Proceso de atención de enfermería al paciente con ACV

AUTORES

1. Rocío López Montesinos. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Gema Castillo Castillo. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ana Fernández García. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Concepción López Hinojosa. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ana López Hinojosa. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Un accidente cerebrovascular es una enfermedad relacionada tanto con el aparato circulatorio por el factor que la causa, como con el aparato locomotor y sistema nervioso por las secuelas que deja. Consiste en una disminución repentina y brusca del flujo sanguíneo en una zona localizada del cerebro, ya sea por una rotura de un vaso cerebral o por una obstrucción de la luz del mismo. Dentro de este proceso patológico encontramos diferentes tipos: ictus isquémico transitorio, ictus trombótico, ictus hemorrágico e ictus embólico.

Las manifestaciones generales más significativas del ACV son: pérdida de memoria, parestesias, parálisis de alguno de los miembros del lado afectado (inferior, superior o ambos), afasia, visión borrosa, entumecimiento de la comisura de la boca, dificultad para mantener el equilibrio, dolor intenso de cabeza…

Esta patología tiene asociada distintas complicaciones como déficit sensorioperceptivos, cambios cognitivos y conductuales, trastornos de la comunicación y eliminación y déficit motores. Durante el proceso de enfermedad se llevará a cabo un plan de cuidados con el objetivo de conseguir la máxima autonomía y evitar la aparición de complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular, enfermeras y enfermeros y atención de enfermería.

ABSTRACT

A stroke is a disease related both to the circulatory system due to the factor that causes it, and to the locomotor system and nervous system due to the sequelae it leaves. It consists of a sudden and sudden decrease in blood flow in a localized area of the brain, either due to a rupture of a cerebral vessel or an obstruction of the light of the brain. Within this pathological process we find different types: transient ischemic stroke, thrombotic stroke, hemorrhagic stroke and embolic stroke.

The most significant general manifestations of stroke (CVA) are: memory loss, paresthesia, paralysis of one or more limbs on the affected side (lower, upper, or both), aphasia, blurred vision, numbness at the corner of the mouth, difficulty maintaining balance, and severe headache.

This condition is associated with various complications such as sensory-perceptual deficits, cognitive and behavioral changes, communication and elimination disorders, and motor deficits. During the course of the illness, a care plan will be implemented with the aim of achieving maximum independence and preventing the onset of complications.

KEY WORDS

Stroke, nurses and nursing care.

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV), o ictus, constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad adquirida a nivel mundial, con un importante impacto sanitario, social y económico ^1,2 . Se define como una alteración brusca de la circulación cerebral que provoca un déficit neurológico focal o global, secundario a la interrupción del flujo sanguíneo o a la ruptura de un vaso cerebral.

Desde el punto de vista etiopatogénico, el ictus se clasifica en dos grandes grupos: isquémico y hemorrágico ³ . El ictus isquémico es el más frecuente, representando aproximadamente el 80-85% de los casos ³ , y se produce por la obstrucción del flujo sanguíneo cerebral, mientras que el ictus hemorrágico se origina por la rotura de un vaso sanguíneo, provocando extravasación de la sangre hacia el parénquima cerebral o espacios circundantes.

Dentro del ictus isquémico se describen diferentes subtipos según el mecanismo de producción, entre los que destacan el ictus trombótico, embólico y lacunar. El ictus trombótico se caracteriza por la formación de un trombo local sobre una lesión vascular previa, habitualmente asociada a procesos arteriosclerosis, que conduce a la oclusión progresiva o aguda de una arteria cerebral de mediano o gran calibre.

Este subtipo es más frecuente en población de edad avanzada y con factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipemia. Su aparición suele asociarse a períodos de reposo, como el sueño, en los que se producen cambios hemodinámicos que favorecen la hipoperfusión cerebral y facilitar la oclusión vascular en zonas ya comprometidas.

El ictus trombótico reviste especial relevancia clínica debido a su elevada incidencia y a la estrecha relación entre el tiempo de actuación y el pronóstico funcional del paciente. La detección precoz y la intervención enfermera desempeñan un papel fundamental en la limitación del daño neurológico, la prevención de complicaciones y la optimización de la recuperación^3,4.

