Proceso de atención de enfermería de una CPRE

AUTORES

1. Rocío López Montesinos. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Gema Castillo Castillo. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Ana Fernández García. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Concepción López Hinojosa. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Ana López Hinojosa. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La CPRE es una cirugía cuyo procedimiento es importante para tratar las enfermedades de las vías biliares y del páncreas. Para ello se utiliza un tubo flexible con un endoscopio que se introduce por la boca y al llegar al duodeno se inyecta el líquido de contraste con el objetivo de realizar radiografía y conocer la presencia de lesiones.

Es una técnica que puede causar dolor abdominal y distensión abdominal en la mayoría de los casos, pero hay ocasiones en las que puede desencadenar en una pancreatitis o colangitis, además de las diversas complicaciones que puede suponer los problemas de salud que tenga la persona.

Además para la realización de esta técnica hay que tener en cuenta diversas situaciones especiales como pueden ser alergias a medicamentos, pacientes con un tratamiento de anticoagulantes o antiagregantes, embarazo, pacientes con marcapasos y algunas enfermedades crónicas.

PALABRAS CLAVE

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, enfermeras y enfermeros y atención de enfermería.

ABSTRACT

ERCP is a surgery that is important for treating diseases of the bile ducts and pancreas. To do this, a flexible tube is used with an endoscope that is inserted through the mouth and when it reaches the duodenum, the contrast liquid is injected in order to perform an X-ray and know the presence of lesions.

It is a technique that can cause abdominal pain and abdominal distension in most cases, but there are times when it can trigger pancreatitis or cholangitis, in addition to the various complications that health problems can entail.

In addition, for the performance of this technique, various special situations must be taken into account, such as allergies to medications, patients with anticoagulant or antiplatelet treatment, pregnancy, patients with pacemakers, and some chronic diseases.

KEY WORDS

Cholangiopancreatography endoscopic retrograde, nurses and nursing care.

INTRODUCCIÓN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica endoscópica utilizada para el tratamiento de determinadas enfermedades de la vía biliar y pancreática. La CPRE puede utilizarse en diversas situaciones:

• Coledocolitiasis: presencia de cálculos en la vía biliar principal¹. La más frecuente.
• Colangitis aguda: especialmente cuando existe obstrucción biliar que requiere drenaje urgente².
• Estenosis benignas o malignas de las vías biliares.
• Fugas biliares tras cirugía hepatobiliar¹.
• Complicaciones relacionadas con enfermedades pancreáticas².

La coledocolitiasis es la causa más frecuente para la realización de la CPRE, y consiste en la presencia de uno o varios cálculos en el colédoco (conducto encargado de transportar la bilis desde el hígado y la vesícula biliar hasta el duodeno). Generalmente, estos cálculos se originan en la vesícula biliar y migran hacia la vía biliar principal³.

Los pacientes pueden presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, ictericia, náuseas o alteraciones en la función hepática. En ocasiones, la obstrucción mantenida puede causar complicaciones graves como colangitis aguda o pancreatitis biliar².

En estos pacientes el procedimiento a realizar consiste en la introducción de un endoscopio con el objetivo de evacuar de los conductos biliares aquello que impide el buen funcionamiento de los mismos. Una vez en quirófano se deberá administrar medicación que insensibilice los órganos del tracto digestivo para así introducir el endoscopio por la boca y a través de este, una sonda delgada hasta acceder al páncreas y a la vesícula biliar. Finalmente, a través de la sonda se administrará un tinte especial que permitirá, gracias a varias radiografías, ver cualquier estrechamiento en los conductos.

El caso a presentar es muy relevante para la práctica clínica porque es una intervención que se lleva a cabo con mucha frecuencia en la planta de digestivo que contribuye en la mejora de la calidad de vida de los pacientes que presentan esta patología.

Este caso es sobre una mujer de 86 años que ingresa en digestivo a causa de una coledocolitiasis para realizarse una CPRE programada. La paciente presenta algunos antecedentes que podrían dificultar la intervención por lo que se le ingresará para seguir el protocolo y controlar la evolución.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente a tratar en este caso es una mujer de 86 años que ingresa en la planta de digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet el día anterior a la realización de la CPRE. Se realiza protocolo de acogida y se toman las constantes vitales; TA: 125/68 mmHg, FC: 88 lpm, Tª: 36,5ºC, SatO2:97%.

