebé¹⁰. Por último, la guía deja de emplear la raza o la etnia como factor de riesgo y propone valorar a cada recién nacido de forma individual, según sus antecedentes familiares y sus factores de riesgo¹⁰.

Cómo se decide la fototerapia en la actualidad:

Para decidir si un recién nacido necesita fototerapia se utiliza la bilirrubina sérica total, es decir, la cantidad total de bilirrubina en la sangre. Este es el valor de referencia, y de él no debe restarse la fracción llamada directa o conjugada¹⁰. La decisión se toma comparando esa cifra con un umbral que depende de dos factores: las semanas de gestación y las horas de vida del bebé¹⁰. Ese umbral es más bajo —o sea, se trata antes— cuando existen circunstancias que hacen al recién nacido más vulnerable al daño por bilirrubina. Entre ellas figuran haber nacido antes de las 38 semanas, tener la albúmina baja, padecer una enfermedad que destruye los glóbulos rojos (como la incompatibilidad de grupo o el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), sufrir una infección grave o encontrarse clínicamente inestable¹⁰. Los informes técnicos que acompañan a la guía respaldan el uso de la fototerapia para evitar que la bilirrubina alcance niveles peligrosos y para reducir la necesidad de exanguinotransfusión (recambio de sangre)^11,12.

2.3. Un concepto nuevo: la escalada de cuidados

Una de las incorporaciones más relevantes de la revisión de 2022 es la definición explícita de la escalada de cuidados, entendida como el conjunto de actuaciones a realizar cuando la bilirrubina sérica total se aproxima al umbral de exanguinotransfusión¹⁰. Se establece un umbral de escalada situado por debajo del umbral de exanguinotransfusión, momento en el que se recomienda intensificar el tratamiento y la vigilancia, obtener determinaciones urgentes y considerar el traslado a un nivel asistencial superior¹⁰. Esta definición aporta un marco operativo del que carecía la guía previa y facilita una respuesta escalonada y homogénea ante los casos de mayor riesgo¹⁰.

Impacto de la nueva guía:

Los estudios disponibles, de carácter observacional, muestran de forma concordante que la aplicación de los umbrales de 2022 se asocia a una reducción del uso de fototerapia y de las determinaciones de bilirrubina, sin un aumento de los reingresos. En una cohorte retrospectiva realizada en una red de ocho hospitales, la introducción de la guía se siguió de un descenso significativo del empleo de fototerapia y de las mediciones de bilirrubina, sin incrementar la estancia hospitalaria ni los reingresos¹³. Un estudio de tipo antes-después que incluyó más de dos mil neonatos observó igualmente una menor necesidad de determinaciones séricas de bilirrubina y de fototerapia tras la implementación de la guía revisada¹⁴. Al tratarse de evidencia observacional, estos resultados deben interpretarse como una tendencia consistente más que como una relación causal firmemente establecida.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA FOTOTERAPIA:

La fototerapia es un tratamiento aparentemente sencillo cuya eficacia y seguridad dependen en gran medida de los cuidados enfermeros. El profesional de enfermería garantiza que la dosis lumínica prescrita llegue realmente al recién nacido —controlando la distancia de la fuente, la superficie corporal expuesta y la continuidad del tratamiento— y, al mismo tiempo, previene y detecta precozmente las complicaciones derivadas de la exposición lumínica prolongada^5,10,12. Conviene señalar de entrada que buena parte de estas recomendaciones se sustenta en guías de práctica clínica que, a su vez, se apoyan en el consenso de expertos más que en ensayos clínicos, circunstancia que se especifica en cada apartado.

Protección y cuidado ocular

Las guías vigentes recomiendan proteger los ojos del recién nacido durante toda la exposición lumínica y proporcionar cuidado ocular rutinario^10,15. El fundamento de esta medida es preventivo. Conviene señalar que su respaldo científico es más débil de lo que su uso universal sugiere: se aplica por precaución y por acuerdo profesional, no porque se haya demostrado en recién nacidos que evite el daño ocular^15,16. Ello no la cuestiona, pero sí obliga a aplicarla con criterio.