El presente caso clínico describe el proceso de atención de enfermería aplicado a una mujer de 88 años ingresada en la unidad de medicina interna tras un episodio agudo compatible con ictus trombótico, con el objetivo de estabilizar su situación clínica, valorar el impacto neurológico y establecer un plan de cuidados individualizado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 88 años que es trasladada al Servicio de Urgencias tras ser encontrada en su domicilio con clínica neurológica aguda consistente en hemiparesia izquierda, disartria y desviación de la mirada hacia la derecha.

Ante la sospecha de accidente cerebrovascular agudo se activa el protocolo correspondiente, estableciéndose diagnóstico médico de ictus trombótico, motivo por el cual se decide su ingreso en la planta de Neurología para el control evolutivo, valoración del daño neurológico y cuidados de enfermería.

A su llegada a planta se realiza valoración inicial de enfermería, incluyendo toma de constantes vitales y aplicación del protocolo de acogida. Se aplican escalas de valoración funcional y clínica, incluyendo Índice de Barthel, escala EVA, escala de Braden y cuestionario de Pfeiffer⁴. Se comprueba acceso venoso periférico y se inician cuidados de enfermería según necesidades detectadas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

La paciente presenta antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II e hipercolesterolemia. En el momento del ingreso se encuentra diagnosticada de ictus trombótico agudo, asociado a deterioro neurológico con hemiparesia izquierda y alteración del lenguaje.

La paciente se encuentra en tratamiento con: diltiazem 60 mg VO, dapagliflozina 10 mg VO, rosuvastatina 10 mg VO, omeprazol 20 mg VO, losartán/hidroclorotiazida 100/25 mg VO. No refiere automedicación ni terapias alternativas. Presenta intolerancia a la dexametasona.

Se realiza valoración mediante índice de Barthel con la colaboración familiar. La paciente presenta una puntuación de 0/100, lo que indica dependencia total para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Previo al episodio agudo, la paciente presentaba autonomía parcial para determinadas actividades, según refieren los familiares.

Las constantes vitales al ingreso son presión arterial 134/85mmHg, frecuencia cardiaca 122 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm, saturación de oxígeno 98% basal y temperatura 36,7ºC.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: la necesidad se encuentra preservada. Saturación 98% basal, frecuencia respiratoria normal.
2. Comer y beber adecuadamente: alterada por disfagia neurológica, con tos durante la deglución y alto riesgo de broncoaspiración.
3. Eliminar los desechos corporales: alterada a causa de la pérdida temporal del control de los esfínteres.
4. Moverse y mantener una postura adecuada: alterada por la hemiparesia izquierda y disminución de la conciencia del lado afectado.
5. Dormir y descansar: la necesidad se encuentra preservada.
6. Vestirse y desvestirse: dependencia total secundaria a una limitación motora.
7. Mantener la temperatura corporal: la necesidad no se encuentra alterada. Temperatura axilar: 36.7ºC.
8. Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: la necesidad de encuentra alterada debido a la limitación de la movilidad causada por la enfermedad actual.
9. Evitar los peligros del entorno y no dañar a otros: la necesidad no se encuentra alterada.
10. Comunicarse: alterada por la disartria.
11. Actuar según sus propias creencias y valores: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.
12. Trabajar y realizarse: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.
13. Participar en actividades recreativas: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.

Las escalas realizadas durante el ingreso:

• Escala de Braden: riesgo elevado de desarrollo de úlceras por presión, por lo que se instauran medidas preventivas, incluyendo cambios posturales y superficies especiales de alivio de presión.
• Cuestionario de Pfeiffer: puntuación compatible con el deterioro cognitivo (10 errores).
• Escala EVA: se utiliza para la valoración del dolor durante el ingreso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC⁵

A partir de la valoración realizada se establecen los siguientes diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA, junto con los resultados esperados, NOC, e intervenciones realizadas, NIC.