Una vez realizado esto, la enfermera deberá de explicar, que, para la realización de dicho procedimiento deberá permanecer en ayunas desde la noche anterior a la prueba hasta la realización de la misma. Además, se informará a la paciente y la familia tanto los riesgos que supone esta operación como los beneficios y entregaremos el consentimiento informado para que lo firme. Llevaremos a cabo una escucha activa para dar lugar a la expresión de sus sentimientos y miedos sobre la operación a la que se va a someter y trataremos de tranquilizarla. Por último, obtendremos unas muestras sanguíneas.

Al día siguiente, la enfermera del turno de la mañana prepara a la paciente para la intervención quirúrgica, comprobando que ha permanecido en ayunas, que no porta consigo objetos metálicos y/o de valor. Se comprobarán nuevamente las alergias y el tratamiento habitual según pauta médica y se administrará Indometacina 100 mg vía rectal antes de bajar a quirófano. Finalmente, se tomarán nuevas constantes vitales.

A su llegada a la planta, procedente de la URPA, se leerán las observaciones que ha hecho tanto el enfermero de la URPA como el anestesista y comprobamos el protocolo a seguir. La paciente deberá permanecer 24 horas en ayunas después de la realización de la prueba y en completo reposo. Además, tomaremos TA y FC cada 4 horas hasta la noche (salvo complicaciones), la temperatura cada 8 horas y control de diuresis. Mientras tomamos las constantes le preguntaremos acerca de la intervención y nos aseguramos del grado de dolor que tiene.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:

La paciente presenta antecedentes de obesidad, hipotiroidismo, colelitiasis (diagnosticada hace años, presentando cólicos biliares en varias ocasiones, pero no se ha propuesto cirugía).

La paciente se encuentra en tratamiento hospitalario con: ciprofloxacino 2 mg/ml IV, levotiroxina 200 mcg VO, Lorazepam 5 mg VO, metamizol 0,4 g/ml IV y omeprazol 40 mg IV. Presenta reacción alérgica medicamentosa al paracetamol.

Se realiza valoración inicial de las ABVD a su llegada de URPA mediante el índice de Barthel ⁴ que nos permitirá medir el nivel de independencia o dependencia de una persona tras la intervención. Consta de 10 parámetros y se puede obtener un máximo de 100 puntos y un mínimo de 0. Con la colaboración de la paciente hemos obtenido una puntuación de 0 puntos teniendo un grado de dependencia total puesto que necesita ayuda para deambular, comer, vestirse, ir al baño, asearse y subir y bajar escaleras.

Las constantes vitales a su llegada a planta son TA 133/87 mmHg, FC: 112 lpm, FR 14 rpm, SatO2 99% con gafas nasales (se retiran y se comprueba que la saturación basal se mantiene en el rango) y Tª 36,3ºC.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson valorando todas las necesidades básicas y se encontraron alteración en las siguientes:

• Respirar normalmente: la necesidad se encuentra preservada. Saturación 99% basal, frecuencia respiratoria normal.
• Comer y beber adecuadamente: esta necesidad se encuentra alterada, ya que la paciente no es capaz de comer por sí sola, necesitando ayuda de otra persona.
• Eliminar los desechos corporales: alterada puesto que no es capaz de ir al baño de forma independiente.
• Moverse y mantener una postura adecuada: está alterada porque no tiene la capacidad de moverse del sillón a la cama ni es capaz de deambular sola.
• Dormir y descansar: la necesidad se encuentra preservada.
• Vestirse y desvestirse: alterada porque necesita ayuda de otra persona para ello
• Mantener la temperatura corporal: la necesidad no se encuentra alterada. Temperatura axilar: 36.3ºC.
• Mantener la higiene corporal e integridad de la piel: necesidad preservada.
• Evitar los peligros del entorno y no dañar a otros: la necesidad no se encuentra alterada.
• Comunicarse: necesidad preservada.
• Actuar según sus propias creencias y valores: necesidad preservada.
• Trabajar y realizarse: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.
• Participar en actividades recreativas: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.
• Aprender y satisfacer la curiosidad: paralizada de forma temporal a causa de la enfermedad actual.

Puesto que tiene un riesgo alto de dependencia le haremos la escala del EMINA para conocer la probabilidad de desarrollar UPP en su situación y tras esta encontramos que tiene un riesgo alto de desarrollar UPP. Se usará la escala EVA para la evaluación del dolor.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC⁵

Seguidamente se van a enumerar los diagnósticos de enfermería (NANDA) reales, de riesgo y de salud consecuentes a las necesidades alteradas observadas junto con los NOC y sus respectivos indicadores y los NIC con sus correspondientes actividades.