Respecto al material, un estudio comparativo de dispositivos de protección observó que el algodón negro, con o sin refuerzo de espuma, ofrecía el mayor bloqueo lumínico entre los materiales evaluados¹⁶. Este trabajo analizó la capacidad de atenuación de la luz y no resultados clínicos, por lo que sus conclusiones deben interpretarse con prudencia. Como alternativa a los parches convencionales, las guías contemplan el empleo de cubiertas cefálicas tintadas¹⁵.

El cuidado enfermero no se limita a colocar la protección. Es necesario verificar periódicamente su correcta posición, ya que el desplazamiento accidental expone los ojos y anula la medida, y retirarla durante las tomas para inspeccionar los párpados y la conjuntiva, detectar secreciones o signos de irritación y permitir el contacto visual con los progenitores⁵. El propio dispositivo puede generar complicaciones —irritación periorbitaria por presión o adhesivos y, según algunos trabajos de bajo nivel de evidencia, aumento de la colonización bacteriana conjuntival—, por lo que su uso exige vigilancia activa y no debe considerarse una intervención inocua.

Termorregulación:

El neonato sometido a fototerapia se encuentra desnudo y expuesto a una fuente lumínica, lo que genera un riesgo térmico bidireccional: hipotermia por pérdida de calor e hipertermia por la carga térmica del dispositivo⁵. Las lámparas fluorescentes y halógenas producen considerable calor, mientras que los equipos LED generan una carga térmica sensiblemente menor, lo que reduce este riesgo y permite acercar la fuente al neonato¹⁷.

Las guías no imponen un dispositivo concreto de soporte térmico y recomiendan emplear incubadora o cuna según la necesidad clínica y la disponibilidad¹⁵. La actuación enfermera se centra en la monitorización periódica de la temperatura corporal, el ajuste del entorno térmico ante desviaciones y la atención especial al prematuro, cuya inmadurez de los mecanismos termorreguladores y de la barrera cutánea lo hace particularmente vulnerable¹⁷.

Hidratación, lactancia y equilibrio hídrico:

La fototerapia incrementa las pérdidas insensibles de agua, especialmente con fuentes convencionales y en el recién nacido prematuro¹⁷. Este hecho fisiológico justifica la vigilancia estrecha del estado de hidratación, pero no implica que deba administrarse fluidoterapia de forma sistemática.

Una revisión sistemática Cochrane observó que administrar líquidos adicionales durante la fototerapia se asociaba a tratamientos algo más cortos y a una menor necesidad de exanguinotransfusión, aunque la calidad de la evidencia era baja y los resultados poco consistentes entre estudios¹⁸. No se apreciaron diferencias en la frecuencia de las tomas de lactancia materna¹⁸. La evidencia es, por tanto, insuficiente para recomendar la suplementación sistemática: la decisión debe individualizarse según el estado clínico y de hidratación de cada neonato, manteniendo la prioridad de la alimentación láctea.

Las guías priorizan el mantenimiento de la alimentación láctea y establecen que, cuando se precisen aportes adicionales, la leche materna extraída es la opción de elección¹⁵. Asimismo, recomiendan favorecer pausas breves para la lactancia, el cambio de pañal y el contacto con los progenitores, siempre que la situación clínica lo permita¹⁵. En la fototerapia intensiva, por el contrario, no se contemplan interrupciones, por lo que la alimentación debe garantizarse mediante leche materna extraída administrada por sonda¹⁵.

La monitorización enfermera incluye el control del peso, la diuresis, el número de pañales mojados y la búsqueda activa de signos de deshidratación⁵.

Integridad cutánea:

La eficacia del tratamiento depende directamente de la superficie corporal expuesta, por lo que el recién nacido debe permanecer desnudo salvo por el pañal, reducido al mínimo imprescindible^5,10. Esta exposición máxima entra en tensión con la protección de la piel, que en el neonato presenta una unión dermoepidérmica débil y una barrera cutánea inmadura.

Entre los efectos cutáneos descritos figuran los exantemas transitorios, que se resuelven al suspender el tratamiento, y el síndrome del niño bronceado, asociado a la presencia de colestasis^5,10. La valoración periódica de la piel, el mantenimiento de la zona del pañal limpia y seca y la prudencia en la aplicación de productos tópicos sobre la piel expuesta constituyen las medidas preventivas habituales⁵.