• [00103] Deterioro de la deglución.
• [00085] Deterioro de la movilidad física.
• [00051] Deterioro de la comunicación verbal.
• [00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto.

PLAN DE CUIDADOS

[00103] Deterioro de la deglución:

Objetivo: facilitar la deglución, así como prevenir y disminuir al mínimo los factores de riesgo asociados a la broncoaspiración, así como las complicaciones derivadas.

NOC: [1013] Estado de la deglución: fase faríngea.

Indicadores: [101314] Tos, [101315] Náuseas y [101316] Aspiración.

NOC: [1010] Estado de la deglución.

Indicadores: [101013] Mayor esfuerzo para tragar y [101001] Mantiene los alimentos en la boca.

NIC y actividades: [3200] Precauciones en la aspiración

Actividades: vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria, colocación erguida a 30 grados o más (alimentación por SNG) hasta 90 grados, o lo más incorporado posible y evitar líquidos o utilizar agentes espesantes.

NIC y actividades: [3200] Precauciones en la aspiración.

Actividades: proporcionar y usar dispositivos de ayuda, si se precisa, ayudar a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución («barbilla metida»), ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer y ayudar a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

[00085] Deterioro de la movilidad física:

Objetivo: conseguir que la paciente proteja y recupere de forma segura la parte corporal afectada y ayudar a adaptarse a capacidades perceptivas perturbadas.

NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física.

Indicadores: [130804] Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad; [130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.

NOC: [0918] Atención al lado afectado.

Indicadores: [091801] Reconoce el lado afectado como parte integrante de sí mismo, [091806] Realiza los cuidados diarios del lado afectado y [091811] Evita la infrautilización de la extremidad afectada.

NIC y actividades: [2760] Manejo de la desatención unilateral.

Actividades: Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada, colocar los alimentos y bebidas dentro del campo visual y girar el plato, si es necesario y colocar los alimentos y bebidas dentro del campo visual y girar el plato, si es necesario.

[00051] Deterioro de la comunicación verbal:

Objetivo: aumentar las capacidades de comunicación del paciente durante el ingreso.

NOC: [0902] Comunicación.

Indicadores: [090208] Intercambia mensajes con los demás de forma precisa; [090202] Utiliza el lenguaje oral.

NIC y actividades: [4976] Mejora de la comunicación: déficit del habla.

Actividades: proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada, colaborar con la familia y el logoterapeuta o logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz, modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y disminuir el estrés emocional.

[00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto:

Objetivo: prevenir la aparición de lesiones relacionadas con la falta de movimiento.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores: [1101040] Hidratación, [110113] Integridad de la piel, [110121] Eritema.

NIC y actividades: [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades: Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas, Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden) e instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

NIC y actividades: [0840] Cambio de posición.

Actividades: Animar a la participación en los cambios de posición, según corresponda, Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento, si resulta apropiado y colocar sobre un colchón o una cama terapéuticos adecuados.

EJECUCIÓN

Tras la valoración inicial se instauraron medidas dirigidas a garantizar la seguridad del paciente y prevenir las complicaciones derivadas del ictus trombótico, así como la recuperación funcional de la paciente.

Debido a la presencia de disfagia y por tanto, un elevado riesgo de broncoaspiración, se instauraron medidas de prevención, incluyendo vigilancia del nivel de conciencia, y de la capacidad deglutoria, adaptando la postura durante las comidas y utilizando espesantes en los líquidos para conseguir a la textura adecuada para la paciente. Asimismo, se mantuvo a la paciente incorporada tras las ingestas y se realizaron las modificaciones necesarias para favorecer una deglución segura.

Con el fin de minimizar las consecuencias derivadas de la hemiparesia izquierda, se llevaron a cabo cambios posturales programados y movilizaciones adaptadas a la situación funcional de la paciente. Se fomentó la estimulación del lado afectado mediante actividades orientadas a aumentar su reconocimiento e integración en las actividades cotidianas, favoreciendo la participación activa dentro de sus posibilidades.