• [00435] Conocimientos de salud inadecuados.
• [00132] Dolor agudo.
• [00492] Riesgo de deterioro del equilibrio del volumen de líquidos.
• [00085] Deterioro de la movilidad física.
• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
• [00004] Riesgo de infección.

PLAN DE CUIDADOS

[00435] Conocimientos de salud inadecuados:

Objetivo: enseñar al paciente a reconocer los síntomas del dolor, localización e intensidad y actuar en base a lo identificado mediante el correcto uso y administración de la medicación prescrita.

NOC: [1843] Conocimiento: manejo del dolor

Indicadores: [184302] Signos y síntomas de dolor y [184306] Uso correcto de la medicación prescrita

NIC y actividades: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos

Actividades: revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación, instruir acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento, ayudar a desarrollar un horario de medicación escrito e informar acerca del propósito y acción de cada medicamento.

NIC y actividades: [2210] Administración de analgésicos.

Actividades: registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos, administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia y comprobar el historial de alergias a medicamentos.

[00132] Dolor agudo:

Objetivo: enseñar a identificar el dolor y ofrecer diferentes alternativas para aliviarlo.

NOC: [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato

Indicadores: [230502] Presión arterial sistólica, [230503] Presión arterial diastólica y [230515] Diuresis.

NIC y actividades: [1410] Manejo del dolor: agudo

Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan, observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente, Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior y usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.

[00492] Riesgo de deterioro del equilibrio del volumen de líquidos:

Objetivo: mantener un esquema de eliminación urinaria óptimo.

NOC: [0601] Equilibrio hídrico.

Indicadores: [060101] Presión arterial y [060127] Diuresis.

NIC y actividades: [0590] Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades: monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, la consistencia, el olor, el volumen y el color, según corresponda, enseñar a registrar la diuresis, según corresponda y dar instrucciones para responder inmediatamente a las ganas de orinar, según proceda.

NIC y actividades: [4140] Reposición de líquidos.

Actividades: administrar líquidos i.v., según la prescripción y monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).

[00085] Deterioro de la movilidad física:

Objetivo: registrar las constantes vitales para conocer la adaptación de la paciente durante la realización de la actividad propuesta.

NOC: [0005] Tolerancia a la actividad.

Indicadores: [000519] Tolerancia a la caminata y [000517] Fuerza en la parte inferior del cuerpo.

NIC y actividades: [6680] monitorización de los signos vitales

Actividades: monitorizar la presión arterial, el pulso, la temperatura, el dolor y el estado respiratorio, según corresponda, monitorizar la presión arterial mientras la persona está acostada, sentada y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda, monitorizar la concentración de oxígeno mediante pulsioximetría y monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea:

Objetivo: prevenir la aparición de lesiones en la piel.

NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores: [020401] Úlceras por presión.

NIC y actividades: [0840] Cambios de posición.

Actividades: colocar sobre un colchón o una cama terapéuticos adecuados, animar a la participación en los cambios de posición, según corresponda, poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda y girar al paciente en bloque.

[00004] Riesgo de infección:

Objetivo: minimizar el riesgo de contagio y transmisión de agentes infecciosos a causa de la intervención.

NOC: [2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia.

Indicadores: [230401] Presión arterial sistólica y [230409] Diuresis.

NIC y actividades: [6540] Control de infecciones.

Actividades: seguir las precauciones universales en todas las actividades asistenciales, lavarse las manos o utilizar desinfectante de manos antimicrobiano antes y después de cada actividad asistencial e instruir a la persona y a sus familiares sobre cómo evitar las infecciones.

EJECUCIÓN

Tras la valoración inicial se instauraron medidas para garantizar una adecuada recuperación postoperatoria, prevenir posibles complicaciones derivadas del procedimiento y favorecer el bienestar general de la paciente.

Debido a los conocimientos insuficientes identificados sobre el manejo del dolor y la medicación prescrita, se llevaron a cabo intervenciones educativas individualizadas. Se proporcionó información clara y adaptada a la capacidad de comprensión de la paciente acerca de la finalidad de los tratamientos administrados, sus posibles efectos y la importancia de seguir las recomendaciones terapéuticas. Asimismo, se reforzó la educación sanitaria mediante la participación de los familiares en el proceso informativo.

Con el fin de controlar el dolor agudo derivado del procedimiento, se realizó una valoración continua de la intensidad, localización y características del dolor mediante escalas adecuadas. Se administró el tratamiento analgésico prescrito según pauta médica y se monitorizó la respuesta obtenida, observando posibles signos de incomodidad o malestar que pudieran indicar un control insuficiente del dolor.