Los cambios posturales periódicos son una práctica muy extendida, orientada a exponer sucesivamente distintas superficies corporales. No obstante, la evidencia que respalda su repercusión sobre la duración del tratamiento es escasa, y la eficacia de la fototerapia parece depender fundamentalmente de la irradiancia y de la superficie total expuesta^5,12. Resulta prudente, por tanto, presentar esta medida como una práctica de cuidado razonable, no como una intervención de eficacia demostrada.

Monitorización y registro:

La monitorización durante la fototerapia comprende dos planos complementarios. El primero es el control bioquímico: las determinaciones de bilirrubina sérica total se realizan según la pauta establecida y, cuando la cifra se mantiene estable o desciende, las guías contemplan espaciar los controles¹⁵. La comparación del valor obtenido con el umbral correspondiente orienta la continuidad del tratamiento o, en su caso, la escalada de cuidados¹⁰.

El segundo plano es el control del dispositivo y del neonato. La verificación periódica de la irradiancia mediante radiómetro es una responsabilidad enfermera de primer orden, puesto que un equipo con lámparas envejecidas o situado a distancia inadecuada puede administrar una dosis lumínica insuficiente sin que ello resulte evidente a simple vista^5,12. A ello se suma el registro sistemático de la temperatura, el peso, la diuresis, la tolerancia alimentaria y el estado de la piel y los ojos, que documenta la respuesta al tratamiento y permite detectar precozmente las complicaciones⁵.

Cuidado centrado en la familia y vínculo:

El ingreso hospitalario para fototerapia conlleva la separación entre la madre y el recién nacido, un efecto adverso frecuentemente subestimado que puede dificultar el establecimiento del vínculo y generar ansiedad y sensación de impotencia en los progenitores¹⁹. Las guías recogen expresamente la recomendación de favorecer pausas para la lactancia y el contacto físico cuando la situación clínica lo permite¹⁵.

Un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que comparó la fototerapia domiciliaria con el tratamiento hospitalario convencional observó mejores puntuaciones de vínculo parental y menores niveles de estrés en los progenitores, sin diferencias en la estancia, la bilirrubina media ni la ganancia ponderal¹⁹. Aunque este estudio se realizó en el contexto domiciliario, sus resultados respaldan el principio general de que reducir la separación entre los progenitores y el recién nacido produce beneficios sobre el vínculo y el bienestar familiar, principio aplicable a la organización de los cuidados hospitalarios.

En la práctica, ello se traduce en informar a los progenitores sobre el fundamento y la duración previsible del tratamiento, implicarlos activamente en los cuidados, facilitar su presencia y programar las pausas de forma que se preserven la lactancia y el contacto sin comprometer la eficacia terapéutica^5,15.

EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD:

La fototerapia se considera un tratamiento seguro, y sus efectos adversos son en su mayoría leves, transitorios y reversibles al suspender la exposición⁹. Esta seguridad relativa no equivale a inocuidad: el balance entre beneficio y riesgo es precisamente el que ha motivado la elevación de los umbrales de tratamiento para evitar exposiciones innecesarias¹⁰.

Entre los efectos a corto plazo figuran la inestabilidad térmica, el aumento de las pérdidas insensibles de agua con riesgo de deshidratación, las deposiciones blandas, los exantemas cutáneos transitorios, la alteración del ritmo circadiano y el síndrome del niño bronceado, que aparece cuando coexiste colestasis^5,9. Su frecuencia es mayor en el recién nacido prematuro⁵. La mayoría de ellos puede prevenirse o controlarse mediante los cuidados descritos en el apartado anterior.

La seguridad a largo plazo es la principal cuestión que continúa abierta, sobre todo por la sospecha de un posible aumento del riesgo de cáncer infantil. La revisión más amplia realizada hasta la fecha encontró una asociación entre haber recibido fototerapia y desarrollar posteriormente un cáncer, sobre todo de tipo hematológico como la leucemia, sin hallar relación con los demás tumores estudiados²⁰. Los propios autores subrayan que se trata de una posibilidad aún por confirmar y cuantificar²⁰. Revisiones posteriores han seguido abordando el asunto sin llegar a cerrarlo²¹.