La alteración del lenguaje hizo necesaria la utilización de estrategias alternativas de comunicación adaptadas a las capacidades de la paciente. Se procuró un entorno tranquilo, reduciendo estímulos distractores y favoreciendo el tiempo necesario para la expresión de necesidades. Además, se implicó a la familia en el proceso de comunicación y se coordinó la atención con otros profesionales.

Debido a la situación de dependencia y al elevado riesgo de deterioro cutáneo, se establecieron medidas preventivas basadas en la valoración continua del estado de la piel. Para ello se realizaron cambios posturales periódicos, vigilancia sistemática de las zonas de presión y utilización de colchón antiescaras, prestando especial atención a la aparición de signos precoces de lesión.

Durante todo el proceso asistencial se realizó monitorización continua de la evolución del estado neurológico y del estado general de la paciente, ajustando los cuidados según las necesidades detectadas.

EVALUACIÓN

Tras la aplicación del plan de cuidados se observó una evolución favorable en varios de los problemas identificados al ingreso.

En relación con la deglución, la paciente mostró una disminución de los episodios de tos durante las ingestas y una mejor tolerancia a la alimentación adaptada, reduciéndose el riesgo de broncoaspiración. Los indicadores relacionados con el estado de la deglución presentaron una evolución positiva, aunque continuaron requiriendo seguimiento.

Respecto a la movilidad, se observó una mejor adaptación a las limitaciones funcionales derivadas del proceso neurológico, manteniéndose las medidas de apoyo para favorecer la recuperación y prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad. La paciente comenzó a mostrar una mayor atención hacia el lado afectado durante algunas actividades básicas.

En cuanto a la comunicación verbal, persistió la disartria, si bien la paciente consiguió expresar necesidades básicas mediante estrategias alternativas de comunicación y apoyo familiar, favoreciendo la interacción con el equipo asistencial.

Por último, no se evidenciaron lesiones por presión durante el periodo de hospitalización, manteniéndose la integridad cutánea gracias a las medidas preventivas instauradas desde el ingreso.

De forma global, la aplicación del plan de cuidados permitió una evolución favorable de la paciente durante el ingreso hospitalario. Las intervenciones realizadas contribuyeron a disminuir el riesgo de complicaciones asociadas al ictus, favorecieron la adaptación a las limitaciones funcionales derivadas del proceso neurológico y permitieron mantener unas condiciones adecuadas de seguridad y bienestar. Los resultados obtenidos evidencian la eficacia del plan de cuidados establecido, observándose una mejoría significativa del estado general de la paciente respecto a la situación inicial, lo que pone de manifiesto la importancia de una valoración integral y de una atención enfermera individualizada en este tipo de pacientes.

CONCLUSIONES

El ictus trombótico constituye una de las principales causas de discapacidad en la población anciana, generando importantes limitaciones funcionales que requieren de un abordaje integral e individualizado por parte del equipo multidisciplinar.

La aplicación del proceso de atención de enfermería permitió identificar las necesidades alteradas de la paciente y planificar intervenciones dirigidas a prevenir complicaciones, promover la recuperación funcional y mejorar su calidad de vida. La utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC facilitó la sistematización de los cuidados y la evaluación objetiva de los resultados obtenidos.

La actuación enfermera desempeña un papel fundamental en la detección precoz de complicaciones asociadas al ictus, especialmente aquellas relacionadas con la deglución, la movilidad, la comunicación y la integridad cutánea. Un plan de cuidados individualizado y basado en la evidencia contribuye a mejorar la evolución clínica y funcional de estos pacientes, favoreciendo una atención segura y de calidad.

BIBLIOGRAFÍA

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3. ESO guideline directory [Internet]. European Stroke Organisation. 2020 [citado el 14 de junio de 2026]. Disponible en: https://eso-stroke.org/guidelines/eso-guideline-directory/
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. Guidelines for the early management of patients with Acute Ischemic Stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of Acute Ischemic Stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American stroke association. Stroke [Internet]. 2019;50(12):e344–418. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/STR.0000000000000211
5. NNNConsult [Internet]. www.nnnconsult.com. Available from: https://www.nnnconsult.com