Debido al riesgo de deterioro del equilibrio hídrico asociado al ayuno prolongado y al periodo postoperatorio, se efectuó una vigilancia estrecha de la diuresis y de los signos clínicos relacionados con el estado de hidratación. Se administró fluidoterapia intravenosa según prescripción médica y se registraron de forma sistemática los balances hídricos para detectar precozmente cualquier alteración.

Para minimizar las limitaciones derivadas del deterioro de la movilidad física, se mantuvo a la paciente en reposo durante el tiempo indicado tras la intervención, realizando movilizaciones y cambios posturales de forma progresiva y segura. Además, se monitorizaron periódicamente las constantes vitales para valorar la tolerancia a la actividad y detectar posibles complicaciones.

Ante el elevado riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad y la dependencia funcional, se instauraron medidas preventivas basadas en cambios posturales programados, utilización de superficies especiales para el alivio de la presión y vigilancia continua del estado de la piel, prestando especial atención a las prominencias óseas y zonas de mayor riesgo.

Por último, debido al riesgo de infección asociado al procedimiento invasivo, se aplicaron rigurosamente las medidas de control de infecciones, incluyendo higiene de manos, cumplimiento de las precauciones estándar y vigilancia de posibles signos de infección. Asimismo, se proporcionó educación sanitaria tanto a la paciente como a la familia sobre las medidas preventivas necesarias durante el periodo de recuperación.

EVALUACIÓN

Tras la aplicación del plan de cuidados se observó una evolución favorable en la mayoría de los problemas identificados durante la valoración inicial.

En relación con los conocimientos sobre el manejo del dolor y la medicación, la paciente mostró una mejor comprensión de las recomendaciones proporcionadas y fue capaz de identificar la finalidad de los tratamientos administrados, favoreciendo una mayor adherencia terapéutica.

Respecto al dolor agudo postoperatorio, se observó una disminución progresiva de la intensidad referida por la paciente tras la administración de los analgésicos prescritos, manteniéndose unos niveles de confort adecuados durante el periodo de hospitalización.

En cuanto al equilibrio hídrico, la paciente mantuvo una presión arterial estable y una diuresis adecuada durante todo el proceso asistencial, sin evidenciar signos clínicos de deshidratación ni alteraciones significativas del balance hídrico.

Respecto a la movilidad física, aunque continuó precisando ayuda para la realización de las actividades básicas de la vida diaria, toleró adecuadamente las movilizaciones realizadas y no presentó complicaciones derivadas de la inmovilidad durante su estancia hospitalaria.

En relación con la integridad cutánea, no se observaron lesiones por presión ni alteraciones relevantes de la piel, manteniéndose ésta íntegra gracias a las medidas preventivas instauradas desde el ingreso.

Por último, no se evidenciaron signos ni síntomas compatibles con infección durante el periodo postoperatorio. La paciente permaneció afebril y presentó una evolución clínica favorable, sin complicaciones infecciosas asociadas al procedimiento.

De forma global, la aplicación del plan de cuidados permitió una recuperación postoperatoria satisfactoria y segura. Las intervenciones realizadas contribuyeron a prevenir complicaciones asociadas a la CPRE, favorecer el control del dolor, mantener la estabilidad hemodinámica y preservar la integridad cutánea de la paciente. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la importancia de una atención enfermera integral e individualizada en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos terapéuticos.

CONCLUSIONES

La coledocolitiasis constituye una de las principales indicaciones para la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, procedimiento que permite resolver eficazmente la obstrucción biliar y prevenir complicaciones potencialmente graves como la colangitis o la pancreatitis.

La aplicación del proceso de atención de enfermería permitió identificar de forma precoz las necesidades alteradas de la paciente y establecer un plan de cuidados individualizado orientado a garantizar una recuperación segura tras la intervención. La utilización de las taxonomías NANDA, NOC y NIC facilitó la planificación sistemática de los cuidados, así como la evaluación objetiva de los resultados obtenidos.

La actuación enfermera desempeña un papel fundamental tanto en la preparación previa al procedimiento como en el seguimiento posterior, especialmente en aspectos relacionados con la educación sanitaria, el control del dolor, la vigilancia del equilibrio hídrico, la prevención de infecciones y el mantenimiento de la integridad cutánea.

La implantación de cuidados basados en la evidencia contribuye a disminuir el riesgo de complicaciones, mejorar la seguridad del paciente y favorecer una recuperación óptima. Por ello, resulta imprescindible una valoración integral y una atención individualizada que permitan responder de forma eficaz a las necesidades específicas de cada paciente sometido a una CPRE.

BIBLIOGRAFÍA

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