Este hallazgo debe interpretarse con prudencia, y de él conviene extraer lo que resulta útil para la práctica. Toda la evidencia disponible procede de estudios observacionales, en los que es difícil separar el efecto del tratamiento del efecto de la propia ictericia grave y de las circunstancias que la rodean: los neonatos que reciben fototerapia son, por definición, los que presentaban cifras más altas de bilirrubina, de modo que la asociación observada podría deberse a esas circunstancias y no a la luz^20,21. La consecuencia práctica es doble. Por un lado, no existe razón para privar de fototerapia a un recién nacido que la necesita, ya que el beneficio de prevenir la encefalopatía bilirrubínica supera con claridad a un riesgo incierto¹⁰. Por otro, sí existe razón para no aplicarla cuando no está indicada. Esta idea enlaza directamente con la elevación de umbrales de 2022, que persigue exactamente eso: tratar a quien lo necesita y evitar exponer a quien no¹⁰.

CONTROVERSIAS, LIMITACIONES DE LA EVIDENCIA Y LÍNEAS FUTURAS:

La revisión de este tema deja una impresión de fondo: la fototerapia se aplica de forma generalizada y rutinaria, pero la evidencia que sostiene muchas de las decisiones concretas es más débil de lo que ese uso cotidiano sugiere. La propia guía vigente reconoce que buena parte de los umbrales de tratamiento se apoya en el consenso de expertos y no en evidencia sólida^10,11, y las distintas recomendaciones internacionales no manejan criterios plenamente uniformes.

Este déficit es especialmente marcado en el terreno de los cuidados enfermeros. Prácticas aceptadas de forma unánime, como la protección ocular, los cambios posturales o la suplementación de líquidos, descansan en el principio de precaución, en la costumbre asistencial o en estudios de calidad baja^15,18. Ello no invalida estas medidas, pero sí obliga a aplicarlas con criterio y a evitar presentarlas como certezas.

Las líneas futuras se dibujan a partir de estas carencias. Por un lado, resulta necesario aclarar la seguridad a largo plazo mediante estudios capaces de separar el efecto del tratamiento del de la propia ictericia grave^20,21. Por otro, conviene evaluar los cuidados enfermeros con la misma exigencia metodológica que se aplica a los tratamientos.

CONCLUSIONES

La fototerapia continúa siendo el tratamiento de primera línea de la hiperbilirrubinemia neonatal. Su fundamento es fotoquímico: la luz transforma la bilirrubina en productos hidrosolubles que el organismo elimina sin necesidad de conjugación hepática^3,4. Su eficacia depende sobre todo de la dosis lumínica que realmente recibe el neonato —longitud de onda, irradiancia, distancia y superficie expuesta— más que del tipo de dispositivo empleado^5,7.

La revisión de la guía de la American Academy of Pediatrics de 2022 ha modificado de forma sustancial el marco de decisión. Al elevar los umbrales de tratamiento e integrar la edad gestacional de manera más precisa, orienta la práctica hacia un enfoque menos intervencionista, dirigido a tratar a quien realmente lo necesita¹⁰. La incorporación del concepto de escalada de cuidados aporta además un criterio claro de actuación ante las situaciones de mayor riesgo¹⁰.

Los cuidados de enfermería constituyen el elemento que determina, en la práctica, que el tratamiento sea eficaz y seguro. De ellos dependen tanto la administración efectiva de la dosis lumínica como la prevención de complicaciones mediante la protección ocular, el control térmico, el mantenimiento de la hidratación y la lactancia, el cuidado de la piel, la monitorización y el registro. A ello se suma un aspecto no menor: preservar el vínculo con los progenitores y reducir la separación innecesaria^15,19.

El perfil de seguridad es favorable. Los efectos adversos a corto plazo son en su mayoría leves y controlables con estos mismos cuidados⁹. La posible relación con el cáncer infantil no está resuelta y procede de estudios observacionales difíciles de interpretar^20,21, lo que refuerza una idea sencilla: no debe privarse de fototerapia a quien la precisa, ni aplicarse a quien no.

Por último, del conjunto de la evidencia se desprende que el margen de mejora ya no está tanto en la indicación del tratamiento, razonablemente establecida, como en el modo de administrarlo y de cuidar al recién nacido que lo recibe. Es precisamente ahí donde la enfermería desempeña un papel determinante y donde resulta necesaria una investigación de mayor calidad.

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